慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎　　　　慢性病毒性肝炎是指各種肝炎病毒引起的肝臟慢性炎症性改變，其炎症、組織學及生物化學的異常改變超過6個月，病情無明顯好轉，』或肝內有活動性炎症變化，主要包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和慢性丁型肝炎，此外可能還有庚型肝炎病毒、TT病毒以及某些未知的肝炎病毒感染所導致的慢性肝炎。本病在我國發病率很高，僅慢性乙型肝炎患者就超過3000萬，而慢性乙型肝炎病毒攜帶者則超過1．2億。根據臨床表現、病理學改變，本病可分為輕度、中度、重度3型，病情反覆活動者可導致肝硬變和原髮型肝癌，還可演變成慢性重型肝炎，出現感染、肝性腦病、出血、肝腎綜合征等各種併發症。結合臨床表現，本病一般屬於中醫學脅痛、黃疸、積聚、虛勞等病範疇，古人對其病因病機、臨床表現、治則治法和處方用藥均有詳細論述。如《靈樞．五邪》云： 「邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內。」《千金翼方》指出：「凡遇時行熱病，多必內瘀發黃。」元代朱丹溪提出了疏肝理氣的治療法則和藥物，他在《丹溪心法》中認為：「凡脅痛者，多是肝木有餘也，宜用小柴胡，加青皮、川芎、芍藥、龍膽草。甚者煎成正葯，人青黛、麝香。」《景岳全書》總結了黃疸的辨證要點：「黃疸大法，古有五疸之辨，……雖其名曰如此，然總不出陰陽證。大都陽證多實，陰證多虛，虛實弗失，得其要矣。」《丹溪心法。疸》歸納了黃疸的治療原則：「黃疸乃脾胃經有熱所致。當究其所因，分利為先，解毒次之。」以上均為真知灼見，對臨床具有普遍指導意義。　　慢性病毒性肝炎屬於臨床常見的難治性疾病，目前主要採用中醫和中西醫結合治療，雖然療效並不滿意，但進行了許多有益的探討，總結了較多的經驗，從某些方面改善了本病的愈後。　　　　[病因病理]　　(一)中醫學認識　　1。毒邪學說 認為濕熱毒邪是發生慢性肝炎的根本原因。濕熱毒邪為患，壅滯於體內，影響到各個臟器，特別是喜「舒暢調達」肝臟，更容易發生疏泄失調，氣機鬱結，留阻於脾則脾失健運，內生濕熱，壅阻於中焦脾胃，邪毒滯留，則病毒複製活躍，表現為肝功能AI—T明顯升高，甚至血清膽紅素升高。 　　2．正虛學說 認為慢性肝炎是由於正氣虛衰不足以抗禦病邪而發病。正虛有三：一是脾虛，中土實則元氣充，中土虛則肝木乘之，濕邪內阻，困擾脾陽則毒邪難除；二是腎虛，濕重傷陽，久病及腎，腎之精氣虧損則免疫功能低下，元氣不足則久病遷延；三是肝陰虛，肝藏血，體陰而用陽，邪毒外羈肝臟，陰血暗耗，或腎虛精虧，肝體失養。　　3．瘀血學說 濕熱壅遏，脈絡阻滯，血行不暢，脾不統攝，血失常道，腎氣虧損，不以溫煦推動血脈，皆可致瘀血阻滯。本病所出現的微循環灌注不足、血細胞粘附聚集現象和肝纖維化改變，都是瘀血阻絡的基本特徵和最終趨勢。　　4．多因學說 認為慢性肝炎病變的特點，可概括為毒侵、正虛、氣鬱、血阻4個方面。這四者相互聯繫，相互影響，共同決定本的發生、發展和轉歸。．正氣不復則難勝毒邪，毒邪不去則氣機鬱結，氣鬱不解則血脈難通，血行不暢則又加重氣滯。形成惡性循環，最終導致肝臟的嚴重損害。總之，脾胃同居中焦，職司運化，如飲食不節損傷脾胃，濕熱內生，外界濕熱毒邪乘機入侵而發病。濕熱蘊結脾胃，熏蒸肝膽，土壅木郁，肝膽疏泄功功能失常。因膽汁分泌於肝，而貯藏於膽，一濕熱熏蒸肝膽，膽汁不能循常道，浸漬面目，溢於肌膚，而發黃疸；郁怒傷肝或濕熱內阻，肝失條暢，氣機郁滯，脈絡失和，而致脅痛。感邪重而機體抵抗力差，或失治、誤治，則成遷延不愈之證或危急重症，如積聚、臌脹、昏迷、出血等等。從疾病本質看，本病既有肝脾腎陰陽氣血虧損的病機變化，又有濕熱留戀、肝氣鬱滯、脈絡瘀阻的病理表現。 ．　　　　(二)西醫學認識　　1．病因 引起肝臟炎症慢性化最常見的病因是各型肝炎病毒，其中以乙型肝炎病毒最常見，占慢性肝炎的80％，其次是丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒，甲型、戊型、庚型肝炎以及．n病毒感染少有慢性化者。　　2．發病機制 慢性肝炎是由於病原的持續感染以及T細胞功能缺陷的結果。肝炎病毒侵入機體後，機體的吞噬系統、補體系統、細胞免疫系統、體液免疫系統等均參與免疫反應，但感染後的發展主要取決於機體的免疫反應。肝細胞在與病毒或其他病因相互作用，發生變性壞死，引起繼發的自身免疫過程，產生自身抗體和(或)細胞免疫反應，造成肝細胞反覆損害。　　(1)病毒性肝炎慢性化的機制　　工．病毒因素 ①I--IBV基因表達產物(如I-IBsAg、nBeA4g、HbxAg)可能誘導免疫耐受；②基因變異是免疫逃逸和病毒持續的主要機制；③病毒感染肝外組織是造成持續感染的重要原因；④缺陷病毒顆粒的產生，使感染趨向慢性化。　　Ⅱ．宿主因素 ①免疫耐受，可能與胎兒宮內感染或圍產期有關，是病毒性肝炎慢性化的主要機制；②免疫抑制或免疫低下與病毒性肝炎慢性化密切相關；③遺傳背景，可能與病毒性肝炎慢性化有重要關係。 ．　　(2)病毒性肝炎肝損害的機制 ．．　　工．乙型肝炎 其組織損害主要由於機體的免疫應答所致(不排除病毒本身引起組織損傷的可能性)，細胞免疫異常起關鍵作用。細胞免疫的效應細胞是3種淋巴細胞，即自然殺傷細胞(NK)、細胞毒性T細胞(7C)和抗體依賴性淋巴細胞。免疫效應攻擊的靶抗原為肝細胞膜上的抗原，如nBsAg、卜珏kA8、肝特異性脂蛋白(L．：；P)及肝膜抗原(LMAg)等。　　Ⅱ．丙型肝炎 由於HCV的變異能力很強，在HCV感染過程中，新的突變株不斷出現，以逃避宿主的免疫清除作用，可能是導致血清AL丁波浪式升高與慢性化的主要原因之一。　　3．病理改變　　(])基本病變　　1．炎症壞死 常見有點、灶狀壞死，融合壞死，碎屑壞死及橋接壞死，後兩者與預後關係密切，是判斷炎症活動度的重要形態學指標。碎屑壞死(PN)又稱界面肝炎，系肝實質和匯管區或間隔交界帶的炎症壞死，特點為單個核細胞浸潤，交界帶肝細胞壞死，肝星狀細胞增生，可致局部膠原沉積和纖維化。依據病變程度可分為：①輕度，發生於部分匯管區，界板破壞範圍小，界面肝炎局限；②中度，大部分匯管區受累，界板破壞可達50％，界面肝炎明顯；③重度，炎症致匯管區擴大，PN廣泛，炎症壞死深達小葉中帶，致小葉邊界嚴重參差不齊，可致匯管區周圍較廣泛膠原沉積。　　