第三章　病例分析——心律失常

一、心臟衝動形成異常1.竇性心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏；⑤病態竇房結綜合征2.房性心律失常：①房性期前收縮；②房性心動過速；③心房撲動；④心房顫動等3.房室交界區性心律失常：①房室交界性期前收縮；②房室交界性心動過速（陣發性、非陣發性）；③預激綜合征等4.室性心律失常：①室性期前收縮；②室性心動過速；③心室撲動；④心室顫動等二、心臟衝動傳導異常1.竇房傳導阻滯2.房內傳導阻滯（不完全性、完全性）3.房室傳導阻滯（一度、二度、三度）4.室內傳導阻滯：①束支傳導阻滯（右束支、左束支）；②分支傳導阻滯（左前分支、左後分支、左間隔分支）；③束支傳導阻滯伴分支傳導阻滯等三、心臟衝動形成異常伴傳導異常1.並行心律：①房性並行心律；②房室交界性並行心律；③室性並行心律；④並行心律性心動過速等2.異位心律伴外出阻滯

竇性心律失常（一）竇性心動過速1．概念：成人竇性心律的頻率＞100次/分，稱為竇性心動過速，竇性心動過速開始和終止時，其心率常逐漸增快和逐漸減慢。2．病因：健康人運動和情緒緊張可引起心動過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速。在疾病狀態中常見的病因為發熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進症和心肌炎。3.診斷心電圖顯示竇性P波，P波速率＞100次/分。

4.治療無癥狀竇性心動過速無須治療，有癥狀者應進行病因治療和驅除誘因，必要時可應用β受體阻滯劑或鎮靜劑等。（二）竇性心動過緩1.概念：竇性心動過緩系指起源於竇房結的心動過緩，簡稱竇緩。2.病因：竇性心動過緩可見於健康的成人，尤其是運動員、老年人和睡眠時。其他原因如顱內壓增高、甲狀腺功能減退、低溫、黃疸、冠心病、病態竇房結綜合征以及應用β受體阻滯劑、利血平、洋地黃等藥物。3.診斷心率減慢（＜60次/分），但一般＞40次/分，常同時伴隨發生竇性心律不齊。

4.治療無癥狀竇性心動過緩一般無需治療，有癥狀者應進行病因治療和驅除誘因，並酌情選用M受體阻滯劑，β受體興奮劑或非特異性興奮，傳導促進劑，嚴重者（反覆暈厥等）必要時需行心臟起搏治療。（三）竇性心律不齊竇性心律起源未變，但節律不整，在同一導聯上PP間期差異＞0.12s。

（四）竇性停搏在規律的竇性心律中，在一段時間內竇房結停止發放激動，心電圖上見規則的PP間距中突然出現P波脫落，形成長PP間距，且長PP間距與正常PP間距不成倍數關係。主要原因：迷走神經張力增大或竇房結功能障礙。

（五）病態竇房結綜合征心電圖表現為：①持續竇性心動過緩，心率＜50次/分；②竇性停搏或竇房阻滯；③在顯著竇性心動過緩的基礎上，常出現室上性快速心律失常，又稱慢-快綜合征。

期前收縮期前收縮指起源於竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動，又稱過早搏動。可分為房性、交界性和室性期前收縮。聯律間期：指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。代償間歇：期前出現的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其後出現一個較正常心動周期為長的間歇。（一）房性期前收縮1.概念：起源於心房的期前收縮稱為房性期前收縮。2.病因：可見於健康人，也可由心內外疾患引起，如風濕性心臟病二尖瓣病變，冠心病，高血壓病，甲狀腺功能亢進症和低鉀血症等。3.診斷心電圖表現：①期前出現異位Pˊ波，其形態與竇性P波不同；②Pˊ-R間期＞0.12s；③大多為不完全代償間歇，即期前收縮前後兩個竇性P波的間距短於正常P-P間距的2倍。

4.治療無器質性心臟病者一般無需治療。伴有器質性心臟病者，主要行病因治療。癥狀顯著者，必要時可應用β受體阻滯劑等。（二）交界性期前收縮心電圖表現：①期前出現的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態與竇性下傳者基本相同；②出現逆行Pˊ波；③大多為完全性代償間歇。

（三）室性期前收縮心電圖表現：①期前出現的QRS-T波前無P波或無相關的P波；②期前出現的QRS寬大畸形，時限通常＞0.12s，T波方向多與QRS主波方向相反；③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前後的兩個竇性P波間距等於正常PP間距的兩倍。

異位性心動過速（一）陣發性室上性心動過速本類心動過速發作時有突發、突止的特點，頻率一般在160～250次／分，節律快而規則，QRS形態一般正常。

多見於無器質性心臟病者。心動過速特點為，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現頭昏，甚至意識喪失。可分為房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）。

