應用鎖定加壓鋼板及空心螺釘治療踝關節骨折的效果觀察

李向洋，李玉前*，張建華，吳 波

（南通市第三人民醫院骨科，江蘇226006）

[摘 要] 目的：探討應用鎖定加壓鋼板及空心螺釘治療踝關節骨折的臨床效果。方法：應用鎖定加壓鋼板（LCP）及空心螺釘治療踝關節骨折33例患者，末次隨訪時採用Baird-Jackson評分系統對踝關節功能進行評分。結果：33例患者隨訪8～22個月，平均15.5個月，骨折均獲癒合，癒合時間為3～6個月，平均（3.9±0.7）個月。Baird-Jackson踝關節評分標準評定療效：優24例，良7例，可2例，優良率93.9%。結論：應用鎖定加壓鋼板及空心螺釘治療踝關節骨折具有軟組織損傷小、骨折癒合率高及併發症發生率低的優點。

[關鍵詞] 踝關節骨折；鎖定加壓鋼板；空心螺釘

踝關節是人體負重最大的關節，隨著城鎮交通發展及社會人口老齡化，踝關節骨折發生率不斷增高，居關節內骨折首位[1]。如骨折處理不當，常會遺留踝關節慢性疼痛、關節不穩及創傷性關節炎。踝關節骨折的治療要求盡量達到解剖複位、可靠固定。我科自2012～2015年應用鎖定加壓鋼板及空心螺釘治療踝關節骨折33例患者，臨床療效滿意，現報告如下。

1.1 一般資料 33例踝關節骨折患者，男性 21例，女性12例，年齡21~72歲，平均39.3歲。左側17例，右側16例。致傷原因：車禍23例，跌傷8例，其他損傷2例，均為新鮮閉合性骨折。入院後所有患者均行踝關節X線、CT平掃、三維重建影像學檢查，骨折按Lauge-Hansen分型[2]：旋後內收型2例，旋後外旋型15例，旋前外展型5例，旋前外旋型9例，垂直壓縮型2例。合併高血壓病9例，糖尿病3例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。受傷至手術時間4～9d。

1.2 手術方法 麻醉成功後先取外踝外側切口，顯露腓骨骨折線，矯正短縮及成角畸形，採用干骺端或解剖型鎖定加壓鋼板置於腓骨的外側。再取內踝前方弧形切口，複位內踝骨折後用2枚4.0 mm空心釘固定，骨折塊較小者可用克氏針張力帶固定。延伸至干骺端的垂直形骨折，需要小型支撐鋼板固定。當後踝骨折塊累及超過25%的關節面時，複位後經皮以2枚4.0 mm空心釘從前向後固定。若存在下脛腓聯合分離，則於踝關節5°背伸位，用1枚4.5 mm的皮質骨螺釘在踝關節水平面上2～3 cm處，平行於關節面由後外向前內成25°～30°角，貫穿腓骨和脛骨外側共3層皮質固定。

1.3 術後處理 短腿石膏後托固定患肢於功能位，抬高患肢，預防性應用抗生素3d，術後12h皮下注射低分子肝素鈣5 000U/d，術後1d足趾作屈伸，下肢作抬高、屈伸運動。石膏固定3周，出院後定期複查X線片，根據骨痂生長情況以決定患肢負重時間，並指導患者進行正確的功能鍛煉。術後12周完全負重行走前取出下脛腓固定螺釘。

術後切口均一期癒合，無切口感染及皮膚壞死等早期併發症。33例均獲隨訪，時間為8～22個月，平均15.5個月，骨折癒合時間為 3～6個月，平均（3.9±0.7）個月。末次隨訪時以Baird-Jackson踝關節評分標準評定療效：包括踝關節疼痛、踝關節穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節運動、放射線進行評定，結果標準：優96~100分；良：91~95分；可：81~90分；差：0~80分。本組優24例，良7例，可2例，優良率93.9%。術後未發生骨不連、骨折畸形癒合、內固定斷裂、踝關節不穩、創傷性關節炎等併發症。

踝關節的骨性結構由脛骨遠端關節面穹窿部、內外踝與距骨組成。目前臨床上對存在移位的不穩定骨折大多傾向手術治療，以獲得良好療效。解剖複位、堅強固定並重建穩定的踝穴是治療踝關節骨折，減少創傷性關節炎的關鍵。外踝作為踝穴的外側壁，可阻止距骨向外側移位，因其有10°～15°的外翻角，短縮後必然使踝穴增寬、距骨外移。研究表明距骨外移1mm，距骨與脛骨的接觸面積減少42%，局部關節軟骨面承受壓力增加36%，易發生創傷性關節炎[3]。Thordaron等[4]研究認為腓骨的短縮、外移、外旋3種變數影響距骨關節面的壓力，以短縮影響最大。腓骨短縮、外移大於2mm或外旋大於5°均應手術複位。外踝手術要求解剖複位腓骨遠端骨折塊，恢復長度，糾正外移、旋轉，同時注意維持正常的外翻角度，防止踝穴變窄。