橋接壞死(BN)為較廣泛的融合性壞死，根據壞死連接部位不同分3類：①匯管區一匯管區(P—P)BN，主要由匯管區炎症及PN發展形成；②匯管區一小葉中央(P—C)BN，沿肝腺泡3區小葉中央與匯管區炎症、壞死互相融合，常致小葉結構破壞；③中央一中央(C『C)BN，兩個小葉中心帶的壞死相融合。BN常導致橋接纖維化，與預後密切相關，是診斷中、重度慢性肝炎的重要依據之一。 、　　Ⅱ．纖維化 指肝內有過多膠原沉積，依其對肝結構破壞範圍、程度和對肝微循環影響的大小劃分為1—4期(S，一d)：①S1，包括匯管區、匯管區周圍纖維化和局限竇周纖維化或小葉內纖維瘢痕，兩者均不影響小葉結構的完整性；②s2，纖維間隔即橋接纖維化，主要由橋接壞死發展而來，雖然有纖維間隔形成，但小葉結構大部分保留；③S，大量纖維間隔，分隔並破壞肝小葉，致小葉結構紊亂，尚無肝硬化，但部分患者可出現門靜脈高壓和食管靜脈曲張；④s4，已形成早期肝硬化，肝實質廣泛破壞，瀰漫性纖維增生，被分隔的肝細胞團呈不同程度的再生及假小葉形成。此期炎症多尚在進行，纖維間隔寬大疏鬆，改建尚不充分。這與肝硬化不同，肝硬化時纖維間隔包繞於假小葉周圍，間隔內膠原及彈力纖維經改建，多環繞假小葉呈平行排列。　 (2)分級分期 見表4—7—1。將炎症活動度及纖維化程度分為1—4級(G)和1—4期(S)。炎症活動度按匯管區、匯管區周圍炎症及小葉內炎症程度定級，當兩者不一致時，總的炎症活動度以高者為推i

　　(3)程度劃分 慢性肝炎按活動度(G)可分為輕、中、重度。．　　I．輕度慢性肝炎(G1-2：，禹一：，相當於原診斷標準的慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動型肝炎)①肝細胞變性，點、灶狀壞死或凋亡小體；②匯管區有或無炎細胞浸潤、擴大，可見輕度(局限性)碎屑壞死；③小葉結構完整。 』　　Ⅱ．中度慢性肝炎(G3，S卜s，相當於原中型慢性活動型肝炎) ①匯管區炎症明顯，伴中度碎屑壞死；②4,hi-內炎症嚴重，融合壞死或伴少數橋接壞死；③纖維間隔形成，小葉結構大部分保存。　　Ⅲ．重度慢性肝炎(G4，s一+，相當於原重型慢性活動型肝炎) ①匯管區炎症嚴重，或伴重度碎屑壞死；②橋接壞死範圍廣泛，累及多數小葉；③大量纖維間隔，小葉結構紊亂，或形成早期肝硬化。　　(4)組織病理學診斷 包括病因(根據血清或肝組織的肝炎病毒學檢測結果確定)、病變程度及分級分期結果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3／S4；病毒性肝炎，乙型+丙型，慢性，重度，G4／s，。　　(三)中西醫結合研究　　肝病辨證分型客觀指標的研究起源於20世紀70年代，80年代末至90年代初期達到高潮，其中以慢性肝炎的研究最多。初步的文獻檢索表明，慢性肝炎的中醫辨證分型與肝組織病理學改變、肝功能、免疫學指標、血清病毒標誌物、微量元素、內分泌激素、細胞因子及氧自由基等有一定關係。一般認為，肝鬱氣滯型多屬於輕度慢性肝炎，其肝功能改變較輕，細胞免疫功能雖較正常人低，但差異並不明顯，體液免疫反應也較輕；氣滯血瘀型多見於中重度慢性肝炎和肝硬化患者，其病理改變突出為纖維組織增生及假小葉形成，肝功能較差，血清蛋白常有異常，體液免疫多亢進，補體(：3亦明顯降低，病毒複製現象明顯；肝膽濕熱型病理改變多有瘀膽現象，血清膽紅素及轉氨酶大多升高，病情處於活動階段；肝腎陰虛型患者大多數比肝鬱脾虛型病情嚴重，病理改變多不可逆轉，抗核抗體和類風濕因子多見陽性，血清病毒標誌也常見重感染型，且T3、T4降低明顯，血清鋅的含量也明顯下降。　　1．肝組織病理學與免疫學 有人認為，肝鬱氣滯、肝鬱脾虛、肝膽濕熱型多見於慢性遷延型肝炎(簡稱慢遷肝)，表現為肝細胞退行性改變，輕度炎性細胞浸潤，肝細胞壞死較少見。肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型在慢性活動型肝炎(簡稱慢活肝)多見，表現為不同程度的肝細胞變性、壞死、炎細胞浸潤；氣滯血瘀型和肝腎陰虛型還可見輕度纖維組織增生。也有人認為肝鬱氣滯型、肝鬱脾虛型多為慢遷肝變化，濕熱型多為慢活肝早期，肝腎陰虛型、肝血瘀阻型見於慢活肝中、晚期和早期肝硬化，且發現慢活肝抑制性T細胞功能下降，B細胞功能上升，免疫球蛋白升高，自身免疫持續存在。有人總結了慢活肝的中醫證型客觀指標的研究，發現濕熱型多表現為肝細胞變性、輕度炎症改變、AlJ長期不降或反覆波動，濕熱之邪與ALT平行相關，肝膽濕熱、肝血瘀阻與肝細胞變性壞死及炎症細胞浸潤有關，細胞免疫功能與其他證型相比多增高，IgG、IgM升高，補體C3正常。脾虛型多表現為肝細胞變性及輕度炎症，A1．T呈波動性升高，絮濁稍升高，細胞免疫功能明顯低下，E殿叮、Ln平均值低，IgM明顯升高，補體c3、CH50降低，血清膽酸升高，血清銅增加，血液粘滯度增加，血流變學障礙明顯，環核苷酸平衡失調；植物神經功能紊亂。血瘀型肝細胞炎症、壞死較重，伴有不同程度的纖維組織增生，ERFT、_LTT平均值較正常人低，IgA、IgG、IgM平均值較正常人高，細胞免疫功能降低，有抗原抗體複合物形成，紅細胞電泳時間延長，全血粘度增高，微血管畸形、滲出、出血、閉塞，肝血流圖提示肝動脈系統循環血量減少。肝腎陰虛型多見肝細胞變性、炎症、壞死嚴重及纖維組織增生，細胞免疫正常或增強、IgG明顯升高，補體(：3偏低，ANA、RF多數陽性，糖耐量降低，白蛋白下降明顯，了球蛋白明顯增高；陰虛越重，濁度越高，部分病人可見甲狀腺功能偏亢，性激素增多。有人發現血瘀型血粘度明顯升高，以氣滯血瘀型最明顯，舌血流量明顯下降，氣虛血瘀型血漿粘度升高明顯，血瘀兼陰虛、血虛型血粘度下降，血球壓積和纖維蛋白原亦下降。有人觀察106例慢性B型肝炎患者乙肝病毒標誌物，將其分為感染型模式與恢復型模式，並歸屬於濕熱型、肝鬱型、脾虛型、血瘀型、虛熱型，結果表明，血瘀型和虛熱型的血清病毒標誌物為恢復型模式，肝鬱型、脾虛型大致相等，濕熱型為感染型模式。　　2。微量元素 有人報道90例慢性肝炎普遍存在微量元素低下，慢活肝低於慢遷肝，濕熱型下降輕微，肝鬱氣滯、肝鬱脾虛、肝腎陰虛型下降明顯。也有人報道了虛實兩組頭髮微量元素低於正常的是Fc、Cu、Mn、Sr、Ca、Mg，虛證組Cu明顯低於實證組。