中藥注射劑有多危險？

中藥注射劑的原料藥味數越多，製備工藝難度就越大。新京報記者 王遠征 攝

　　近年來，多個品種的中藥注射劑發生嚴重不良事件或存在嚴重不良反應而被停止生產或暫停銷售使用，在2010年，國家食品藥品監督管理局的不良藥物反應報告中，中成藥的不良反應排名前20，其中中藥注射劑就佔了17個。一直以來，世代口服的中藥改用西化的注射給藥方式，中藥注射劑的研製、開發被冠以「利用現代製藥工藝發展傳統中藥」的一個突破點，也是中藥現代化的一塊「實驗田」。然而，不良反應事件的頻發，卻引發人們對其安全性的廣泛質疑。葯監部門也啟動再評價程序。中藥注射劑，是否處於研發、使用的「十字路口」？

　　 新聞背景

　　●據相關報道，3月7日，衛生部副部長、國家中醫藥管理局局長王國強在兩會接受採訪時說，對中藥注射劑這類中國人自己的產品、自己創新的技術，不要輕易地採取否定的態度。對於從解放後一直研發、使用的中藥注射劑，王國強認為「人為的使用不當和純度有待提高是臨床上不良反應頻發的主要原因。」並對國家食品藥品監督管理局加強中藥注射劑的監管，設置新的門檻，對中藥注射劑採取再評價措施表示贊同。

　　●2011年我國中藥注射劑市場規模約250億-300億元，近幾年的複合增長率保持在30%左右，高於醫藥行業的平均增速。

　　標準控制、提純等安全性問題是中藥注射劑短板

　　按照《中國藥典》的解釋，「中藥注射劑」是指以中醫藥理論為指導，採用現代科學技術和方法，從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效物質製成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶體的滅菌粉末供注入體內的製劑。

　　然而，質量穩定、標準控制、提純等安全性問題一直是中藥注射劑的短板，頻發的不良反應事件甚至死亡病例，讓越來越多的藥劑專業人士不再買賬這一定義。

　　「中藥注射劑究竟是中藥還是西藥？究竟是給中醫用還是西醫用？都難說。」一位不願透露姓名的全國頂級三甲醫院的藥品保障中心負責人說，中藥注射劑可以有，但是必須得符合注射劑的安全質量標準，即注射劑必須成分清晰、藥品純凈度高、療效有充分證據、毒副作用明確，這是國際醫學界的共識，也是最基本的原則，「都提倡保護民族產業，提倡買國貨，但是前提要讓國貨是可以讓人們安全、放心使用的。」

　　三甲醫院門診幾乎不使用中藥注射劑

　　據一些醫生私下透露，一些三甲醫院已經悄悄禁止使用中藥注射劑，還有一些中醫醫院認為，中藥注射劑多為西醫使用，中醫醫院裡使用的基本還是傳統湯藥等。

　　即便在中西醫結合的中日友好醫院，一位不願透露姓名的主任醫師說，「我們現在使用中藥注射劑的很少，要求只是在病房裡應用，在門診幾乎不使用，怕萬一有不良反應或急劇的副作用。」之前，研發、生產、銷售中藥注射劑的高回報率促使葯企爭相上馬中藥注射劑生產線，現在，中藥注射劑幾乎要陷入「媽媽不疼，爸爸不愛」的尷尬境地。

　　質量問題是不良反應頻髮根本

　　「1985年前研發的中藥注射劑都沒經過認真科研和嚴格臨床試驗。」孫忠實說，1940年前後，八路軍一二九師首創了「柴胡注射液」第一個中藥注射劑，從此後研製出許多新的中藥注射劑。「我們過去對中藥注射劑的政策太過寬鬆，門檻設置太低，片面認為研發出一款中藥注射劑就是現代化的表現，而忽視了對質量和安全性的把關，造成許多不良反應事件。」

　　「有人說中藥注射劑發生不良反應的原因是西醫的大夫不懂辨證施治，所以會出問題。實際上，最根本的原因，是中藥注射劑的質量問題。因為基礎工作不紮實，沒有嚴謹的科研，不了解中藥注射劑中的成分、雜質和有毒成分，自然容易出安全問題。即現在所說的『質量原因製劑』，只要它的處方結構不變，源頭上的危機不解決，照樣會出事。」

