傷寒論類方的歷史淵源與運用思路（上）

廣東省中醫院 雒曉東主任醫師 謝謝大家，感謝大家來聽我的講座，那麼，今天我給大家講的是「傷寒論類方的歷史淵源與運用思路」。清代名醫徐靈胎的一本著作叫《傷寒論類方》，它是一個以方為本的著作，它把桂枝湯方類、麻黃湯方類等所有的傷寒方歸類，然後把條文歸納在類方的下面，讓讀者閱讀。黃煌經方沙龍裡面有一個「三字經」，如果大家經常上網的話，可以看到他的一句話，「醫之根，方為本；仲景方，方之根。」他是從經方入手研究臨床的，是臨床上真正討論經方的一個地方，那麼，我們今天就來看看《傷寒論類方》出自哪裡以及它的淵源、發展及運用，它怎樣對我們的臨床進行指導。從中醫學奠基到現在至少有兩千年，那麼從張仲景《傷寒論》到現代，大概1800年的歷史，一直到現在，張仲景的東西、《黃帝內經》的東西還活躍在我們的臨床、醫學教育上，李可老的用藥、用方就是延續這個最悠久的醫學系統，為什麼會這樣呢？因為這麼一個生命力強大的東西關鍵在於療效。現在我們來思考以下幾個問題，中醫學為什麼可以延續這麼多年？為什麼這麼有活力？其中最關鍵的在於療效。如果沒有療效，就沒有了延續的價值了。那麼在中醫學中代表療效的、最為精髓的是什麼呢？這就要強調經典，我們的四部經典有《黃帝內經》、《難經》、《傷寒雜病論》、《神農本草經》。不管怎麼去分類，《傷寒》、《金匱》也一定在裡面，它是臨床最基礎的一個學科；在四部經典裡面最關鍵、最重要的是《傷寒雜病論》，也即是現在的《傷寒論》、《金匱要略》兩部分，但是這兩部書裡面最關鍵的是什麼呢？是方葯、方劑還是六經？這也是值得探討的問題。《傷寒論》最關鍵的是六經、最難解的也是六經，六經是一個閣樓，形成一個框架，把所有真正的、有療效的東西給搬進去，然後再形成一個很大的理法方葯體系。不管怎麼說，六經這樣一個庭院、閣樓，把《湯液經》和張仲景的方葯知識結合起來，這就是最根本的、最精髓的部分，若我們講他們的淵源，那麼我們今天講的是《傷寒雜病論》裡面的歷史淵源，這個淵源是《黃帝內經》的「十三方」嗎？如澤瀉飲，澤瀉、術、麋衘草治療酒風的一個方子，其他的方子跟仲景方是相差很大的，實際上《內經》重點是在理論上、針灸上，在臨床上，並沒有一個像樣的方葯。還有《神農本草經》是不是張仲景的源頭、六經用藥的源頭？我想也不是的，這個大家可以自己去核對。《傷寒論類方》作者是徐靈胎，他是一個醫學大家，他一生中批閱了中醫著作有上千部，但作為一個臨床中醫生、作為一個有功底的中醫生，應該看多少部書？清代徐靈胎，他講過一句話：「批閱過的醫書有上千部、閱覽過的醫書有上萬部」。我們現在中醫學，大家能夠見到的民國以前的醫書基本上是有一萬多部，就是民國以前的這樣的一個規模。日本吉益東洞的《類聚方》把《金匱》的方子也放到裡面了，而徐靈胎的《傷寒論類方》收集的是《傷寒論》裡面的方。張仲景的時代，處於漢代的末年、三國的初期，而不像華佗時代，張仲景那個時代所創作的東西和我們現代是不太一樣的，有認為張仲景的《傷寒論》是一個獨立自主創作的過程，我們看了陶弘景的輔行訣才知道不是那麼回事。張仲景他的六經框架是來源於《素問》的，六經不是張仲景創作的一個體系、六經名稱也不是張仲景的，《素問.