有人報道肝腎陰虛型血Zn含量明顯下降，脾虛型血Zn含量高於肝腎陰虛型，血Cu含量明顯高於其他證型，表明慢活肝Zn、Cu代謝失調，且與虛證有明顯關係。　　3．血液流變學 臨床和實驗研究均證明，慢性肝炎有不同程度的肝血流量減少，而且與臨床證型有一定關係。肝血流圖檢測發現慢性肝炎血瘀者，肝血流圖呈不規則低波、低平波、鋸齒波，提示肝內動脈系統循環量減少。甲皺微循環變化與中醫辨證分型也有一定關係，血瘀證有異形管袢增多、血流速度減慢乃至停滯，血色偏暗；虛證表現為管袢數量稀少，管徑變細，血流減慢，血色偏淡；濕熱型表現為底色模糊不清，異常管襻增多，管徑增粗，邊緣粗糙。血液流變學研究提示，血瘀兼陰血虛或氣陰虛以及兩者均虛者，血液粘滯度降低；濕邪較重者血液粘滯度增高，從而造成局部炎症持久不愈。有人發現乙型慢活肝病人血漿TXB2_及血小板聚集明顯升高，前列腺素F．。(PGF．。)明顯低於正常，認為血漿7XB2(血漿血栓素D2)升高是慢性肝炎診斷為「血瘀證」的一項新指標。有人研究結果提示，血漿了XB2／PGFI平衡失調與氣虛、血瘀有密切關係；PGF．o屬於氣的範疇，其降低可能是氣(陽)虛證的主要指征之一，TXI"h屬於血的範疇，其升高可能是血瘀證的特徵之一；7XB2升高同時有PGF，。降低是虛實夾雜相兼，即氣虛血瘀的主要特徵之一，而且病勢較重。　　[[臨床表現]　　1。輕度慢性肝炎 多由急性肝炎遷延所致，臨床表現多樣，反覆遷延日久，也有完全無癥狀者。主要癥狀有食欲不振，噁心厭油，腹脹便溏，肝區脹痛或隱痛，女性月經不調，情緒易波動，乳房作脹或腫塊。體征：肝臟輕度腫大，質地尚軟，表面光滑，邊緣有觸痛或壓痛，肝區有叩擊痛。部分病例無任何體征。　　2．中度慢性肝炎 急性肝炎持續不愈、反覆發作而成。主要癥狀有神疲乏力，納差腹脹便秘，噁心厭油，肝區脹痛，或刺痛，或隱痛，反覆黃疸，女子月經紊亂，男子性功能減退。體征：肝臟腫大，質地中等，有明顯壓痛、叩擊痛，或脾臟腫大。　　3．重度慢性肝炎 病情進一步加重，癥狀明顯且持續不減。主要癥狀有精神萎靡，納呆腹脹，便溏，肝區刺痛，反覆黃疸，或有出血傾向如鼻衄、齒衄、皮膚紫癜，或腹水，或上消化道出血。體征：肝病面容，皮膚黃褐或黝黑，唇色暗紫，蜘蛛病，肝掌，顏面毛細血管擴張。肝臟腫大，質地中等以上，脾臟進行性腫大。　　[併發症]　　1．膽管炎、膽囊炎 慢性肝炎合併膽系感染會使癥狀加重，常見低熱、右脅疼痛、噁心嘔吐、厭油等症。　　2．腎炎 在慢性肝炎症候群基礎上常合併有腎炎臨床表現，如浮腫、尿短、腰部脹痛等症，或免疫複合物沉積引起腎小球腎炎，如乙型肝炎病毒相關性腎炎。　　3．關節合併症 病變可侵犯脊椎(頸、腰)肩、肘、腕、髓、膝、踝、指(趾)關節，受累關節表現為多個或單個關節呈對稱性或非對稱性，遊走性或持續性的紅、腫、熱、痛及功能障礙。

　　4．結節性多動脈炎 症見原因不明發熱、多關節痛、肌痛、皮疹、蕁麻疹、中樞性及周圍性神經痛，以及高血壓、血嗜酸性血細胞增多、血尿、氮質血症。　　5．肝衰竭 重度慢性肝炎患者病情可急驟惡化，臨床表現與重型肝炎相似，常發生肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征及繼發性感染而死亡。 ， ． ，　　6．原發性肝癌 慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎均可並發原發性肝癌，但丙型肝炎合併肝癌的比率明顯高於乙型肝炎。我國以乙型肝炎合併肝癌的發病率高，主要是因為我國乙型肝炎的發病率高。　　[輔助檢查]　　(一)肝功能　　1。血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 輕度慢性肝炎輕度或偶爾升高或非持續性升高。中、重度慢性肝炎反覆中度至重度升高。如出現酶膽分離則提示病情加重，轉為慢性重型肝炎。　　2．血清門冬氨酸氨基轉移酶(AS7) 持續升高，或高於AIJ值，提示病情處於活動期。　　3．T一谷氨酸胺轉肽酶(7．G7) 中度、重度慢性肝炎升高明顯，反映肝細胞受損和膽汁鬱積。　　4．鹼性磷酸酶(ALP) 不具特異性，肝病患者升高反映了膽汁瘀積或膽管增殖，重度慢性肝炎晚期明顯升高。　　5．白蛋白與球蛋白 重度慢性肝炎白蛋白減低，球蛋白升高，重者白、球蛋白比例倒置。　　6．蛋白電泳 中、重度慢性肝炎患者丁一球蛋白升高明顯。　　7．氨基酸改變 中、重度慢性肝炎血漿內總遊離氨基酸濃度及必需氨基酸濃度增加，支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例倒置。　　　(二)乙肝病毒標誌物　　HBsAg陽性是感染HBV的標誌。抗IDS陽性提示感染過HBV或接種過乙肝疫苗而產生的保護性抗體；HBeAg陽性提示病毒複製，具傳染性；抗邢e陽性見於慢性感染或恢復期；HBcAg陽性提示病毒感染及複製；抗mC陽性見於急慢性乙型肝炎及其恢復期；HBV DNA陽性直接表示病毒核酸的存在，處於病毒複製期。 ．　　　(三)肝活體組織學檢查　　為鑒別輕、中、重度慢性肝炎準確性較高的檢查手段，其病理變化的區別詳見「病理改變」內容。　　　(四)超聲波　　超聲切面顯像提示肝表面回聲光帶增強、變厚，甚至出現波浪樣改變，有較密到密集光點或小光斑，分布不均，無明顯門靜脈增寬，膽囊壁常增厚。重度慢性肝炎門靜脈增寬，但不超過1．4cm。此外，B超診斷慢性肝炎異常程度的參考標準如下。　　1．輕度 B超檢查肝脾無異常改變。　　2．申度 B超檢查可見肝內回聲增強，肝臟和域脾臟輕度腫大，肝內管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。 ，　　3．重度 B超檢查可見肝內回聲明顯增強，分布不均勻，肝表面欠光滑；邊緣變鈍；肝內管道走．行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見「雙層征」。　　[診斷要點]　　(1)急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或Ht~hg攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎。　　