妊娠合併恥骨聯合分離症（整理篇）

1 定義：恥骨聯合分離是由於恥骨聯合韌帶松馳、斷裂而出現的妊娠併發症，多發生於圍產期。此症發病率雖較低，但若延誤診治，往往使病程遷延，嚴重影響孕產婦的健康，故應予重視。該病多發生於妊娠晚期及自然分娩後，其中與發病年齡（27歲以上）及孕期體重（70kg以上）及新生兒體重有一定的相關性。另外多見於初產婦，特別是胎頭高浮患者為最常見。 2 正常恥骨聯合及孕期及產中恥骨聯合的改變：恥骨聯合由左右恥骨聯合面構成，由恥骨間纖維軟骨板連結，女性的此軟骨寬而短,恥骨聯合的上下均有韌帶加強。恥骨聯合是產道的重要關節，妊娠後,由於鬆弛素的作用，骨盆的關節變得鬆弛,導致骨盆的不穩定，妊娠3個月後更為鬆弛，恥骨聯合寬度增加，但一般不超過20 mm。分娩時，因胎兒在產道內的擴張作用，加之胎兒過大,子宮收縮過強，產婦屏氣用力過猛，可造成恥骨聯合分離，臨床上每例產婦都可有程度不同的恥骨聯合分離，但並不是每例產婦都表現恥骨聯合分離癥狀，而只有極個別產婦發病。正常人恥骨聯合間隙4～6 mm，孕期恥骨聯合可增寬2～3mm，一般認為恥骨聯合間隙超過10 mm，就會引起癥狀。3 發病的原因：1）此症的發生可能與產婦自身骨性產道構造的變異有關，例如恥骨間纖維軟骨的聯接、真骨盆構造以及骨盆傾斜度、骨盆軸線的不正常變化等。以及先天性發育異常、軟骨病。2）有專家認為恥骨聯合關節的病理性薄弱，是該病的根本病因。3）難產、急產、困難的產鉗分娩,接生時操作不當，兒頭在骨產道內旋轉用力方向的變異，亦可能是此症產生的原因之一。產時大腿過分外展或既往有骨盆外傷史。———這是我們產科大夫對於產後恥骨聯合分離症預防的出發點。4）但也可是局部血循環障礙而引起恥骨無菌性壞死所致，有人通過血管造影證實，恥骨附近血管因手術被阻斷而引起局部充血和骨質脫鈣。因此，恥合聯合分離是多種因素綜合作用的結果。4 臨床表現1 ） 癥狀：大部分病例均有a）不同程度的恥骨聯合區疼痛，b）活動及翻身時加重，c）腰背部及下肢放射性疼痛，d）活動受限或行走困難，E）需排除骨盆外傷史（備註：妊娠晚期發病的一般起病緩慢，癥狀逐漸加重，從初起時恥骨聯合處疼痛，逐漸發展到大腿內側痛，改換體位時疼痛加重，行走困難，嚴重時不能下床。產後發病者均為突然發病,同時出現多種癥狀，恥骨聯合處疼痛、翻身改換體位時疼痛，疼痛向大腿內側放射，鴨步樣走勢或卧床不能行走。）2）查體: a）恥骨聯合處明顯增寬壓痛，病情嚴重者伴有恥骨聯合處皮膚水腫，但無紅、熱現象，b）骨盆擠壓分離試驗陽性，c）B超測量恥骨聯合縫隙大於10 mm，左右錯合差度≥5 mm或X線攝片結果大於10 mm。（對於孕晚期患者B超及查體及癥狀是診斷的關鍵）3）診斷：本病的診斷目前沒有確切的標準 。圍生期採用WHO的標準：從妊娠28周至產後一周，出現 1）有明顯的局部疼痛,恥骨聯合處可觸到增寬的間隙；2）骨盆擠壓分離試驗陽性；3）骨盆X線攝片恥骨聯合寬度測量>10mm。臨床常採用B超測量：恥骨聯合縫隙寬＞10mm，左右錯合差度≥5mm為診斷依據，由於B超具有較強的軟組織分辨力，超聲的界面反射能清晰的顯示出恥骨聯合的解剖結構，為恥骨聯合分離症的診斷及治療提供了明確的依據，是一種理想、無創、準確的方法。4）根據發病急緩、伴或不伴放射性疼痛及行走困難等癥狀，將患者癥狀分為輕、重度。其中癥狀輕重與恥骨聯合分離程度相關。目前還沒有明確的分級標準。 5 治療方法1）確診後所有孕產婦都卧床休息，對孕晚期發病者應儘早儘快首選剖宮產分娩，以免經陰道分娩加重病情。並予肌肉注射維生素B1、維生素B12、維丁膠性鈣，用紅外線儀照恥骨聯合處進行理療。2）而對分娩後發病者，臨床多採用卧床休息、對症治療。3）對癥狀重者有學者用2%利多卡因加強的松進行局部封閉。