熱論》已經談及到六經體系的問題，張仲景把它拿過來，他用的白虎、青龍，他用的麻黃湯、桂枝湯，小柴胡湯、瀉心湯、瓜蔞薤白、理中四逆都不是他自己的方，這些都是《湯液經》裡面的，那麼，《湯液經》裡面的這些東西，張仲景都把他拿過來了，也就是說《傷寒論》裡面的那些重要的六經方葯，包括麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯、白虎承氣湯、理中四逆湯都不是張仲景本人的方，而是張仲景從《湯液經》里拿過來，擺到六經的框架裡面，創立了一個不同的新的六經證治方葯體系，這就是我們現代所推崇的劉渡舟老先生所講的中醫學靈魂的東西，那麼這兩個最關鍵的東西，一個是《素問.熱論》的六經構架，一個是《湯液經》的方葯，這就是我們能看到的張仲景《傷寒雜病論》主要來源。《傷寒雜病論》有一個自序，談到「撰用素問、九卷、八十一難、胎臚葯錄」等等，我贊同章太炎先生所說它是六朝人以後寫上去的，不是張仲景原來的東西，如果是張仲景的話，會把最重要的東西，來自於《湯液經》的東西寫上去，假如他真的有隱瞞這些東西的話，是真的有其他秘密。那麼，張仲景引用的《湯液經》的東西，大部分能從《輔行訣》里看到的。我們知道張仲景最關鍵是善於完善，他把能夠收集到的東西放到六經的框架裡面，而不是創作新方。這些白虎桂枝、理中四逆等都不是張仲景的方子，都是原來模樣拿過來，幾乎沒有變動、拿過來擺到六經的框架裡面的。我們現代都認為，張仲景是辨證論治的領先者，其實在《湯液經》就已經有具體的成熟的辨證了，方葯有癥狀、有脈，張仲景所做的就是把《湯液經》這些內容擺在六經的框架裡面，讓大家去容易掌握、理解，實際上在《湯液經》也有它的體系，二旦、白虎、青龍、玄武、朱鳥等這樣的一個體系。在中醫學，經方學派也好、醫經學派也好，真正的是與道家的思想有著深刻地淵源。我們現在反過來思考，最關鍵最主要的還是經方，這是指導我們治療疾病是最有效的部分，是幾千年下來的精髓，是值得我們思考。當時張仲景是怎麼想的，怎樣來源的？那麼他的來源還是以六經為綱，對於外感疾病按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的體系論治，用六經的方葯治療外感或傷寒的疾病，當時他也看到了溫病，至少我們現在看到的溫熱病這類的，大家如果感興趣的話，可以翻翻桂林本的《傷寒雜病論》，還是說得比較好的，裡面有風寒暑濕燥火六氣的證治方葯，在臨床上的效果怎麼樣，大家有興趣可以看看，可以去探討它、驗證它，到底效果好不好，桂林本《傷寒雜病論》到底是否真傳，這有待探討。那麼，雜病這一塊，現在看《金匱》，從風格上、方葯上，都符合張仲景的東西，雖然是從宋代一個破舊的圖書館裡面翻到，但是我們看到的這麼的一本著作，從方法上、組方上都是貼近張仲景的風格的，但是它的體系與傷寒論不一樣，《傷寒論》是從六經上看的，而《金匱》從雜病上看，百合病、狐惑病、陰陽毒、血痹等等內傷疾病，整個雜病的思考體系，張仲景教授給我們，六經的體系，專方專病的體系，像百合病用百合類治療，虐病有虐病的方子，中風病有中風病的方子，完全與六經無關的，這樣以臟腑辨證為基礎的體系就出來了。以臟腑為辨證的一個體系裡面，最突出就是病，例如黃疸用茵陳蒿，不管哪個陽黃陰黃，百合病不管寒熱溫涼，一上來就用百合了，這樣的以葯命名。