(2)發病日期不明，或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，也可做出相應診斷。 』　　(3)為反映肝功能損害程度，臨床可分為：①輕度慢性肝炎，臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1項或2項輕微異常。②中度慢性肝炎，癥狀、體征、實驗室檢查居於輕度和中度之間。(D重度慢性肝炎，有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏，尿黃等，伴有肝病面容、蜘蛛痣、。肝掌、脾大並排除其他原因，且無門靜脈高壓症者。實驗室檢查血清AI．T和域AS了反覆或持續升高，Alb降低或A／G比值異常，7EP明顯升高。除以上條件外，凡A1b≤32g幾，膽紅素>5倍正常值上限，閂、A 60％一40％，CHE>2500IU／L，4項檢測中有1項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。　　(4)慢性肝炎的實驗室異常程度參考指標，見表4—7—2。　　[鑒別診斷]　　(1)本病應與自身免疫性肝病、。l抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆狀核變性、色素沉著病等其他慢性肝損害相鑒別。　　(2)本病應與藥物、酒精性肝損害相鑒別。　　(3)本病應與傳染性單核細胞增多症、傷寒性肝炎、瘧疾性肝病相鑒別。　　　　[防治方法] 　　一、一般措施　　1．預防為主 即早期發現、早期治療、早期預防。切斷傳染源和傳播途徑，提高衛生水平，避免或減少複發因素如疲勞過度、情緒波動、飲食不節等。　　2．適當休息 中、重度慢性肝炎需完全卧床休息，直至臨床癥狀及肝功能好轉始能逐漸增加運動量。輕度慢性肝炎和病毒攜帶者不需卧床休息，但要防止疲勞過度。　　3．調節情感 必須保持情緒穩定，切忌暴怒、抑鬱、焦慮、恐懼、悲觀，這些不良情緒對病情恢復不利。　　4．合理用藥 無癥狀病毒攜帶者和輕度慢性肝炎勿需盲目應用所謂「保肝葯」，只需進行病原治療。中、重度用藥應合理，不宜大量、繁雜、無針對性地用藥，因藥物引起的肝損害常加速慢性肝炎病程。 ．　　二、飲食調護　　1．飲食原則 飲食隨意。以清淡、易消化、富營養為宜，適當進食富含蛋白質、維生素、礦物質時食物。脂肪不必限制過多，以不影響食慾為度；脂肪肝已形成者則應限制。恢復期應避免體重過增，防止脂肪肝形成。不宜煙、酒，不宜多吃刺激性強的食物，切忌暴飲暴食。　　2．食療方 　　(1)泥鰍粉 泥鰍烘乾培末，每次6g，1日3次，飯後服。用於慢性肝炎患者。　　(2)橘皮粳米粥 橘皮lOg，粳米200go加水適量煮爛成粥，每日1次或早、晚各1次。用於慢性肝炎腹脹者。　　(3)黑木耳湯 黑木耳15g，煎湯代茶，加糖適量，可小量長期食用。用於慢性肝炎恢復期五濕熱者。　　(4)黃芪紅棗烏梅湯 黃芪30g，紅棗、烏梅各10枚，煎湯代茶飲。用於慢性肝炎恢復期患者。　　(5)山楂粉 山楂研粉，每日3次，每次3—4g吞服，10天為1療程，配合復方維生素有較好的輔助療效。用於慢性肝炎食欲不振者。　　(6)桂圓甲魚煲 桂圓肉、山藥各15—25g，甲魚1隻。先用熱水燙甲魚，使其排尿後切開洗凈去內臟，連殼同山藥、桂圓肉放人碗內加水適量，隔水燉服。用於慢性肝炎肝：腎虧虛者。　　(7)鱔魚牛肉煲 鮮鱔魚250g，洗凈切塊，牛肉lOOg，切成薄片，加少許油、鹽、糖調味同煮，有養肝補脾功效。用於慢性肝炎蛋白代謝異常者。　　(8)木耳杜仲煲 白木耳lOg，炙杜仲15—20g，冰糖50g。先將白木耳和冰糖加水溶化熬至微黃濾渣待用，再將炙杜仲加水煎熬3次，取藥液1000ml，諸葯相混置文火煮3—4小時，使白木耳燉爛，具有補肝腎壯腰膝之功。　　(9)蘑菇瘦肉湯 鮮蘑菇、瘦豬肉各lOOg，加水適量燉湯，加食鹽少許調味。用於慢性肝炎蛋白代謝異常者。　　三、辨證論治　　　使用方法：先對症選用藥方，並按提示辯證加減，然後進入方劑資料庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥資料庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥後還要根據「療效評定」再次判斷所用的藥方的療效。　　1．肝膽濕熱　　主症：右脅脹痛，院腹滿悶，噁心厭油，身目黃或無黃，小便黃赤，大便粘膩，臭穢不爽，舌苔黃膩，脈弦滑數。 ；　　治法：清利濕熱，涼血解毒。　　方葯：茵陳蒿湯加涼血解毒藥。茵陳、赤芍、金錢草各30g，梔子、大黃、鬱金、黃芩各lOg，車前草、豬苓、虎杖各15g，生甘草6g。方中茵陳、金錢草、車前草、豬苓、梔子清利濕熱，赤芍、鬱金、虎杖涼血活血，大黃、黃芩、生甘草清熱解毒。　　2．肝鬱脾虛　　主症：脅肋脹滿，精神抑鬱或煩躁，面色萎黃，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，大便溏薄，舌淡薄白，脈沉弦。　　治法：疏肝解郁，健脾和中。　　方葯：逍遙散或柴芍六君子湯化裁。柴胡、枳殼、焦白朮、內金、佛手、生麥芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、條參各15g，炙甘草lOg。柴胡、枳殼、佛手疏肝解郁，焦白朮、茯苓、炙甘草、內金、生麥芽、生谷芽健脾活胃，白芍、條參益氣養陰。 ．　　3．肝腎陰虛 ，　　主症：頭暈耳鳴，兩目乾澀，口燥咽干，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，女子經少經閉，舌體瘦，舌質紅，苔少而少津，或有裂紋，脈細數無力。　　治法：養血柔肝，滋陰補腎。　　方葯：一貫煎或滋水清肝飲化裁。枸杞、沙參、麥冬、丹皮、白芍、女貞子、制首烏各15g，當歸、生地、川芎、枳殼各lOg，炙遠志、炒棗仁各6g。當歸、川芎、制首烏、白芍、炙遠志養血柔肝，枸杞、沙參、麥冬、女貞子、炒棗仁、生地、丹皮滋陰補腎、枳殼理氣。　　4．脾腎陽虛　　主症：肝畏寒喜暖，少腹腰膝冷痛，食少便清，食谷不化，甚則滑泄失禁，下肢水腫，舌質淡胖，脈沉細無力或沉遲。 ．　　治法：健脾益氣，溫腎扶陽。　　方葯：附子理中湯合五苓散，或四君子湯合金匱腎氣丸化裁。制附片、桂枝各6g，乾薑、白朮、山藥各10g，茯苓皮、豬苓、澤瀉、大腹皮各15g，甘草6g。乾薑、白朮、山藥、甘草健脾益氣，制附片、桂枝溫腎扶陽，茯苓皮、豬苓、澤瀉、大腹皮利尿。　　　5．瘀血阻絡　　主症：黃色晦暗，可見赤縷紅斑，肝脾腫大，質地較硬，蜘蛛痣，肝掌，女子行經腹痛，經水色暗有塊，舌質暗紫或有瘀斑，脈沉細澀。　　治法：活血化瘀，散結通絡。

