葉任高教授中西醫結合治療原發性腎病綜合征的經驗

07-15

葉教授於1984年在國內首先提出關於腎綜病人使用激素的原則，並於1990年又加以補充，提出使用激素的三大方針，即首始劑量要足，減量要慢，維持時間要長。同時也提出了有關腎綜病人使用細胞毒藥物的方案，從而提高了治療腎綜的療效。但是副作用仍然不可避免，為了更大限度地減少藥物的副作用，提高療效，減少複發，葉教授採用中西醫結合的治療方法，形成了一整套成熟的經驗。

1首始治療階段

初發病例首始激素量要足夠大才能誘導腎綜迅速緩解。成人強的松的量應為1mg/kg/天，小兒用量約為2mg／kg／天。年齡越小則用量越大，但每天不宜超過80mg。如病人肝功能減退，則應改用甲基強的松龍，劑量與強的松相同。關於強的松的服用方法葉教授認為強的松以凌晨頓服一次為好，因這樣才符合皮質激素分泌的晝夜規律性，從而減輕激素的不良反應。首始治療階段療程必須用足8周，才能保證取得較好的療效和減少腎綜的複發。然而有時小兒用藥時間尚可短些，約4周以上，或成人用藥不足8周後緩解，緩解後再用2周可漸減量，但不可拘泥時間，應視病情結果而定。

在首始大劑量使用激素階段，由於激素為陽剛之品，服用時間又長，仍然不可避免出現這樣那樣的副作用。此時若配合使用中藥治療，可更大限度地減少激素的副作用，此階段中醫辨證常多屬於陰虛火旺之證，治療當宜滋陰降火，方用二至丸合大補明丸加減。中西醫合用既能減少大劑量激素的副作用，又能提高機體免疫力，從而提高緩解率。而葉教授另自製腎特靈膠囊，其主要藥物為旱蓮草、女貞子、丹參、益母草、金銀花等，從而達到滋陰降火之功。

2減量治療階段

通常用大劑量激素8周後便須減量，每2周減量為原先每日劑量的10％，成人每2周減量一般為5mg，如果經8周大劑量治療下不見好轉，甚或惡化，即應按此速度繼續減量，乃至停葯，改用中藥治療。也可試加用環磷醯胺(CTX)治療（用法同下述），如部分緩解（蛋白尿小於3g／天或較原先減少一半以上，水腫等癥狀有所減輕），則撤減至小劑量後（成人的0.5mg／kg／天，小兒約1mg／kg／天）應更改為將2日的藥量，隔日晨一次頓服，此時可作較長期的持續治療，以後再視病情緩慢減量。當時的免疫抑製劑主要為CTX，通常用0.2g加入生理鹽水20ml中，靜脈注射，隔日一次或8～12mg/kg，靜脈滴注，連用2天，半月重複，累積總量小於150mg/kg。如首始治療階段已獲完全緩解，可繼續減量，但應強調十分緩慢地進行，劑量愈小，則減量亦愈慢，這樣才能減少腎綜的複發，因過急減少激素則會出現反跳現象或出現皮質激素撤減綜合征。減量階段由於個體差異或這樣那樣的原因等，雖然採取了緩慢減量的方法，有時也可能會出現反跳現象，為避免此現象的發生，此時最好配合中藥治療。此階段由於激素的撤減，患者常可陰損及陽，而呈陰陽兩虛，治宜為陰陽雙補，方選金匱腎氣丸加減。葉教授認為隨激素逐漸減量加重補陽葯，有助於減少機體對激素的依賴，防止反跳；具有拮抗外源性激素反饋抑制，防止出現皮質激素撤減綜合症；具有調節下丘腦——垂體——腎上腺皮質軸的功能，調整腎綜的免疫紊亂，同時亦起預防感染的作用。