治療1.刺激迷走神經。2.可選用維拉帕米、地爾硫

、普羅帕酮、洋地黃等靜脈注射（注意：房室正路逆傳型AVRT禁用迷走神經刺激，洋地黃，維拉帕米）。3.經食道快速心房調搏。4.癥狀嚴重者立即電復律治療。5.經導管射頻消融術。（二）陣發性室性心動過速絕大多數見於器質性心臟病患者，特別是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少數見於無明顯器質性心臟病和藥物中毒、低血鉀者，由於室性心動過速（簡稱室速）可導致嚴重的臨床後果，應快速謹慎處理。心電圖表現：①頻率多在140-200次/分，節律可稍不齊；②QRS波群寬大畸形，時限通常＞0.12s；③如能發現P波，並且P波頻率慢於QRS頻率，PR無固定關係（房室分離），則可明確診斷。

治療1.去除病因和誘因。2.心臟電復律。3.藥物治療（三）扭轉型室性心動過速發作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每次發作持續數秒到數十秒而自行終止，但極易複發或轉為心室顫動。臨床上表現為反覆發作心源性暈厥或稱阿-斯綜合征。

撲動與顫動(一)心房撲動

心電圖特點：正常P波消失，代之連續的大鋸齒狀撲動波（F波）；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規則，頻率多為250～350次/分，大多數不能全部下傳，而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室率規則。

陣發性房撲可發生於無器質性疾患者，持續性房撲常見於風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病和甲亢性心臟病等。治療1.病因治療2.轉復心律：同步心臟電復律、經食管心房調搏術、經導管射頻消融術和藥物復律等。3.控制心室率4.抗凝治療：是否應用需根據患者血栓栓塞的危險性個體化決定。（二）心房顫動

心電圖特點：正常P波消失，代以大小不等，形狀各異的顫動波（f波）；房顫波的頻率為350-600次/分；心室率絕對不規則，QRS波一般不增寬。

臨床表現1.癥狀：可無明顯臨床表現，亦可有病因相關表現、心悸、氣促、乏力和心前區不適，嚴重者可出現暈厥、心絞痛或心源性休克等。血栓脫落易發生動脈栓塞事件，尤以腦栓塞的發生率、致死率和致殘率最高。2.體征：心率絕對不齊，第一心音強弱不等，脈短絀。分類1.急性房顫：初次發作且在24-48小時以內的房顫。2.慢性房顫1）陣發性房顫：可自行終止。2）持續性房顫：需藥物或電復律方可復律。3）永久性房顫：經藥物或電復律仍不能復律。治療原則1.病因治療2.轉復心律，適用於年齡較輕，房顫病史短於1年，發作時癥狀較重，左房內徑＜45mm和無器質性心臟病患者。①藥物復律：伴器質性心臟病的患者宜選用胺碘酮。②同步電復律。③RFCA術。④外科迷宮手術。3.控制心室率：適用於年齡較大、房顫病史長於1年、房顫復律療效不滿意和持續性房顫或永久性房顫伴器質性心臟病等患者。4.防治血栓栓塞。（三）心室撲動與心室顫動心室撲動心電圖特點：無正常QRS-T波，代之以連續快速而相對規則的大振幅波動，頻率達200～250次/分。

心室顫動心電圖特點：QRS-T波完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200～500次/分。

治療

爭分奪秒進行心肺腦復甦搶救，儘可能早的進行非同步電除顫。傳導異常心臟傳導阻滯按照部位可分為竇房阻滯、房內阻滯、房室阻滯和室內阻滯。按阻滯程度可分為一度（傳導延緩）、二度（部分激動傳導發生中斷）和三度（傳導完全中斷）。（一）竇房阻滯二度Ⅰ型竇房阻滯：在一系列連續出現的P波中，P-P間距依次逐漸縮短，直至發生一次P波脫漏，而出現長的P-P間期，如此周而復始，其長P-P間期短於短P-P間期的2倍，稱文氏現象。

二度Ⅱ型竇房阻滯：在規律的竇性PP間距中突然出現一個長間歇，這一長間歇恰等於正常竇性P-P間距的倍數。

（二）房內阻滯房內阻滯一般不產生心律不整，以不完全性房內阻滯多見，表現為P波增寬≥0.12s，出現雙峰，切跡間距≥0.04s。需結合臨床與左房肥大鑒別。（三）房室傳導阻滯1.一度房室傳導阻滯：心電圖主要表現為PR間期延長，成人PR間期＞0.20s。

2.二度房室傳導阻滯①二度Ⅰ型房室傳導阻滯：P波規律出現，PR間期逐漸延長，直到1個P波後脫漏1個QRS波群，漏搏後房室傳導阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短，之後又復延長，如此周而復始地出現，稱文氏現象。

