劉蔚：老年難治性高血壓的治療策略

9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在北京國際會議中心成功舉辦。來自北京醫院的劉蔚教授在會上做了題為「老年難治性高血壓的治療策略」的精彩報告。難治性高血壓的定義及特點在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達標，或服用≥4中降壓藥後血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（RH），歐美國家指南對RH的定義與我國相似。老年難治性高血壓多表現為單純收縮壓明顯升高，血壓在較高水平波動，晝夜節律消失（夜間非杓型），易發體位性低血壓和清晨高血壓；合併有嚴重的動脈粥樣硬化及相關疾病；多病共存，如心衰（CCB應用受限）、緩慢性心律失常（β受體阻滯劑使用受限）、CKD（利尿劑受限）及糖尿病，且多伴有嚴重靶器官損傷；假性高血壓和白大衣高血壓發生率高，原發性和繼發性高血壓可同時存在。導致老年頑固性高血壓的常見原因包括假性頑固性高血壓、白大衣高血壓、精神過度緊張、疼痛刺激、患者依從性差、改變生活方式失敗、容量負荷過重（鈉鹽過多、利尿劑不足）、不可逆的靶器官損傷（血管）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及繼發性高血壓（CKD、腎動脈狹窄）。導致假性難治性高血壓的常見原因包括血壓測量方法、降壓藥選擇不當或劑量不足、白大衣高血壓、患者服用升壓藥物、患者藥物治療依從性差及難以改變不良生活方式等。難治性高血壓評估臨床評估RH的病因和病理生理機制複雜，影響血壓的因素眾多，例如血壓測量是否準確、生活方式是否改變、藥物治療是否合理、劑量是否合適、是否有伴隨疾病的影響、是否存在繼發性高血壓的病因等。因此醫生在診療過程中首先應明確患者血壓水平符合診斷標準，其次明確導致RH的病因。血壓測量評估對於老年難治性高血壓患者，可以採用多種血壓測量方法，如診室血壓測量（OBPM）、家庭血壓測量（HBPM）及24小時動態血壓監測（ABPM），這些方法各有優劣，因此可以相互補足。實驗室評估血壓控制不佳的高血壓患者應進行下列檢查，其中常規檢查包括血尿常規、血肌酐、血糖、血脂、血電解質、24小時尿鈉鉀、尿蛋白檢測、PWV、頸動脈超聲、超聲心動圖、腎臟超聲及眼底檢查，並計算腎小球濾過率eGFR等；特殊檢查包括腎動脈超聲和CT、腎上腺CT、血漿醛固酮、腎素及其比值的測定、醛固酮抑制或激發試驗、血尿兒茶酚胺測定、碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤、皮質醇節律、地塞米松抑製劑試驗和睡眠呼吸監測，必要時需行精神心理評估，除外精神心理因素導致血壓難以控制。在患有繼發性高血壓的老年患者中，慢性腎病、腎血管疾病、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質增生、Chshing綜合征、睡眠呼吸暫停綜合症、主動脈狹窄及甲狀腺功能異常等也經常同時存在。藥物選擇評估醫生在治療老年難治性高血壓時應從指南優先推薦藥物（A、C、D）中選擇，並根據患者靶器官損傷及臨床併發症制定個體化治療方案，不達標時進行聯合治療，選擇指南推薦或指南以外的優化聯合治療方案。總之，老年患者應進行個體化選擇用藥。老年患者常用降壓藥有利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI及ARB及α受體阻滯劑，α受體阻滯劑可用於合併前列腺增生及脂代謝異常的老年患者，但不作為一線選擇，因此只作為前五種降壓藥無效時的二線用藥。其他種類降壓藥包括中樞性降壓藥（可樂定、甲基多巴）、交感神經末梢阻滯劑（利血平、胍乙啶）、直接血管擴張劑（肼屈嗪、硝普鈉）、ATP敏感性鉀通道開放劑（二氮嗪、吡那地爾）、硝酸酯類藥物及固定復方製劑。雖然硝酸酯類藥物沒有被寫入指南，但臨床上合併冠心病的老年患者使用硝酸酯類藥物後血壓的確會明顯降低，因此該類葯可用於老年難治性高血壓的治療。在治療高血壓過程中，醫生也應注意患者是否使用過導致血壓升高的藥物，如交感神經興奮葯（去甲腎、多巴胺）、腎上腺皮質技術（地塞米松）、非甾體抗炎葯（吲哚美辛、布洛芬）、某些抗微生物葯（頭孢類）、免疫抑製劑及其他藥物（抗感冒藥、減肥藥及酒精等），這些藥物都對患者血壓有著重要影響。老年難治性高血壓藥物治療原則及策略由2013年難治性高血壓診療中國專家共識可以得出以下治療原則：①停用任何可能干擾血壓的藥物，無法停用時應減至最低劑量；②正確使用利尿劑；③合理的聯合用藥（包括單片固定複發製劑），選用不同降壓機制的藥物，以達到最大降壓效果和最小不良反應；④盡量選擇長效抑製劑，可有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時的持續降壓效果，改善患者的依從性；⑤遵循個體化原則，必須根據患者具體情況和對藥物的耐受性以及降壓藥物機制，選擇最適合患者的降壓藥。藥物治療策略如下：

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