301醫院教學病例：暴發性1型糖尿病

07-15

患者一般信息及病史

患者於2007年6月25日服用毓停（避孕藥）後出現噁心、嘔吐5次，嘔吐物為胃內容物，在當地醫院診斷「胃炎」，對症治療效果差。於6月26日清晨急診就診，化驗指血血糖>33.3 mmol/L、尿酮體++、尿糖++++。遂診斷「糖尿病酮症酸中毒」，給予靜脈輸注胰島素及補液治療，病情逐漸好轉。尿酮體消失後改用皮下注射胰島素治療（諾和銳16 u/早餐前、16 u/午餐前、10 u/晚餐前；諾和靈N 16 u/睡前），空腹血糖波動在9.7 mmol/l-16.4 mmol/l之間，餐後2h血糖波動在5.8 mmol/l-24.0 mmol/l之間。發病後自覺輕微多汗、心慌；無發熱、頸痛；無易飢、多食、大便次數增多等。

育1子，出生時體重4.2 Kg。父親、3個伯父及1個姑姑患糖尿病，1舅舅患糖尿病。

檢查結果

查體

身高168 cm，體重54 kg， BMI 19.13 kg/m2。血壓100/70 mmHg，心率100次/分。甲狀腺未觸及腫大，未觸及結節。心肺腹部均未見異常。雙手細顫征陰性。

輔助檢查

（1）隨機指血血糖>33.3 mmol/L、尿酮體++、尿糖++++；

（2）HbA1c 6.5%。IAA、ICA、GAD陰性；

（3）空腹C-肽0.6 ng/ml，餐後2小時C-肽<0.5 ng/ml；

（4）甲狀腺B超未見異常。化驗甲狀腺功能顯示輕微高甲狀腺激素血症，未行治療，隨後2周內複查2次，結果顯示呈逐漸下降趨勢。

診斷與治療

診斷思路

（1）青年女性；

（2）起病急，胃炎後起病，酮症酸中毒為首發表現；

（3）隨機指血血糖>33.3 mmol/L、尿酮體++、尿糖++++，HbA1c 不高，空腹及餐後2小時C-肽明顯降低；

（4）有糖尿病家族史，IAA、ICA、GAD陰性。

診斷

暴發性1型糖尿病

治療

入院後應用胰島素泵持續皮下注射諾和銳治療，基礎率調整至30 u，三餐前大劑量穩定在10-12 u/餐，血糖控制尚可，但仍間斷出現尿酮體0-150 mg/dl。血糖控制基本穩定後，行胰高糖素刺激試驗評估胰島細胞功能，結果顯示基礎值和刺激後C肽水平均<0.5 ng/mL。出院前根據患者要求改用胰島素四次皮下注射（諾和銳12 u/早餐前、8 u/午餐前、12 u/晚餐前，來得時12 u/睡前）聯合拜唐蘋50mg口服3/日治療，血糖控制極不穩定，空腹血糖波動在4.6-11.4 mmol/l之間，餐後2小時波動在6.0-14.4 mmo/l之間。出院1年後改用胰島素泵治療，血糖控制水平尚可。

隨診

隨訪1年中在未行抗甲亢治療的情況下甲狀腺激素水平自行緩慢下降並接近正常水平，另外患者的TG、TM抗體水平顯著升高，甲狀腺 B超檢查顯示典型的網格條索狀改變，根據以上臨床資料可以確診橋本病，這也從側面支持暴發性1型糖尿病的診斷，並且間接證實這類患者體內存在自身免疫反應。患者應用胰島素每日四次皮下注射治療，血糖波動幅度極大，頻繁尿酮陽性和高血糖、低血糖交替出現，也進一步證實其體內的胰島細胞功能極差。出院1年後重新改用胰島素泵治療，血糖仍然控制不太理想。文獻報道，這類患者較經典1型糖尿病更容易發生血管和神經系統併發症。

討論

1.什麼是暴發性1型糖尿病？

該病由日本學者提出，屬於1B型糖尿病中的一種，病因未明，目前認為與遺傳易感性和病毒感染有關。

2.暴發性1型糖尿病的臨床特點是什麼？

⑴前驅癥狀:包括上呼吸道感染癥狀(如發熱、咽痛、咳嗽等)及消化道癥狀(如噁心、嘔吐、腹痛等)，病程一般小於1周；

⑵起病迅猛急驟，代謝紊亂更為嚴重：一般口乾、多飲、多尿癥狀出現1周內就迅速發展至酮症乃至酮症酸中毒。嚴重時甚至無明顯三多癥狀而直接出現酮症酸中毒甚至昏迷。起病時隨機血糖常>3O mmol／L，酮症酸中毒、脫水和電解質紊亂的程度更明顯；

⑶初次就診時HbAc接近正常：一般<8.5%，平均為6.4%；

⑷胰島功能極差完全喪失：起病時空腹、餐後2 h或胰高糖素刺激後的血c肽值均在極低水平甚至測不出；

⑸胰酶（包括胰澱粉酶、胰脂肪酶等）水平不同程度增高而胰腺超聲無異常發現。酮症酸中毒糾正後胰酶水平可自行恢復正常，不需要針對性治療；

⑹胰腺β細胞各種自身抗體（包括胰島細胞自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素自身抗體）常為陰性。

3.暴發性1型糖尿病的診斷標準是什麼？

目前的診斷標準尚未嚴格統一，主要參考日本學者制定的標準，診斷要點包括：

① 酮症或酮症酸中毒起病；

②發病急驟，起病時間<1周；

③前驅感染病史，發病前有上呼吸道感染樣癥狀或胃腸道癥狀；

④代謝紊亂嚴重，起病時隨機血糖>16 mmol/L；

⑤ HbA1c<8.5％，甚至接近正常（平均為6.4％）；

⑥伴有胰酶增高但胰腺超聲無異常；

⑦胰島功能極差，空腹血漿C肽水平<0.3 ng/ml，胰高血糖素負荷後(或餐後2 h)C肽水平<0.5 ng/ml；

⑧胰島自身抗體多為陰性。