②二度Ⅱ型房室傳導阻滯：表現為PR間期恆定，部分P波後無QRS波群。

3.三度房室傳導阻滯心電圖表現為：P波與QRS波毫無關係，心房率快於心室率。如為交界性逸搏心律，QRS形態正常，頻率一般為40-60次/分；如為室性逸搏心律，QRS寬大畸形，頻率一般為20-40次/分。交界性逸搏心律多見。

（四）束支與分支阻滯

1.右束支阻滯：較為多見。完全性右束支傳導阻滯心電圖表現：①QRS波群時間≥0.12s；②V1或V2導聯QRS呈rsR"型或M型，此為最具特徵性的改變；Ⅰ、V5、V6導聯S波增寬有切跡，其時限≥0.04s；aVR導聯呈QR型，其R波寬而有切跡；③QRS電軸一般仍在正常範圍。不完全性右束支阻滯時QRS波群時間＜0.12s。

2.左束支阻滯：較為粗短，不易發生傳導阻滯。完全性左束支阻滯心電圖表現：①QRS波群時間≥0.12s；②V1.V2導聯呈rS波，或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導聯R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡；③Ⅰ、V5、V6導聯q波一般消失；④QRS心電軸可有不同程度的左偏。不完全性左束支阻滯時QRS波群時間＜0.12s。

3.左前分支阻滯：易發生傳導障礙。心電圖表現為：①電軸左偏；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波呈rS型；Ⅰ、aVL導聯呈qR型；③QRS時間輕度延長，但＜0.12s。

4.左後分支阻滯：較少見。心電圖表現為：①心電軸右偏；②Ⅰ、aVL導聯QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF導聯呈qR型；③QRS時限＜0.12s。

治療1.病因治療2.抗緩慢型心律失常藥物治療3.人工起搏治療題例病例摘要：患者，男性，28歲，因自數脈率發現早搏1天來診。患者於1天前無意中自數脈搏發現頻發早搏，頻率數分鐘1次至5-8次/分不等，與活動，飲食無明顯關係。無心悸、胸悶、胸痛，日常活動不受限。近來進食和睡眠正常，體重無下降。二便正常。既往體健。查體：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無明顯異常，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心律不齊，可聞及早搏，心音有力，各瓣膜區未聞及雜音。肺部腹部檢查未見異常。實驗室檢查：ECG如下圖所示。

分析步驟：1．診斷及診斷依據：初步診斷：心律失常——室性早搏。診斷依據：（1）青年男性。（2）偶自數脈率發現頻發早搏，無明顯不適。（3）既往無殊。（4）查體可聞及早搏。（5）輔助檢查：心電圖示室性早搏。2．鑒別診斷：房性早搏伴室內差異性傳導：也可以出現寬大畸形QRS波群，但QRS波群前可見提早畸形的P′波。3．進一步檢查（1）24小時動態心電圖可詳細記錄早搏發生的多少，發生的規律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學檢查。（2）心臟超聲檢查可發現瓣膜病、心肌病和冠心病等器質性心臟病患者。4．治療原則無器質性心臟病基礎的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度情緒激動或運動誘發的過早搏動可試用鎮靜劑和β受體阻滯劑。頻繁發作，癥狀明顯或伴有器質性心臟病者，宜儘快找出早搏發作的病因和誘因，給予相應的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對症治療。題例病例摘要：患者，女性，30歲，因陣發心慌3年，複發1小時來診。患者於3年前無誘因間斷出現心慌，與活動無關，突然發作，伴輕度胸悶，無胸痛，持續20～30min可以自行突然好轉，無癥狀時查心電圖正常，每年發作2～3次，未進一步檢查。1小時前患者再次突然發作心慌，性質程度同前，急來就診。病來進食和睡眠正常，體重無下降，二便正常。既往體健。查體：T36.8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無明顯異常，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及雜音。肺部腹部檢查未見異常。實驗室檢查：ECG如下圖所示。

分析步驟：1．診斷及診斷依據：初步診斷：陣發性室上性心動過速。診斷依據：（1）青年女性，慢性病程，反覆發作。（2）患者間斷出現心悸，呈突發突止，每次約持續數十分鐘可自行好轉。（3）既往體健。（4）查體P160次／分，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及雜音。（5）輔助檢查心電圖示室上性心動過速。2．鑒別診斷（1）竇性心動過速：心律規則，心率多在100～150次／分之間，QRS前可見規律P波。（2）房性心動過速：P波多低小而不清晰，P-P規則，心房率在160～280次／分之間。（3）陣發性室性心動過速：ECG示連續3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關。3．進一步檢查ECG基本可以確診，必要時可行心臟電生理檢查以明確分型並治療。4．治療原則1）刺激迷走神經2）可選用維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮、洋地黃等靜脈注射（注意：房室正路逆傳型AVRT禁用迷走神經刺激，洋地黃，維拉帕米）。3）經食道快速心房調搏。4）癥狀嚴重者立即電復律治療。5）經導管射頻消融術。
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