　　 透視中藥注射劑

　　未知化學成分增加中藥注射劑危險

　　2006年時被叫停使用的魚腥草注射劑，它含有48種化學成分，80％的化學成分不知道其作用，而國際上，標準的靜脈點滴一般控制在5種和5種以下化學成分。「這麼多未知作用的化學成分，極大增加了發生不良反應的風險。」孫忠實說。中藥注射劑的原料藥味數越多，製備工藝難度就越大。而大量非藥典法定品種原料的使用，其質量標準、化學成分、毒性大小等少有參考資料和標準可依，這直接威脅著中藥注射劑質量的穩定性和使用的安全性。

　　「中藥注射劑中的有效成分特別多，加上製作工藝的粗糙簡單，很容易出現大量雜質和不溶性微顆粒，PH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態被破壞而析出沉澱；生物鹼、皂甙、氨基酸等成分也可能因PH值的改變發生氧化、水解、縮合等反應，從而出現渾濁、沉澱、變色或產生氣泡、絮狀物等現象，注射劑質量不穩定，很容易發生安全問題。」黃力說。她建議，對中藥注射劑進行單體提純，避免臨床輸液時出現急猛的不良反應。

　　「現在規定中藥注射劑不得和其他注射劑混用。在注射過程中，如果要注射其他藥劑，需要用生理鹽水串一下來隔開。中、西藥注射劑混合後發生配伍禁忌造成人為的成分混雜，如中藥和抗菌素遇見容易發生不良反應；在含雙黃連注射劑的葡萄糖或氯化鈉注射劑中，加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸慶大黴素即出現棕黑色沉澱；在清開靈注射液中加入硫酸慶大黴素或維生素B6後即出現渾濁。為避免發生意外，在沒有弄清是否會產生配伍禁忌時應該盡量分別注射。這也是臨床經驗上慢慢摸索、總結下來的。」黃力說。

　　黃力提醒，藥物滴速過快、用藥劑量過大、濃度過高，瞬間進入靜脈藥物過多等不規範操作，都容易引起不良反應。有些情況下需要採取稀釋後再混合的方法。

　　中藥注射劑很難先辨證分型再用藥

　　「西醫診斷治療以『辨病』為標準。」黃力說，比如說同為耳聾、耳鳴，中醫「辨證」則有肝膽火旺或肝腎陰虛之不同，用藥也會截然相反。

　　中藥注射劑也屬中藥製劑範疇，使用時必須先辨證後用藥，但是臨床實際中，極少有醫生對患者進行辨證分型，只要是上呼吸道感染者，就不管三七二十一上上雙黃連注射液再說，這是錯誤的，使用中藥注射液必須先辨證，後用藥。

　　黃力說，例如雙黃連注射液的功效與主治是：如果患者是上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎和咽炎，如果出現發熱、咳嗽、咽痛等外感風熱時可以使用，這就是說患者雖然是上呼吸道感染、肺炎或是扁桃體炎未必都合適使用雙黃連注射液，即便是這些疾病，還要符合中醫辨證的外感風熱型才能使用，如果患者屬於中醫辨證分型中的外感風寒、外感暑濕、外感燥邪等，那就不宜使用雙黃連注射液治療，但是臨床實際中，極少有人考慮到先對患者進行一下中醫的辨證分型。

　　 給藥方式爭議

　　傳統中醫從未有注射概念

　　「中藥注射劑的理論基礎是中醫理論，但傳統中醫從未有過注射的概念，也從未有將藥品直接注入人體的理論基礎和實踐經驗，所以中醫的歷史經驗不能作為中藥注射劑的療效和安全性依據。而以現代醫學的理論和標準衡量，中藥注射劑則從根本上違反了注射劑的基本原則，將不明成分的複雜混合物注入人體是非常危險和不負責任的，這類中國獨有的藥品既不符合傳統中醫的理論和經驗，也違反了現代醫學的基本原則。」

　　科學公園創辦人龍哥在其博文里說，「在現代醫療中，口服與注射是兩種最常見的給藥方式。口服給葯要經過人體內的腸胃屏障，對人體有害的物質不會被吸收，而是經腸道排出體外。注射給葯則繞過了腸胃屏障，直接被組織吸收或進入血液。所以，注射是相對不安全的給葯途徑，具有一定的危險性。」

　　世界衛生組織推薦的劑型選用原則是，「能口服的就不要注射，能肌肉注射的就不靜脈注射。」然而中藥注射劑與輸液配伍後，很容易產生藥物顆粒增多、體積變大的現象。更會由於工藝的普遍簡陋粗糙而造成注射劑中的雜質殘留、不溶性微粒過多過大，微粒進入血管後可引起局部栓塞性損傷和壞死。