封閉治療的藥物作用原理如下：利多卡因能阻止從病灶傳向中樞的不良刺激，有利於局部組織病變的營養，可以立即減輕疼痛；而強的松能降低透明質酸酶的作用效力，調節透明脂與透明質酸酶之間的動態平衡，並有穩定溶酶體膜的作用，抑制無菌性炎症反應、減輕水腫。局部封閉使藥物在恥骨聯合分離處形成局部高濃度,逐漸吸收,從而促進分離處的早期癒合，可消除韌帶、軟組織損傷所致急性炎症反應。方法如下：患者取仰卧位，注射區皮膚消毒，用2%利多卡因4 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u，注射用水5 ml，混合後抽入10 ml注射器內，用7號針頭，在恥骨聯合壓痛最明顯處皮膚垂直進針3 ~ 4 mm，1 ~ 2 min緩慢注入藥液，局部有明顯隆起，出針後按壓針孔1 ~ 2 min，防止藥液外溢，不再用其他治療。於封閉48 h後仍有恥骨聯合處疼痛者，可每隔48 h如上述方法重複封閉治療,直至癥狀消失4）骨盆腹帶束縛外固定術是促進癒合的重要環節

，首次治療無合併其他損傷者只要腹帶位置和鬆緊恰當，無論其分離程度如何均可一次完全複位至正常形態和寬度。除骨盆及韌帶的先天發育因素外，妊娠晚期的孕婦要避免過久站立，用骨盆腹帶繃緊骨盆至痊癒。5）聯合治療方法：聯合治療方法:：(1)痛點阻滯:：0·5%普魯卡因2 ml+強的松10~15 mg+維生素B120·5 mg+生理鹽水10 ml的混合液分別緩慢注入PS裂口上下緣韌帶處，隔日一次、共2~3次。(2)局部揉搓：扶他林乳膠劑2~3 g揉搓5~10 min，一日2次。(3)骨盆外固定術：以骨盆夾或多頭腹帶束緊，使骨盆相對制動，1~3周。優點：聯合療法對輕-中度恥骨聯合分離採用短期卧床、痛點阻滯、局部揉搓，而重度者輔以骨盆夾子等骨盆外固定術的綜合治療。該方法所用的藥物均作用於局部，最大限度地減少了吸收入血液循環的藥物量，從而適合妊娠期及哺乳期用藥原則。其中，局麻藥可鎮痛和抑制炎症發生，激素具有強烈的抗炎和促進損傷癒合的作用，扶他林乳膠劑為甾體類外用抗炎葯，用後可消除韌帶、軟組織所致的急性炎症反應，癥狀明顯改善。而外固定是促進癒合的重要環節。綜合治療方法明顯縮短了癒合時間，且對產婦和新生兒無不良反應。故此方法簡單易行、恢復快,值得臨床進一步推廣。6 預後孕晚期發病者的臨床癥狀較產時發病者重，但恢復快，一般在產後1個月內臨床癥狀消失；而產時發病者多需3個月左右才能恢復。對於孕產婦恥骨聯合分離，首先應明確診斷,並給予適當的治療，一般預後良好。7 預防1）在臨床工作中對孕婦產前檢查要進一步加強, a）積極做好產前保健工作，孕期經常進行適宜的伸展大腿運動，增強肌肉與韌帶的張力和耐受力，定期了解恥骨聯合情況，及時發現輕症病患，採取相對措施；b）指導孕婦合理營養飲食，控制體質量，適當鍛煉，降低巨大兒的發生率，對於孕足月估計胎兒體質量≥4000g的孕婦應放寬剖宮產指征特別是對巨大胎兒，身材瘦小可能骨性產道狹窄者，應作重點檢查。2）密切注意宮縮情況，及時發現宮縮過強並予以處理，杜絕醫源性急產，在確定頭盆不稱後應改由剖宮生產,以減少或避免產後恥骨聯合分離症的發生。3）正確指導產婦於第二產程中用力，避免用力過猛及暴力給予腹壓，減少骨盆壓力驟增出現。4）助產士禁止在接產時用力壓迫孕產婦兩側大腿，同時避免兩大腿過度外展，對胎頭較大有一定難度的陰道助產不可暴力操作。5）對於臨產前已發生恥骨聯合分離者，為避免分離加重及第二產程的延長，應建議患者以剖宮產結束為宜。6）對孕足月的初產婦合併胎頭高浮者，產前應仔細評估陰道分娩的概率，對於選擇陰道分娩的孕婦，臨產後密切注意產程進展，出現產程停滯則積極剖宮產，盡量減少陰道助產的發生，從而可有效降低恥骨聯合分離的出現。8 治癒標準：為臨床癥狀消失即恥骨聯合無明顯壓痛,改變體位及行走均無痛感，骨盆擠壓分離試驗陰性。