成人EB病毒相關噬血細胞綜合征繼發骨髓壞死1例及文獻複習

陳 錕1， 樊 妮2

（1.復旦大學附屬華山醫院北院檢驗科，上海 201907；2.復旦大學附屬華山醫院北院血液科，上海 201907）

噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一種遺傳性或獲得性免疫功能紊亂導致的一系列臨床綜合征［1］。HLH最常見的臨床特徵為發熱，肝、脾、淋巴結腫大，進行性全血細胞減少，肝功能異常，凝血功能障礙等，也可伴中樞神經系統病變。HLH分為原發性和獲得性，原發性多見於兒童，獲得性多見於成人，主要由感染（細菌、真菌、EB病毒）、自身免疫疾病或腫瘤等原因所致［2］。由EB病毒感染激活所致的噬血細胞性淋巴組織細胞增生性疾病稱為EB病毒相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生症（Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH），是獲得性HLH中最重要的類型，其病情較其他類型的HLH重，病死率高，預後差［3］。EBV-HLH繼發骨髓壞死未見報道，診治經驗缺乏。我們報道了1例成人EBV-HLH繼發骨髓壞死（bone marrow necrosis，BMN）的患者，結合文獻複習，對其診斷、治療及預防進行討論。

一、臨床資料

患者，男，43歲，因「發熱1月余，伴咳嗽咳痰，加重3周」入復旦大學附屬華山醫院北院。1月余前，患者無明顯誘因下出現鼻塞，發熱，體溫約38 ℃左右，無畏寒或寒戰，至當地醫院就診，擬診上呼吸道感染，予頭孢類抗菌藥物抗感染及止咳對症治療。數日後，患者不慎被狗咬傷，按即日、第3日、半月接種狂犬疫苗3針。患者發熱無好轉，伴咳嗽、乏力。6月3日查血常規：白細胞6.9×109/L、中性粒細胞65.6%、淋巴細胞23.5%、單核細胞10.9%、血紅蛋白134 g/L、血小板179×109/L，血生化：丙氨酸氨基轉移酶70 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶54 U/L、總膽紅素17.0 μmol/L、白蛋白41.4 g/L。患者於外院補液治療3 d（具體不詳），體溫降至正常，體力有所恢復，但咳嗽無好轉。停葯2 d後患者再次出現發熱，體溫最高40 ℃，伴畏寒、寒戰，咳嗽加重，少痰，難以咳出，無咽痛、皮疹，無胸悶氣急，無腹痛、腹瀉，無關節、肌肉酸痛，門診補液治療1周無好轉（具體不詳），至當地醫院住院後查血常規：白細胞2.84×109/L、中性粒細胞72.91%、淋巴細胞19.8%、單核細胞7.0%、血紅蛋白113 g/L、血小板85×109/L、紅細胞沉降率38 mm/h。尿常規、糞常規、甲狀腺功能、免疫10項檢查均正常。肺部CT提示右側胸腔積液，考慮肺炎，給予美羅培南、奧司他韋、伏立康唑抗感染治療，治療中患者仍有反覆高熱，約40 ℃左右，給予解熱鎮痛葯可退熱，並出現中上腹部不適，噁心嘔吐，外周血白細胞及血小板進行性下降。6月18日至復旦大學附屬華山醫院北院就診，查血常規：白細胞3.15×109/L、中性粒細胞64.4%、淋巴細胞24.0%、血紅蛋白119 g/L、血小板7 5×109/L。外周血塗片：異形淋巴細胞3.0%。紅細胞沉降率22 mm/h，C反應蛋白84.7 mg/L，血生化：丙氨酸氨基轉移酶222 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶244 U/L、γ-谷氨醯基轉移酶116 U/L、β2-微球蛋白 12.22 mg/L、鈉 129 mmol/L、鉀 3.3 mmol/L、鐵蛋白18 628 μg/L、乳酸脫氫酶1 470 μ/L，凝血功能異常，纖維蛋白原降低（0.7 g/L）。近1周出現腹瀉，最多每日20餘次，黑水樣瀉，仍持續高熱，咳嗽咳痰。進一步檢查血常規提示：外周血三系進行性下降，白細胞最低至0.54×109/L，血小板最低至6×109/L；查骨髓提示組織細胞增生伴噬血，見圖1。免疫組織化學：組織細胞CD68呈陽性，見圖2。分子生物學：EBV DNA 2.02×105/L。診斷為EBV-HLH。肺部CT示右上肺結節，提示肺部感染，真菌感染不能除外。查G試驗及真菌培養均為陰性，仍給予美羅培南、更昔洛韋、伊曲康唑聯合抗感染，地塞米松聯合丙種球蛋白衝擊治療，輸注紅細胞懸液糾正貧血，輸注冷沉澱物補充纖維蛋白原和凝血因子糾正凝血功能，同時加強對症支持治療。7月1日為進一步鞏固治療再次進行骨髓檢查評估，骨髓象示：BMN。見圖2。