　　方葯：血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯，或下瘀血湯，或鱉甲煎丸等化裁。桃仁、紅花、鬱金、丹皮、大黃各lOg，澤蘭、香附、枳殼各15g，炮山甲、制鱉甲、益母草各30g。澤蘭、香附、枳殼，鬱金、丹皮、益母草行氣活血，桃仁、紅花、大黃、炮山甲、制鱉甲化瘀通絡止痛。此外，不少醫家提出了自己的辨證思路，我們在臨床中可結合起來參考應用。　　(1)扶正祛邪並進 有人認為，本病論治須辨虛實寒熱。明標本陰陽、正虛程度，察邪氣性質，扶正祛邪並進，補陰陽氣血不足，益臟腑功能之虛損，驅濕熱痰毒瘀之邪氣，行血脈之氣血。王益民強調在判斷虛實、標本、陰陽、氣血的基礎上，補益不可過劑，驅邪慎用峻猛，恢復期和病情穩定期要注意食補與葯補相結合，還要根據正邪之虛實酌定用藥之偏重，一味扶正有斂邪之弊，一味祛邪則正氣益損。張軍浩提出扶正宜調肝、健脾、滋腎、溫陽、補氣、養血；祛邪宜清熱、化濕、解毒、行氣、祛疾、化瘀；恢復期注意調理脾胃調理飲食起居清志。胡建華倡導寓攻於補，補中寓攻，使肝體柔和，順其體用二性，調理臟腑氣血、陰陽與清熱、化濕、解毒、法瘀、行氣、活血。應視其輕重偏頗而用之使藥物各達其所。 ．　　(2)補益為上 張白華認為，治療慢性肝炎應以補益為上，如不補氣扶正、調理脾胃、滋腎養肝、溫補脾腎而獨寄希望於驅邪解毒則邪亦難除，正亦難復，收效甚微。周正華強調，治病必求於本，本為正虛，先健脾和胃，滋水涵木待土健水疏再議清熱利濕化痰、祛瘀行氣諸法。王開元臨證運用補法，提議辨氣血陰陽及臟腑虛損之輕重緩急，固護正氣須防斂邪滯毒。陳誠提出，瀉肝必兼滋水，水充則木得涵養，邪毒可除，單用代肝之品，機體易損，邪毒易滯，病程纏綿難愈。　　(3)祛邪為要 陳增潭提出，治療本病應以祛邪為要，治以清熱化濕解毒法。病程長者，應視臟腑、陰陽、氣血損傷程度調治，並加用涼血活血、護陰柔肝、顧護正氣之品。汪承柏提出，大劑量赤芍涼血解毒可抗病毒，使肝臟損害減輕，肝內循環改善、炎症消退。王少華認為，濕邪為慢性肝炎發生和進展的重要環節，濕去則邪清，治以淡滲利濕、清化濕熱。溫化寒濕為常法，用理氣疏肝、宣通脾氣、助脾健胃、並通肺氣等法治療變證。　　(4)強肝先實脾 有人認為，本病部位在肝，傳變在脾，治療尤應充實脾氣，脾強則五穀化生精微氣血。濕困脾陽者，治以健脾燥濕；脾虛為主者，施以補脾和胃法；脾陽不足者，用溫中助陽法；肝鬱脾虛者，宜疏肝理脾。　　(5)著眼活血化瘀 有人認為，肝鬱瘀阻是慢性肝炎病機樞紐，活血化瘀應貫穿整個病程，並提出解毒祛瘀、疏肝祛瘀、養陰祛瘀、化痰祛瘀、扶正祛瘀、化濕祛瘀、消症祛瘀七法。王光躍提出，慢性肝炎全程均有血滯、血瘀徵象，僅輕重有別，輕症宜行氣活血以消滯，重症宜破血逐瘀。吳壽善認為活血化瘀能祛瘀生新，疏通肝內血液循環，有利於肝細胞的再生及修復，以達到改善肝功能的目的。劉光明主張，血滯空疏立行，柴胡疏肝散加丹參、赤芍即可，血瘀直通直破血府逐瘀湯化裁即行，活血不忘疏肝，破血不忘扶正，再以益氣養血之品鞏固之。　　(6)分期論治 有人提出本病應分期論治，早期多實證，當以祛邪為主，佐以扶正；中期勢均力敵，扶正祛邪同進；晚期正虛為主，當重用扶正，佐以清解余邪。氣滯血瘀者，正氣仍虛，治宜攻補兼施。　　(7)分病論治，謹守病機，各司其屬 有人提出慢性遷延性肝炎治療大法是滋腎以養肝，疏肝活血，肝氣得疏脾胃升降可復，濕熱蘊結可解，用藥時清熱當有制，解毒當扶虛，補不可太過，清不可太猛，時時兼顧脾胃。有入主張，慢性遷延型肝炎著重調理中焦，健脾和胃，開發氣血生化之源；慢活肝重在滋養肝腎，存一分陰液，便有一分生機，時時不忘存陰、護陰。　　(8)掌握用藥宜忌 陳繼明認為，慢性肝炎用藥應謹守病機，查其寒熱，辨其虛實，明其陰陽，審其輕重，掌握宜忌。因郁致病者直疏之，用藥宜柔不宜伐；因虛致病應補之養之。岳美中提出，肝性多郁，宜瀉不宜補；肝德至剛，宜柔不宜伐；和肝宜疏、宜調、宜柔、宜化，補肝宜養、宜溫、宜攝、宜斂；瀉肝宜清、宜涼、宜平、宜破、宜消、宜抑、宜散、宜搜。四、專病專方　　1．乙肝一號片 茵陳、柴胡、白芍、升麻、梔子、川芎、香附、龍膽草、甘草、三棱、莪術、薑黃、赤芍、葛根、黃芩、黃芪、山茱萸等32味葯組成。共製成片劑，每服8片，1曰4次，3個月為1療程。用於慢性乙型肝炎伴肝功能異常者。 ．　　2．乙肝六號片 由茵陳、虎杖、枸杞、首烏、枳殼、佛手、板藍根、菟絲子、山楂、金錢草、白茅根等葯組成。共製成片劑，每服6片，1日4次，3個月為1療程。用於慢性乙型肝炎腎虛邪實者。　　3．．剔毒護肝湯 由葉下珠、黃芪、莪術等葯組成。具有抗乙肝病毒、調整免疫功能、保護肝細胞、抗肝纖維化和抗腫瘤等多種藥理作用。用於慢性乙型肝炎患者。　　4．溫腎解毒湯 巴戟天15g，仙靈脾、，虎杖各15—30g，菟絲子、桑寄生、丹參各30g,陳皮6g，黃等10一15g，1日1劑，用於慢性乙型、丙型肝炎患者。　　5．健肝丸 茵陳32kg，五味子11kg，大黃炭7kg，鬱金、丹參、太子參、地骨皮、當歸各lkg，蜂蜜8kg。先將茵陳加水煎煮去渣，濃縮烤乾研末，再將余葯研粉過篩100目，加蜜水泛為丸，每次lOg，1日3次。用於慢性肝炎肝功能不良者。　　6．解毒養肝骨L茵陳、蒲公英、車前子、小薊、白花蛇舌草、野菊花、土茯苓、生黃芪、丹皮、丹參、白芍、黃精各適量。製成糖漿，每次lOml，1日3次，用於中度慢性乙型肝炎患者。寸．乙肝寧 黃芪、蠶砂各15g，党參、蚤休、白芍、丹參、貫眾、女貞子、白朮、川楝子、枳殼各lOg，茵陳、苡仁各30g，菟絲子20g，甘草6g。每日1劑，用於慢性乙型肝炎患者。　　8．復肝片 板藍根、金銀花各25g，丹皮、柴胡、焦三仙各15g。上藥按比例製成片劑，每片0．25g，每次6片，每日2次。用於慢性乙型肝炎肝功能不良患者。　　9．益肝沖劑 由丹參、丹皮、桃仁、當歸尾、白朮、、茯苓、陳皮、內金、廣香、厚朴、鬱金、板藍根、山藥、三棱、山楂等組成，隨症選用。