現在黃煌老師的柴胡證、柴胡病、柴胡脈、柴胡舌，桂枝舌、桂枝脈，大黃舌、大黃脈就像這樣的一個體系。還有一類以六經治雜病的模式，張仲景的太陽痙病，在《痙濕暍病脈證治第二》陽明痙病里談到「痙為病，胸滿口噤，卧不著席，」他就用承氣湯。痙病他用的也是承氣湯，為什麼會這樣，這是因為有陽明證的表現，所以用陽明的方子。太陽痙病的葛根湯，包括項背強几几、脈反沉的栝樓桂枝湯，也是太陽痙病。張仲景在《雜病》的起始篇章裡面也有這樣的一個思路，以六經的角度思考、以六經的方葯來辨證治療雜病。他也提示給大家了。那麼這些年，我們所思考的這些方向是受陳修園的影響比較多一些，張仲景給我們提供的東西，《傷寒論》、《金匱要略》這兩個部分，哪一部分更重要一些呢？王震龍先生談到《傷寒論》更為重要，抓住了關鍵、人體的正氣、人體的六經辯證、人體的生理病理的情況來調治，而雜病這部分，只是對病、百合病怎麼治、痙病怎麼治、中風病怎麼治、痰飲病怎麼治，一個是內因，一個是外因，而我們知道內因是比外因更重要的。生長在毛澤東時代的人們都知道內因決定外因的這樣一個哲學的原理，我們認同這樣的觀點。陳修園、王震龍講《傷寒論》是基礎，《金匱》相對來說是對《傷寒論》的一個補充。那麼我們現在治療的雜病，都是在六經的基礎上的專病專方，這也是李可運用經方的思考方法，至少我自己是這樣思索的。張仲景在《漢書》是沒有傳記的，在《名醫錄》中有一個簡單的傳。再看《神農本草經》是不是張仲景的用藥來源，我這裡說的麻黃、柴胡、石膏、大黃，比如麻黃味苦溫無毒，主治中風傷寒頭痛、溫虐，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚，出現在陽和湯中。但是在麻黃湯的系列方是沒有看到張仲景用麻黃來治療腫瘤的這樣的一個情況的，看不到，但是我們可以在《金匱》看到「心下堅，大如圓盤」的這樣一個情況是用桂枝湯去芍藥加麻黃附子細辛湯的。再看看柴胡，在《傷寒論》裡面，用於「胸脅苦滿、寒熱往來、默默不欲飲食」，我們看看《神農本草經》裡面是沒有談到治療情緒的，談到主治心腹腸胃中結氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳出新、久服輕身、明目、益精，至少這幾個，張仲景是不用此明目、益精，養老，至少在大柴胡湯就不一樣，不像很多人所說的張仲景的用藥來源於《神農本草經》，實際上張仲景的方葯的分析，真正是張仲景來源的東西，如果大家有興趣的，不妨讀讀《經方例釋》、《葯征》，《續葯征》就講到張仲景的用藥方法。又如石膏，《神農本草經》裡面沒有講到用於大熱、大汗、脈大，而是不一樣的功效。談到大黃是有相像的，但是不一樣的。再談附子、乾薑、桂枝，《神農本草經》是沒有桂枝的，在《神農本草經》只有牡桂、菌桂，應該屬於肉桂一類，所以大家要關注這樣的一個現象，還有《神農本草經》主要記錄的用藥的方劑跟張仲景的思路很大不一樣，至少不能說《傷寒論》的用藥源於《神農本草經》。看這個是《五十二病方》，我拍照下來的，是我們現在能夠找到比較早的唯一的一個方劑著作。還有一個是《治百病方》。