圖1 骨髓塗片中的各種噬血細胞形態（瑞氏染色10×100倍）

圖2 骨髓象

註：（a）、（b）骨髓活檢，箭頭所指為噬血細胞（HE染色10×100倍）；（c）組織細胞CD68（+）；（d）骨髓活檢（HE染色10×40倍）；（e）骨髓塗片，骨髓壞死象（瑞氏染色 10×40倍）；（f）、（g）、（h）骨髓塗片，骨髓有核細胞變性壞死（瑞氏染色10×100倍）

二、討論

EBV也被稱為人類皰疹病毒4型，是一種普遍存在的DNA病毒，屬於皰疹病毒γ亞型，在全世界範圍內普遍流行，超過90%的成年人感染過EBV，多表現為潛伏感染，一般不出現臨床癥狀。在一定的條件或某些誘導因子的作用下，潛伏的EBV基因組被激活，可導致原發或慢性活動性EBV感染（primary acute or chronic active EBV infection，CAEBV），引起全身嚴重的免疫應答［4］。在一般的CAEBV患者中，EBV感染B細胞的情況較為常見，在少數情況下也會感染T細胞或自然殺傷（natural killer，NK）細胞，而這種感染會引起臨床癥狀較為嚴重的疾病，如EBV-HLH、傳染性單核細胞增多症樣T細胞淋巴細胞增殖性疾病和EBV相關的全身性T/NK細胞淋巴細胞增殖性疾病［5］。EBV-HLH與其他EBV相關的疾病相比，EBV-HLH起病急，病情重，預後差。患者最常見的臨床表現為發熱、肝脾淋巴結腫大。本病例診斷EBV-HLH後，病情進展迅速，最終發展為BMN，而在以往的病例報道中從未出現此類病例。

EBV-HLH的具體發病機制至今尚未完全明確。目前認為主要與EBV感染T細胞和/或NK細胞有關，使其失去清除病毒的能力，並致淋巴細胞大量活化、增殖，引起細胞因子的大量釋放併產生級聯反應，產生細胞因子風暴，從而激活巨噬細胞，誘發嚴重的免疫應答，表現為組織巨噬細胞吞噬血細胞，導致全血細胞減少［3-5］。本病例中明確EBV DNA的拷貝數為2.02×105/L，提示EBV活動性感染，患者骨髓中組織細胞大量增殖，噬血細胞增多，因其產生嚴重的免疫應答，後繼發BMN。BMN是指造血骨髓中組織和基質大面積壞死，不包括造血機能無繼發改變的局灶性壞死和伴隨於骨壞死的BMN［6］。其本身並不是一個獨立疾病，而是涉及多個疾病，發病的主要原因是惡性腫瘤，其中血液腫瘤是首要原因，實體腫瘤次之。免疫及炎性因素等導致的骨髓微循環障礙在BMN中起著重要角色，包括惡性腫瘤細胞骨髓浸潤惡性增殖導致骨髓氧容量減低、化療毒性反應、微血栓和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）分泌［7］。感染性疾病中最常見的是骨髓結核，而EBV-HLH繼發的BMN臨床較為罕見。