1日工劑，用於慢性乙型肝炎患者。　　10．強肝湯1號 黃芪、丹參各12—30g，當歸、白芍、党參、白朮、茯苓、生地、茵陳、山楂、山藥各6—15g，鬱金、甘草各3—12g，澤瀉、黃精各5—15g，板藍根8—12g。1日1荊，用於慢性肝炎氣血虧虛、腎虛、脾虛各型患者。　　11．強肝湯2號 銀花、敗醬草各10—30g，龍膽草、梔子、鬱金各3—15g，丹參12~30g，當歸、香附各6—15g，党參、白朮各3—15g，車前子10—15g，炒萊菔子6—12g，茵陳6—45g。每日1劑，用於慢性肝炎實證肝功能嚴重損害者。 ．　　12．復方萬年青煎劑 萬年青、黃芪、党參、菟絲子、靈芝、女貞子、香菇、首烏、仙靈脾、丹參、桑寄生、當歸、雞血藤、苡仁、水線草、敗醬草、土茯苓、虎杖根、山豆根、甘草、柴胡各適量。．1日1劑，用於中度慢性乙型肝炎患者。　　五、針灸及其他措施　　1．針灸療法 『　　(1)體針 取合谷、外關、足三里、陽陵泉、中脘等穴，用提插補瀉法，先瀉後補，每次取穴3—4個，留針30分鐘，隔10分鐘提插捻轉1次，每日]次，2周為1療程。能提高機體免疫狀態，改善肝功能。其對症配穴如下：①脅病實證者，配期門、支溝、太沖、內關，虛證者配肝俞、期門、腎俞、行間、三陰交；②失眠者配神門、內關、太沖、風府、心俞、脾俞、腎俞、肝俞；③腹脹實證者配期門、列缺、公孫、太沖、商丘、委陽，虛證者配章門、復溜、脾俞、三陰交，或灸脾俞、中脘、氣海。　　(2)耳針 取肝、膽、脾、胃4穴，納差者配胰腺、膽穴，脅痛者配神門、皮質下，谷丙轉氨酶升高者加肝陽、肝炎。針雙側穴，每次選4—6穴，中等刺激，每日1次。　　(3)梅花針 刺激脊椎兩側(輕刺)、第4—10胸椎(中刺加橫刺)、上腹部肝膽區(中刺，成三角．狀後密刺肝區)。用於治療慢性肝炎肝功能異常伴有肝區疼痛、腹脹、納呆者。　　(4)耳穴按壓 取神門、肝、膽、脾等穴。腹脹者加大腸、三焦、皮質下；乏力者加神闕；脅痛者加交感、胃。用王不留行籽貼壓，兩耳交替，每周2—3次，5次1療程。　　(5)水針 體穴取足三里、陰陵泉，每穴注入0．5一lml蒸餾水，交替使用。第1周每日1次，以後隔日1次，進針採用快進快出法。耳穴用良導方法在兩耳找敏感點，以0．5％普魯卡因、維生素Bl：注射，每次1側，每次2—3穴，每日1次，10日為1療程。　　2．敷貼療法 　　(1)降酶樂 甜瓜蒂、秦艽各100g，青皮、紫草、黃芩、丹參各30g，銅綠15g，冰片6g。除甜瓜蒂、冰片另研外，余葯混合研粉，合併過60目篩，裝3cm×5cm大小的薄膜塑料袋，每袋約15g，密封備用。用時消毒臍部，將藥粉倒入神闕穴約填滿2／3，用4cm×4cm膠布菱形貼封，周圍不留空隙，防止葯漏影響療效。成人每次0．3g，小兒0。lg，48小時換藥1次。用藥後臍周皮膚泛紅、．丘疹，外塗消炎軟膏，停葯1—2天。如臍孔流水、糜爛、紅腫，停葯4—6天，愈後再用。用於慢性肝炎谷丙轉氨酶升高者。　　(2)雙仁糊 桃仁、杏仁各30g，梔子、．桑椹子各15g。共研為細末加醋適量，調成糊狀，貼神闕穴，每2天換藥1次。用於慢性肝炎。 ．　　(3)發泡敷 鮮山辣椒全草或根若干，搗成爛泥狀，敷於肝或脾區，面積5cm×5cm，厚工Cm，上蓋薄膜塑料，膠布固定10—12小時，見局部皮膚起泡即除去。待水泡大至一定程度，常規消毒後穿刺放液，創面塗龍膽紫，15天後再敷1次。用於慢性肝炎肝功能異常者。　　(4)補肝膏 鱉甲10g先熬後去渣，加党參、生地、熟地、枸杞、五味子、當歸、山茱萸各64g，黃連、白朮、白芍、川芎、醋香附、山藥、棗仁、靈脂各32g，柴胡、丹皮、梔子、龍膽草、瓜蔞、黃芩、茯苓、木通、羌活、防風、澤瀉、甘草各22g，連翹、續斷、吳萸、陳皮、法夏、紅花各12g，薄荷、肉桂各6g，烏梅5個。用麻油熬，黃丹收，加牛膠攪，貼痛處。具有補肝腎、益氣血之效，用於慢性肝炎虛證型脅肋隱痛者。　　(5)脾腎雙補膏 蒼朮、熟地各500g，五味子、茯苓各250g，乾薑32g，川椒15g。麻油熬，黃丹收膏，貼腎俞、脾俞穴。用於脾腎虧虛者。　　(6)憫勞膏．生地64g，黃連32g，党參、玄參、丹參、當歸、天冬、麥冬、遠志、酸棗仁、柏子仁、茯神、桔梗、五味子各15g。麻油熬、黃丹收膏，加硃砂32g攪勻，貼關元穴。具有養血滋陰、除煩安神之功，用於肝血虧虛之煩熱、口乾者。　　(7)退黃糊 茵陳、丁香各30g，白鬍椒30g，鮮鯽魚1條(去頭骨、內臟)。3葯共研細末；再加魚肉搗爛，兌白酒適量調成糊狀，取1／4分別貼於神闕、肝俞、膽俞、陽陵泉等穴，紗布覆蓋，膠布固定，1日1次，7天1療程。用於慢性肝炎寒濕中阻成用費者。　　3．吸鼻療法 甜瓜蒂烘乾研細，取0．1g分為6包，先以2包深深吸人兩鼻孔，40分鐘後清潔鼻腔再吸，分3次吸完，間隔7一工O天，依上法再吸，吸完0．4g為1療程，2療程見效。用於慢性肝炎谷丙轉氨酶升高者。 』 、　　六、西醫藥治療　　1．抗病毒治療　　(1)O一干擾素(IFN．0) 可阻止病毒複製，抑制免疫反應，增加巨噬細胞的吞噬能力。對於慢性乙型肝炎，治療劑量每日不低於500萬U，隔日1次，療程6個月以上。慢性丙型肝炎每日300萬U，隔日1次，療程1年以上。副作用為高熱、低血壓、脫髮、粒細胞減少、貧血等。治療慢性丙型肝炎療效較高(H([：V RNA轉陰率50％)，但複發率也高(50％)，早期治療對防止肝硬化很有意義。為提高療效，有入主張與其他抗病毒藥物或免疫調節劑聯合或交替使用。　　(2)拉米夫定 每日1次，每次100mg，療程1—2年。用於慢性乙型肝炎患者，能抑制病毒逆轉錄酶，使I--IBV DNA迅速轉陰，但停葯後易複發，無明顯毒副作用。　　(3)泛昔洛韋 每日1次，每次750mg，療程1—2個月。用於慢性乙型肝炎患者，能抑制病毒逆轉錄酶，有一定臨床療效，無明顯毒副作用。 ，　　(4)利巴韋林{病毒唑) 每日0．6—1．2g，靜脈滴注或肌肉注射，，或口服0．4g，每日3次，配合a一干擾素治療慢性丙型肝炎，有協同作用。