3持續治療階段

首始大劑量治療僅獲部分緩解者減至小劑量（成人隔日1mg/kg，小兒隔日2mg/kg）時，可服8個月或更長一些時間，然後再視病情按上述方法減至維持量（即隔日凌晨頓服0.4mg／kg），此為生理劑量，很少有不良反應。若在小劑量持續治療中獲完全緩解後再按原量再服4周，然後緩慢地規則地減量至維持量，視病情酌量維持一段時間後逐漸減量至停葯。此時中醫配合治療，該病由於纏綿不愈，正氣損耗，脾腎氣虛，腎虛則不能固澀，脾虛則中氣下陷，故精微下注而成蛋白尿，故治則應為在滋陰的基礎上，適當加用益氣、補腎固澀之中藥，如選用右歸丸合參苓白朮散加減，氣虛顯著而無高血壓、血尿者，重用黃芪（30～60g）；有熱毒見症者加用金銀花12g、蒲公英15g、魚腥草20g。如病情需要加用CTX時，由於該葯為免疫抑製劑，易損傷腎陽，故宜重用溫腎葯（如仙靈脾12g、巴戟天12g、菟絲子12g）方能提高療效，且由於它有骨髓抑制、白細胞下降或血小板減少之副作用、故酌情適當加用補血、補氣中藥，如當歸12g、雞血藤10g、黃精9g、北芪12g等。若出現胃腸道反應者可加用陳皮9g、半夏6g、竹茹9g、蘇梗9g等。

在激素維持量治療階段以及停用後為了鞏固療效，葉教授自擬的腎特康膠囊（主要藥物党參、黃芪、白朮、補骨脂、枸杞子、當歸、赤芍等），以達到補氣益腎之功。

首始治療已獲得完全緩解的病例通常可按上述方法減量至維持量，通常服用一個時期再緩慢地減量至停服。中藥配合治療，此時激素已減至維持量，由激素所致陰盛火旺之症已大為減少，此期大多屬於腎綜緩解期，為防止腎綜複發宜如強補腎健脾，葉教授認為成人著重補腎，用六味地黃湯加減，小兒著重補脾，用四君子湯加減。

有些病人雖在首始治療獲完全緩解，但短期內（＜6個月）複發，甚或藥量減至一定程度即複發（即激素依賴型），可重新使用激素治療並加用CTX一療程，並待激素按上述常規減量至維持量持續治療時，可持續服藥12～18個月。在用大劑量激素及CTX時，中醫藥的治則與上同，在激素維持劑量持續治療階段，重點在益氣、補腎、健脾。方葯與上同。

在腎綜緩解後，主要是鞏固療效，防止複發。複發因素甚多，但最主要的是感染，特別是感冒。中醫認為，肺主表，為人身之藩籬，肺氣虛則易感受外邪，故應補肺益氣固表，常用玉屏風散（黃芪、白朮、防風）配合治療。這些藥物有提高機體免疫功能，增強網狀內皮系統的功能，促進機體產生干擾素。葉教授常用該方合健脾溫腎中藥，以肺、脾、腎三臟同治，對預防感冒，鞏固療效，減少複發有一定幫助。

部分腎綜病人雖經積極使用標準的激素及細胞毒藥物等治療，仍不能緩解，常遷延不愈，水腫不消，此為難治性腎綜。對於此類病人應用中藥治療辨證常表現為陰陽兩虛型，這主要是由於病變日久，損傷陰陽所致，故當配以滋補腎陰，溫補腎陽，利水消腫之法，方選濟生腎氣丸加減。

腎病綜合征病人，久病入絡，瘀血內停，多呈高凝、高粘狀態，則臨床不少病者有腰鈍痛，面色暗滯，唇暗、舌暗或有紫斑，即有血瘀的見證，故在激素治療的各個階段使用中藥的同時均應加用活血化瘀通絡葯，如水蛭10g、丹參30g、藏紅花（或川紅花）5g、川芎12g、當歸尾9g、赤芍9g、益母草15g、全蟲9g、地龍9g等。若病人血脂升高者可加用山楂或單味山楂煎水頻服，這樣可降低血脂，而緩解高凝、高粘狀態，使瘀血症減輕。另外，腎綜病人出現腎衰後使用活血化瘀時不可選用桃仁。