HLH和BMN的臨床表現非常相似，都是病情重、預後差和死亡率極高的疾病，僅僅利用一些簡單的臨床癥狀、體征及實驗室檢查難以鑒別診斷這2種疾病，因此給治療方式的選擇上帶來了困難，也不利於患者的診治。多數BMN患者在確診後短期內死亡，中位生存期為2個月。一般BMN的預後主要與基礎疾病相關，與壞死程度無關。臨床上以發熱、骨痛、進行性貧血為主要癥狀，同時也會表現為肝、脾淋巴結腫大，外周血可出現2系或全血細胞減少，部分患者還可出現凝血功能異常，乳酸脫氫酶及鹼性磷酸酶升高［6-7］。骨髓穿刺和活檢可明確診斷BMN，骨髓活檢陽性率高於骨髓塗片［6］。核素掃描及MRI可確定BMN的累及範圍［8］。本病例因EBV-HLH致使大量淋巴細胞活化、增殖，導致大量細胞因子的釋放併產生級聯反應，引起細胞因子風暴，如TNF-α等細胞因子大量分泌，誘發嚴重的自噬自溶現象，表現為骨髓組織和基質的大面積壞死。骨髓塗片上可見大量結構不清、胞膜胞核溶解的細胞碎片及猩紅色物（圖2），而本病例起病為肺部感染，由CAEBV進展為EBV-HLH，後繼發BMN，其臨床表現有相似和重疊，因此可能忽視了疾病本身的進展程度，錯過了最佳治療時機。對於此類HLH繼發為BMN的疾病應早診斷、早治療，才能降低死亡率。

目前，診斷HLH主要根據國際組織細胞協會2009年修訂的診斷指標：（1）有分子生物學診斷證據或X性聯淋巴增生綜合征；（2） 或至少具備發熱、脾大、全血細胞減少（至少兩系細胞減少）及肝炎4項中的3項；（3）同時至少具備噬血現象、鐵蛋白增高、sCD25增高及NK細胞活性明顯下降或缺如其中1項。高甘油三酯血症、低纖維蛋白原血症及低鈉血症是支持HLH診斷的實驗室指征［9］。本病例均符合以上診斷標準，診斷明確。由於該類疾病的病情重、預後差、死亡率高，早期診斷和及時治療極為重要。隨著治療指南的出現和大量研究者的參與，HLH生存期有了很大的提高。研究表明早期使用國際組織細胞協會推薦的化療方案可迅速控制高細胞因子血症，清除克隆增殖的NK/T細胞及活化的巨噬細胞。建議聯合地塞米松、依託泊苷（VP-16）和環孢菌素A作為誘導治療［9］，也可在此基礎上加用大劑量免疫球蛋白進行輔助治療。採用化療方法以積極控制細胞因子風暴為原則，在化療時可出現機體免疫抑制，同時也會激活EBV的複製，進而增加了EBV-HLH的治療難度。VP-16作為首選藥物，可非特異性地選擇作用於單核組織巨噬細胞系統，抑制EBV核心抗原決定簇的合成，具有抗EBV作用。目前使用VP-16治療HLH已經成為常規方案，而早期聯合使用地塞米松可提高該病的治癒緩解率，減少急性期的病死率，若不用VP-16或診斷4周後再使用VP-16治療，死亡的風險會大大增加［10］。EBV-HLH的病情十分複雜，可能存在未知的原發和繼發疾病，VP-16具有明顯的藥物毒性，如果使用VP-16化療是否會加重BMN，目前還沒有相關報道。有報道使用糖皮質激素成功治療BMN的案例［11］，對於本病例存在的原發和繼發疾病來說，是否可常規使用免疫調節劑，何時使用免疫調節劑，是否進行造血幹細胞移植等治療手段還有待探討。目前最佳治療策略應該是積極控制細胞因子風暴、凝血障礙和器官衰竭，控制機會性感染，通過免疫治療和化療去除被EBV感染的T/NK細胞，對於難治性EBV-HLH可首選造血幹細胞/骨髓移植［12-13］。

綜上所述，分子生物學檢測是診斷CAEBV引起的EBV-HLH的重要依據。由於EBV-HLH的病情十分複雜，可能存在未知的原發和繼發疾病，正如本病例中未治療就繼發BMN。骨髓檢查及MRI檢查可早期診斷和明確該類HLH繼發BMN的病變範圍和性質，對其診斷顯得尤為重要，而早期診斷和及時治療是降低該類疾病病死率的有效方法。

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（本文編輯：范基農）

文章編號：1673-8640（2016）010-0925-04

中圖分類號：R446.1

文獻標誌碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2016.010.020

作者簡介：陳 錕 ，男， 1984年生，學士， 主管技師 ，主要從事血液骨髓形態學檢驗工作。

收稿日期：（2015-09-14）