　　　　2。免疫調節治療 ．　　(1)胸腺肽 每日160rag，靜脈滴注，或每日1次，每次40rag肌注，通過影響cAMP而增強T細胞活化。 ．　　(2)抗乙肝轉移因子 每日1次，每次4m1肌注，療程2個月，為乙型肝炎疫苗免疫動物而製備的特異性轉移因子，有轉移細胞免疫活性之效。　　(3)白細胞介素一2(IL-2) 是T細胞分泌的淋巴因子，具有免疫增強作用。可用重組IL-2(r!L一2)250×105一2．5×10。U連續靜脈輸注24小時，每周5天，共8周，或肌注1000~2000U，療程28一156天。 ．　　(4)LK細胞回輸 將IL一2 5000U加入乙型肝炎患者抗凝血50ml，置c02孵箱培養6—8小時後回輸給病人，每2日1次，每周2次，12次為1療程。　　3。改善肝功能　　(1)多種維生素 維生素B族、維生素C、維生素E、維生素K等。　　(2)聯苯雙酯 每日3次，每次5—10粒，用藥後ALT活性迅速下降，但容易反跳，因此至少應用半年以上，AI『T、AST正常以後逐漸減量。　　(3)甘草甜素 如甘利欣、強力寧、強力新等。每日100~200mg，靜脈滴注或口服，有類似皮質激素的非特異性消炎作用，無繼發感染的副作用。長期、大量應用，可出現水鈉瀦留及低鉀血症。　　(4)門冬氨酸鉀鎂 每日20~30mg，加入10％葡萄糖液中靜脈滴注，可促進肝細胞代謝，改善肝功能，降低膽紅素及維持電解質平衡。　　(5)原型谷胱甘肽(泰特) 每日600 1200mg靜脈滴注，療程1—2個月，通過解毒和抗氧化反應而保護肝細胞膜代謝，改善肝功能。　　(6)其他 如齊墩果酸、肝炎靈、水飛薊素、促肝細胞生長素、易善力、凱西萊等等，可根據具體情況聯合或交替使用。　　七、中西醫結合治療　　近年來中西醫結合治療慢性肝炎已形成一種發展趨勢，其療效明顯優於單純中藥或西藥，尤其是對於慢性活動性肝炎及慢性B型肝炎B肝病毒標誌物如HBsAg、HBeAg的陰轉方面，採用中醫專方或辨證論治，結合西藥對症、護肝、活躍微循環、免疫調節及支持療法等，彌補丁單純中醫或西醫的不足，療效較單純用藥有較大的提高。有關這方面的研究，主要在中藥辨證論治或單體藥物或中藥針劑等與免疫調節劑的聯合應用及中藥與護肝、活躍微循環、對症支持療法的聯合應用等方面。　　八、常見併發症治療　　1．膽管炎、膽囊炎 慢性肝炎合併膽系炎症會使癥狀加重，常見低熱、右脅疼痛、噁心嘔吐、厭油膩等症。臨床上常見如下幾型。　　(1)肝鬱氣滯 症見右脅下脹痛拒按，脘腹痞滿，脈眩，常因情緒波動誘發或加重，治宜疏肝解郁、理氣活血。藥用柴胡、黃芩、鬱金、丹參、枳殼、茵陳、川棟、大黃等。　　(2)肝膽濕熱 症見發熱或不發熱，右脅下及胃脘部疼痛拒按、口苦嘔惡、尿黃赤、面目身黃、苔黃膩、脈濡數。治宜疏肝利膽、清泄濕熱。藥用茵陳、黃柏、梔子、連翹、大青葉、黃芩、大黃、丹參、鬱金、柴胡、青皮等。　　(3)氣血瘀阻 症見右脅下及胃脘刺痛、呈陣發性劇烈疼痛，可觸及腫塊，肢厥，或有黃疸。舌暗淡，脈沉眩。治宜疏肝利膽、理氣活血。藥用柴胡、鬱金、延胡索、川棟、枳殼、金錢草、青皮、桃仁、紅花、澤蘭葉、丹參等。　　2．腎炎 在慢性肝炎症候群基礎上常合併有腎炎臨床表現，常見證型有：　　(1)濕熱型 症見腰背酸困，顏面浮腫，尿頻而赤，發熱，或不發熱，或黃疽，苔黃膩，脈滑數。治宜清熱利濕法。常用茵陳、丹參、鬱金、板藍根、黃柏、金銀花、瞿麥、篇蓄、白茅根、木通、車前子。

　　(2)脾腎兩虛 症見肢體浮腫，小便短少，面色萎黃，倦怠乏力。治宜健脾補腎。藥用党參、生黃芪、赤小豆、白朮、川斷、枸杞、茯苓皮、冬瓜皮、茵陳、丹參、鬱金等。　　(3)肝腎陰虛 症見腰膝酸軟，午後發熱，五心煩熱，舌紅，脈細數。治宜滋補肝腎。常用旱蓮草、冬蟲夏草、當歸、生地、熟地、枸杞、杜仲、棗皮、黃芪、白朮、丹參、鬱金等葯。　　3．關節合併症 病變可侵犯脊椎(頸、腰)、肩、肘、腕、髖、膝、踝、指(趾)關節，受累關節表現為多個或單個關節，呈對稱性或非對稱性，遊走性或持續性的紅、腫、熱、痛及功能障礙，屬於「痹證」範疇，在辨證治療肝病基礎上酌加蒼朮、黃柏、丹皮、石膏、桂枝、連翹、忍冬藤、防己、赤芍、秦艽、威靈仙等葯。 ．　　4．結節性多動脈炎 症見原因不明發熱，多關節痛，肌痛，皮疹，蕁麻疹，中樞性及周圍性神經痛及高血壓，血嗜酸性白細胞增多，血尿，氮質血症。為濕熱留注經絡、血脈所致。酌加黃柏、水牛角、丹皮、大青葉、蒼朮、薏苡仁、浙貝母、草河車、功勞葉、鹿角霜、橘葉。　　　　[研究述評]　　1．中醫藥治療機制探討　　(1)抑制I-IBV 前些年，曾開展對HBV體外抑制試驗的研究，發現大黃、胡黃連、胡麻仁、糯米藤、地榆、貫眾、連須、肉桂、麻黃、金錢草、虎杖對有HBV較強的抑制作用；黃葯子、矮茶風、明沙參、花斑竹、紅藤、昆布、桑寄生、黃柏、女兒茶、白葯子、石榴皮、肉獨活、柴胡對HBV有明顯抑制作用；首烏、烏梅、芒硝、魚腥草、石礬、青龍衣、敗醬草對HBV有抑制作用；還有丹參、佛手、黃芩等54種中藥對有HBV較弱的抑制作用。後來又有人從400種中藥中篩選出35種有效藥物，其中高效葯(8倍抑制)6種(蜘蛛抱蛋、苦石蓮、橄欖、吳茱萸、亮葉岩豆藤、蟬翼藤)，中效葯(4倍抑制)10種，低效葯(2倍抑制)19種。經2．2。15細胞株體外篩選，具有抗HBV作用的藥物有：蚤休、北山豆根、虎杖、大黃、赤芍、火炭母、丹參、何首烏、北野菊、仙鶴草、苦味葉下株、黃芪、仙茅、板藍根、雙黃連、黃芩甙、蚱蠶素、華蟾素、香菇多糖、豬苓多糖等等。　　(2)調節免疫功能 通過對中草藥調整免疫功能的研究發現，黃芪、人蔘、靈芝、党參、白朮、茯苓、桑寄生、苡仁、豬苓、仙靈脾、鹿茸等能增強B細胞功能，有提高免疫球蛋白的作用；桃仁、當歸、川芎、赤芍、丹參、益母草、穿山甲、水蛭、大黃、龍膽草、石見穿、連翹能抑制免疫反應；生地、玄參、桃仁、紅花、川芎、益母草、地龍、赤芍、丹皮、莪術、大黃、銀花、連翹、青蒿、甘草具有清除免疫複合物的作用；肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽、黃精、黃芪能激活體液反應；沙參、麥冬、天冬、玄參、鱉甲能延長抗體存在時間；銀耳、生地、阿膠、棗仁、蒲公英、地丁、柴胡、黃柏、扁豆、麻黃、菟絲子、黃連、五味子、白芍、桑枝等能促進淋巴細胞轉化。　　(3)改善肝功能 大量臨床和實驗研究提示，五味子、垂盆草、水飛薊、敗醬草、板藍根、連翹、龍膽草、風尾草、黃芩、田基黃、青葉膽、虎杖等有降低轉氨酶的作用；提取物還有聯苯雙酯、胡蘆素B、甘草甜素、黃芩甙、齊墩果酸等等。其中以聯苯雙酯和五味子作用顯著，其降酶速度之快和幅度之大，遠在其他藥物之上(降至正常顯效率67．6％一89．1％)。