看看《五十二病方》裡面的傷痙的用藥情況，非常的簡單；癲癇，用白雞、犬矢即狗糞；還有外治法，狂犬嚙人，取恆石；像這些藥味是非常非常簡單的，然後用量也沒有明確的描述、用法也沒有具體的說明，就這樣簡單，黃芪、芍藥、姜、椒，就這麼簡單，沒有明確的藥量，這就是說我們看到的五十二病方的方葯和《傷寒論》《金匱要略》的方葯不可同日而語，水平、檔次很低，比如說甲骨文，大概有15萬片，能夠翻譯出來的，約有3千片是關於我們醫學的，有手病、疽病、有虐病、足病等，都有記載，這屬於最低的檔次。但是我們見到的《五十二病方》，與張仲景《傷寒論》是不可同日而語的，它的層次也比較低，用藥也很簡單、用量也低、用法也沒有具體記載。這是我們看到的當時的醫學水平。再說說《治百病方》，也沒有具體的治法，後來在皇甫謐的《甲乙經》裡面也談到，《甲乙經》皇甫謐的時代大約與張仲景時代間隔了60、70年，他還是比較了解張仲景的，他認為「仲景論廣伊尹湯液，為十數卷，用之多驗」，認為仲景是將伊尹湯液引用的、增減用的，效果非常好。我們看到後面的，張大昌先生留下的《輔行訣》的部分，都是《湯液經》裡面的，張仲景《傷寒雜病論》裡面的方子，尤其是重要的方子在《湯液經》都是有的，基本上當時照搬過來的。他的大小陰陽旦湯、大小青龍湯、大小白虎湯、大小朱鳥湯、大小玄武湯、大小螣蛇湯，在《傷寒論》全部都是有的，而且也沒說明是從《湯液經》搬過來的。這就是當時的情形了。我們現在的小陽旦湯，其實就是桂枝湯；小陰旦湯是黃芩湯加生薑，大陰旦湯是小柴胡湯加芍藥，青龍白虎也是一樣，四逆是小瀉脾湯，理中是小補脾湯，小白虎湯是白虎湯，連瓜蔞薤白湯都有了。瀉心湯、瀉肝湯都有，後面的芍藥散就是《湯液經》裡面的小瀉肝湯。這（指PPT上的內容）是敦煌藏經洞裡面的東西，《輔行訣》現在已經正式出版了，從這些白虎、青龍、朱鳥、玄武，我們看到的是另外一個體系，不是從六經辨證、臟腑辨證的體系，而是白虎、青龍、朱鳥、玄武、鉤陳、螣蛇的二旦六神的體系，這是一個大的來源於道家思想的體系。青龍是陽，東方之神，可以生陽、瀉水，上焦之水用青龍、下焦之水用玄武、真武；青龍是生雨的，陽旦是像一個晴朗的早晨，陽氣初升，所以小陽旦湯也就是桂枝湯，外證得之可以解表和營衛、內證得之可以化氣調陰陽，所以外感桂枝湯可以，中焦虛弱也可以用它，這後面再說，是一個暢達中焦、建中焦的問題。我們後面再講。我們為什麼要學《傷寒論》？我從78年開始入學到中醫院校畢業，到現在近30年的經驗，我自己感覺最有效的還是經方，最關鍵的還是《傷寒論》，就像過去《紅燈記》中李玉和講的「有這杯酒墊底就一切都可以對付了」，這要求功底，最功底的部分就是《傷寒論》的方葯，它就是功底，讓我改革中醫的教育的話，就要把《傷寒》、《金匱》背好，把《內經》背好，我們現在學經方，學完就忘了，記方子也只是記方，而不記藥量，還包括煎服法等等，這些都要背下來，張仲景已經把具體的東西告訴大家，怎麼煎、加水，為什麼說他非常的偉大，是因為他全部清清楚楚地告訴你，如果連藥量都不具體說，你是學不會的，沒有藥量，我們就不知道真正的思路從而去掌握，所以說「眾方之祖、醫方之宗」就在《傷寒論》，像陽明的三承氣湯，像這些都要有藥量，調胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、柴胡湯加減，怎麼用、怎麼加減，到了理中、四逆，白通湯這些又怎麼用，《傷寒論》裡面的東西，告訴我們最關鍵的東西、經典之中的經典，劉力紅老師他告訴我們「朝於斯、夕於斯，流連於斯，顛沛於斯」，朝思暮想、廢寢忘食，讓你不斷地思考這樣的一個情況。