以往採用普通鋼板和1/3管型鋼板固定骨折時，為了使鋼板與腓骨形狀匹配，常需要術中進行預彎，而且為了獲得可靠的骨折端固定效果，要求鋼板與腓骨緊密貼合，對腓骨骨膜及皮質產生較大壓力，影響骨折端血供。我們應用干骺端或腓骨遠端解剖型鎖定加壓鋼板固定腓骨骨折，不用預彎、塑型即能保證腓骨解剖複位，手術時間短，術中出血少。鎖定螺釘與鋼板，各螺釘受力均勻，成角穩定，形成內固定支架系統。而且解剖型鋼板為腓骨遠端提供了多平面固定，把持力量大，穩定橋接骨折斷端，不需要鋼板與腓骨間緊密接觸即能達到堅強的固定效果，有效減輕對骨折端血供的破壞，降低骨折移位、內固定鬆動、骨折延遲癒合、不癒合的發生率。鎖定加壓複合孔的設計可以根據術中情況選擇加壓部位，可應用於多段腓骨骨折的治療。解剖型鎖定加壓鋼板的側邊小孔可用於克氏針臨時固定或者縫線固定粉碎性骨折的小骨塊。

踝關節內側三角韌帶十分堅強，當踝關節在外翻、外旋應力下，內踝常常發生骨折。目前對於涉及到內踝的骨折都主張進行手術內固定治療[5]，我們對於骨塊較大者首選2枚4.0 mm空心釘固定，骨塊較小則用克氏針結合張力帶固定，骨折固定牢靠，手術時間短，切口小，出血少，術後恢復情況滿意。而對於延伸至干骺端的垂直型骨折，則需要小型支撐鋼板固定，以增加骨折固定的穩定性。對於斷裂的三角韌帶術中予以縫合，止點撕脫者予鉚釘固定。後踝可以增大脛距關節接觸面積，對踝關節穩定性起著很重要的作用。後踝骨折塊較小時，一般不會引起距骨脫位，此時脛骨前部關節面大，足以提供穩定的負重面，故不需要內固定。當後踝骨折塊超過脛骨遠端關節面25%時才考慮複位固定[6]。這是目前大多數學者的觀點，我們亦遵循此原則，採用閉合複位結合克氏針撬撥複位後踝骨折，C臂X線機透視骨折複位滿意，脛距關節面平整後經皮以2枚4.0 mm空心釘從前向後固定。

多數學者認為下脛腓間隙（TBCS）、下脛腓重疊距離（TBOL）是診斷下脛腓聯合損傷的可靠參數，一般認為在踝關節面上1cm處測量的TBCS＜6 mm，TBOL在正位X線片上測量＞6 mm或者＞腓骨寬度的42%，踝穴位X線片上測量TBOL＞1 mm，若測量參數超出上述範圍，則可以診斷下脛腓關節存在分離[7]。術中我們將踝關節5°背伸位，在踝關節水平面上2～3 cm處用1枚4.5 mm皮質骨螺釘由後外向前內25°～30°平行關節面貫穿腓骨和脛骨外側共3層皮質固定。術後12周完全負重行走前取出下脛腓固定螺釘。隨訪患者恢復良好，未出現踝關節不穩及踝穴增寬。

我們應用鎖定加壓鋼板及空心螺釘治療踝關節骨折的體會：外踝在踝關節的穩定中起到至關重要的作用，手術需重視外踝骨折的複位及固定的牢靠性；內踝骨折可先嘗試閉合複位，如複位滿意可經皮空心釘內固定，對患者的創傷更小。然而，我們遇到後踝多次閉合複位位置不佳的少數情況，雖然經過克氏針輔助撬撥多次透視後解決了問題，但手術時間延長，X線暴露增加。故對於伴有後踝骨折的患者，可考慮採用後外側手術入路直視下複位固定，但有文獻報道此類入路的弊端是切口較長，損傷較大，較易發生皮膚併發症[8]，今後的研究可考慮觀察此兩種切口的手術效果及術後恢復情況。

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[8]姜保國，徐海林.踝關節骨折［J］.中國骨與關節外科，2012，5（4）：289-294.

[中圖分類號] R687.4

[文獻標誌碼]B

[收稿日期] 2016-07-24

［文章編號］1006-2440（2017）01-0038-03

*[通信作者]李玉前，E-mail：charleslixy@163.com