其作用機制已趨闡明，預防反跳的方案是延長療程，逐步撤葯，或與其他中藥聯用。研究表明，党參、白朮、大棗、肉桂、阿膠、白芍、熟地、靈芝、鱉甲、當歸、鬱金、丹參、桃仁、田七、益母草、水牛角、夏枯草、紫河車、澤蘭等有促進白蛋白合成和降低球蛋白的作用；山楂、首烏、澤瀉、決明子、大黃、三七、銀杏葉、蒲黃、綠豆、紅花、丹參、茺蔚子、荷葉、葛根等具有降脂作用；茵陳、梔子、大青葉、青葉膽、金錢草、大黃、田基黃、青蒿、赤芍、鬱金、薑黃、澤蘭、黃芩、黃柏、虎杖、雞骨草等具有利膽退黃作用。　　(4)抗肝纖維化 研究表明，丹參、漢防己、冬蟲夏草、參三七、黃芪、桃仁、鱉甲、川芎、柴胡、莪術、紅花、當歸等具有抑制肝纖維的增生或促進肝內新生纖維吸收的作用，尤以丹參、冬蟲夏草、漢防己甲素研究較多，作用比較肯定。有人報道：丹參、川芎、赤芍、雞血藤、阿魏、當歸、蒲黃、益母草、劉寄奴、紅花等能擴張血管，增加組織血流，促進血小板解聚，降低血粘度，增加纖維蛋白溶解，抗血栓形成，促進結締組織中微血管再生並促進增生病變的轉化和吸收。還有人證實，補腎藥物巴戟天、熟地、肉蓯蓉也有抑制肝內炎症反應和抑制膠原合成的作用。 。　　(5)治療肝癌前病變 預防和阻斷肝癌是治療慢性肝炎的重要環節之一。因此，不少人利用誘癌劑致肝癌前病變進行實驗研究，提示綠茶、雲芝多糖、甘草及甘草甜素、五味子及聯苯雙酯、富硒麥芽、人蔘、葵花子、延胡索酸、絞股藍總甙、丹參提取物、菊花、當歸、土茯苓、白及、銀花、小柴胡湯等有阻斷肝癌發生和防止細胞突變和增殖的作用。此外，許多藥物有體外抗突變作用，如椿根皮、石菖蒲、大黃、土鱉蟲、甘草、王不留行、草河車、艾草、半夏、蜈蚣、虎杖、苦參、冬蟲夏草、鵝不食草、大小薊、南星、青黛、紅大戟、黃葯子、鳳尾草、獼猴桃、野百合、夏枯草、蛇葡萄根等等。　　2．評價與展望 經實踐證明，慢性肝炎的中醫藥治療療效肯定，尤其是中草藥的篩選及有效藥物的實驗研究，為治療本病提供了充分的依據，使辨病與辨證有機地結合，確實具有可行性。以下從三方面探討。　　(1)辨證論治 慢性肝炎患者機體狀態和疾病階段不同，往往個體差異很大。Thomas M認為，B型肝炎病毒感染後的康復取決於病人體內的免疫系統完整的活力，任何一部分免疫活力缺損，均可使感染成為慢性。馬筠提出免疫功能的重建和病毒的清除有賴於綜合治療。由此可見，辨證論治根據不同患者的病情和病程遣方用藥，實際上是隨機整體調控原則的體現，符合本病的治療規律。另一方面，辨證分型的客觀化與辨證分型的規範化同步進行，初步發現各種證型與組織病理、免疫生化、血液流變學和微量元素之間有一定的內在聯繫，雖然這種聯繫還缺少特異性和敏感性，但不失為一種重要途徑。　　目前的辨證論治方葯具有很大的靈活性，多是根據個人經驗遣方用藥，但存在靈活有餘、規範不足、證候辨證表象化、分型帶有局限性和片面性、重複率低等缺陷，直接妨礙了最佳論治方案的選擇和確定。因此，準確辨證和準確用藥尤為重要。準確辨證須進行微觀辨證的研究，除多設對照、探索辨證分型的特異性指針外，尚需從免疫遺傳學角度闡明證的體質差異性特點，吸收現代醫學有關本病診斷的綜合研究進展。在準確用藥方面要進行方葯作用機制的研究如作用原理、構效關係、量效關係、配伍效應、葯代動力學等，方能進一步提高辨證論治的療效。　　(2)辨病組方 辨病組方是傳統治法和現代研究的有機結合。在治療慢性乙型肝炎方面的固定組方漸趨四原則為主的多法聯用，即清熱解毒、活血化瘀、補益脾腎和疏肝理脾。雖然彼此各有側重不同，但體現了整體調控的特色。從現代醫學來看，這些原則里蘊寓著抗病毒、調節免疫、改善肝功能和抗纖維化的幾個關鍵環節，如清熱解毒類藥物有抑制病毒複製、消除炎症和恢復肝臟功能的作用；活血化瘀藥物具有抗肝纖維化、改善肝臟血液供應、降濁、退黃作用；補益脾腎藥物具有調節免疫功能、恢復機體平衡的作用；疏肝理脾藥物具有調節免疫功能的作用。但目前不同療效的報道缺乏可比性，分析其影響因素，一是病例差異，急性感染和慢性患者未能明確區分，年齡、性別、民族、病程、發病類型也有差異；二是檢測差異，如試劑、檢測方法和操作技術不同；三是治療差異，雖是固定組方，但各種藥物受產地、品種、採集時間、藥用部位、貯藏、炮製、製劑加工等因素的影響；四是統計差異，一些病例缺少對照，或樣本大小不一，或缺乏隨訪等等。因此，必須制定統一的診斷標準和療效標準，進行嚴格的科研設計和實事求是的科研總結，除嚴格選擇病例、採取隨機對照、加強隨訪外，還要注意中藥的質量控制和同一時間檢測標本。　　近年在對慢性肝炎的研究中湧現了大量自擬新方，但也展示了一些問題，如觀察時限不足，研究深度不夠，療效機制不深人等等。不少研究表明，足夠的療程能使藥力在體內保持足夠的時間和濃度，而機體免疫狀態的恢復需要緩慢的過程。實驗研究還要進行有關組方的進一步篩選，各藥物之間的不同濃度的配伍觀察，藥物劑量與療效的關係、葯代動力學和藥物載體的研究。至於療效機制，尚需結合病毒學、免疫學、遺傳學、生物工程學的最新進展等進行深入的研究。　　(3)單味葯研究 單味葯的研究已展示出可喜的苗頭並取得了不少成就，除了揭示一大批中草藥從不同的角度和環節，調節和改善機體的免疫狀態，抑制病毒的複製外，還進行了不少有效單體的提取和臨床藥理研究。但這些研究還存在著實驗有效而臨床應用療效不佳的問題，這主要是由於體內與體外，動物與人體對藥物的效應並不相同所致。且實驗模型的選擇，既往多用化學性肝損傷，後採用免疫性肝炎模型和體外肝細胞損傷模型，再應用鴨、土撥鼠和地扒鼠的嗜肝DNA病毒感染模型以及HBV轉基因小鼠的模型，但模型畢竟不是原型。因此，今後的研究須從以下幾個方面進行：①進一步篩選具有獨特功用，效價較高的單體藥物，尤其是抗病毒藥物的篩選和提取，針對病毒複製的不同環節和存在於機體的不同狀態，廣泛進行體內和體外，臨床和基礎的研究。②發展中藥獨特的免疫治療，弄清中藥對免疫調節的各個環節的具體作用，更有效地實行整體調控。③開展生物靶向治療的研究．，把具有抗病毒、調節免疫的藥物與靶向劑結合，從而發揮其特異性好、選擇性強、提高療效和降低副作用的優點。④選擇更能反映病毒和肝組織生理、病理特性的模型，根據不同模型的特點篩選相應藥理作用的藥物，或改進和發展現有的動物模型。⑤建立和選用更準確、更靈敏的檢測手段，應用DNA擴增技術，提高檢測靈敏度。

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