你有了這樣的功底，才能解決問題，這是學醫、做好醫生的必經之路，宋.孫奇說「仲景之書、倘以對方證施之於人，其效如神。」四庫全書也說「仲景之書，得其一知半解，皆可以起死回生。」這是非常有高度的讚賞。像黃煌老師說的，「學中醫最難的是選擇」，目前方以百萬計，但是我們能記住的是非常有限的，最多記住幾百首已經不錯了，萬里挑一，保證記住最關鍵、最精華的部分就更有難度了。這是漢書的經方學派，我們經方用得好的醫生，至少是這個學派的延伸，這不是我們所創造的，早在《漢書.藝文志》就有「經方者，本草木之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之劑，通閉解結，反之於平」。這就是要調整，這就是經方的妙處，就是要用本草治病，來解決疾病，並且還能夠解決現代醫學解決不了的問題，療效也是非常明確的。中醫能不能通便？大承氣湯、巴豆肯定能通，大柴胡湯也能通。黃煌老師講過一個事情，毛澤東高熱不退，西藥解決不了，請了劉民叔過去，開了大青龍湯，幾劑就好了。我們再來看看，到底什麼是經方？經過驗證有效的方，經方的定義，一個是張仲景方，一個上古的經驗方，還有一個是經過驗證有效的方劑。所以我用一個方能不能看好病，要經過時間的驗證，一定要經過3天的調整，不是說看到畏寒腹瀉就是四逆湯，附子理中湯，這不一定，你要看到他的效果是怎麼樣，給他一個中等劑量，要細看它、調整它，我們本身的中醫是「先有實踐後有理論」不要以為先有理論再實踐，像那些講的頭頭是道，沒有實踐效果的人是沒有人找他看病的，中醫有這樣的現象：搞理論的就是搞理論、寫過很多文章的不一定是臨床效果就好的，有些能治好病的，可能文章一篇也沒有的，是這樣的一個情況，理論家與實踐家是有區別的，不要以為講得頭頭是道的就一定是好醫生，能夠把理法方葯記得很清楚的就一定能治好病，不是這麼一回事。我們看到張仲景時代的，至少是《漢書.藝文志.方技略》裡面的《湯液經法》有三十二卷，所以那些麻杏苡甘湯、麻黃蒼朮湯等，很多《金匱》的方子很可能是從這些出來的，如治黃疸病、中風病的方子、治疝氣的方子，張仲景的方子，從《傷寒雜病論》、《湯液經》的《輔行訣》來看，從我們現在來分析，《傷寒論》、《金匱要略》的方子大部分也不是來自張仲景的，而是來自當時能見到的一些經方，很可惜沒有保存下來，還有一個希望，我們的秦始皇陵墓裡面也許可能會給我們提供一些比《五十二病方》更好的方子或經方的淵源，張仲景的方子很多是有淵源的，跟《湯液經》裡面相關的。包括治療幼兒、婦女疾病的經方。經方各成一家。《湯液經法》有32卷，一卷有多少字？這麼一卷大概長約1000px的一片，一卷就有50－60片，這樣大概一卷約有二千字。那麼32卷，有6萬多字，現代的《傷寒論》有1萬多字，其實我們《湯液經法》裡面的東西比《傷寒雜病論》還要多。《輔行訣》是《湯液經》的節略本，《輔行訣》有出版的可以看到的。這是《輔行訣》，我們來看看。小青龍湯在《輔行訣》，「發熱汗出、身有惡寒」麻黃三兩、杏仁半升、桂枝三兩、甘草一兩半（炙），我們看到這樣的一個情況，假設他是陶弘景所說麻黃湯，現在我們都說張仲景開創了辨證論治，其實見到《湯液經》可以說在更早以前就有辨證論治了。如小青龍湯在裡面就認為是可以平喘、治療身痛的方子了，而且可以很好的治療疾病，如麻黃湯可以治療風熱天行，即是傳染病，天行是傳染，大家可以互相傳染的疾病。麻黃湯不僅僅治療表邪實證，還可以治療傳染疾病，李老的經方可以治療傳染病，不要以為治療傳染病就要靠溫病學的。真正治療疫戾的可能我們傷寒的方子更好，大家可能都知道達菲，就是來自大茴香的葯，我們的溫陽葯，治療傷寒的葯。這是一個淵源，《湯液經》裡面的青龍象徵什麼？他實際上是道家的內容，象徵著翻雲覆雨、蒸騰升發，象徵陽氣的蒸騰、升發，麻黃湯、大小青龍也好，也是昇陽治水的方，六經的體系，是從另一個角度來把方葯賦予了另一種意義。青龍白虎也告訴我們一種意義，如青龍是能夠翻雲覆雨、升發陽氣的，陽旦湯也如此，白虎、朱雀等在現代的一些老的道觀裡面還可以見到這些。玄武因避諱帝王的姓氏改為真武。大小陰旦、陽旦等這些方葯張仲景都拿過來了，也改了名字，我們的錢塵超先生正在整理這些內容。像半夏瀉心湯的寒溫並用，還有大承氣湯，其實張仲景的東西是拿用其他人的，而且是沒有告訴大家的。我們以類方研究傷寒論，包括徐靈胎、柯韻伯，他們都做過類似的、很多的研究，我現在學習也好、掌握經方也好，基本上是以類方的機制來記憶，記方、記葯、記量、記證。《傷寒論》裡面的桂枝很多都是桂心，麻黃湯裡面的，我們現代用的桂枝與以往的有所不同，是用肉桂，現代的賣家把木和皮都混合在一起而賣給大家，實際上漢唐的時候，所用桂枝大多數都是桂心，黃煌老師也認為，桂枝與桂心同用，桂枝10g、桂心也用10g。像張錫純認為張仲景用的是桂枝尖，枝皮未分之際，芍藥我認為應是赤芍，在中原地區、河南南陽地區，可以調營通脈，這我單純用桂枝湯是調和營衛的，白芍赤芍，一般是白芍，但是李老的話，有時候也用赤芍，但我個人大多數用赤芍，有那麼一句話支持，能夠把血脈打通以後調營。還有一個問題是《傷寒論》的用藥是干葯還是濕葯，跟我們現代的葯是否相同，有相同的，現代炙甘草是蜜炙，而張仲景是用烤乾的甘草，而且大多數葯很有可能生用、濕氣，炙甘草湯、百合病的百合地黃湯裡面的地黃也是生的，可以取汁的，是鮮葯，但是《傷寒論》中大多數葯現在沒有證據證明濕葯、干葯了。經方藥量方面，現代的定論的量是大約1兩等於15g，但是還是東漢光和大司農銅斛的為準，比較靠近張仲景的量，比較綜合的，大家可以去看，不管各種資料有差別，但是差別不大，13g-16g，李可先生最大的貢獻就是用經方用得最貼近張仲景的，他的用量完成按照張仲景的比例、用量，告訴大家用量，尤其是在危重症時破格救心湯，附子用量200g。我們效法張仲景的治法，至少要按他的量與葯，如果用1兩等於3g是不夠的，漢代1兩等於15g左右，如果能夠用得到位、用他的葯、他的水平確實是很有效的。大家都可以查得到、明確，可以用考古學來證明它。這個到底的量是多少，半夏半升、五味子半升到底是多少，大家都可以容易辦到，這根據漢代的劑量轉換出來，我們怎麼去學習傷寒，黃煌先生的三字經可以告訴我們。
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