冠脈支架不是萬能的

一旦得了冠心病，選擇什麼方法治療呢？一般採用三種方法：藥物治療；冠脈介入療法；外科搭橋手術。冠脈介入治療和搭橋手術總稱為冠狀動脈血運重建術。　　外科搭橋術療效確切　　外科搭橋手術突出的優點是能夠徹底根治包括閉塞性病變在內的解剖學複雜的冠脈病變，療效確切。但是，搭橋手術需要在全麻下開胸才能進行，有的患者需要在體外循環下進行，手術創面大，住院周期和恢復時間長。而且，能否進行搭橋術和術後效果往往取決於患者自身周圍血管的好壞和心、肝、腎等重要臟器的功能狀況。如果術前心、肝、腎等重要臟器存在功能不全，自身血管曲張、鈣化或硬化，用作橋血管效果就不好，或者根本就不適合做搭橋手術。　　冠脈介入治療創傷小　　冠脈介入治療的特點是不需要外科開胸手術，無需全身麻醉，治療創傷小，患者的痛苦較小。其基本方法是在X線透視下通過穿刺血管置入導管，從冠狀動脈血管腔內通過球囊擴張或置入支架開通狹窄的冠狀動脈。目前，冠脈支架術已成為冠脈介入治療的主要手段。　　冠脈支架不是萬能的　　作為一項重要的冠心病血管重建技術，介入治療不僅用於治療穩定型和不穩定型心絞痛，而且能夠用於急性心肌梗塞的再灌注治療，使患者病死率明顯降低。但是，無論採取哪種治療方法，均需要同時採取藥物治療。藥物治療以飲食生活習慣改變及應用他汀類調脂治療為基礎，配合抗血小板藥物、硝酸酯類及β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑等藥物，緩解病人的癥狀，延長壽命。冠心病明確診斷以後一般需要終身服藥。長期治療的主要目的有兩個：（1）減少癥狀，改善生活質量 。（2）延緩病情發展，減少心血管事件（如猝死、再次心肌梗死、腦卒中等）的發生。　　術後支架內再狹窄　　支架治療冠心病的臨床療效顯著，但也存在缺點。部分患者在支架置入術後6～8月時可能發生支架內再狹窄，造成支架內再堵塞。上世紀末，臨床只有金屬裸支架。該類支架的應用明顯降低了單純PTCA術後的再狹窄和急性、亞急性血栓的發生率，因此降低了術後心肌梗死和死亡的發生率。但是裸支架術後的再狹窄的發生率高達20%～40%，使得部分患者仍需再次接受冠狀動脈血運重建術治療。經研究發現，支架術後再狹窄的主要原因是冠狀動脈血管內膜增生和平滑肌遷移。2002年左右藥物洗脫支架（DES）問世，使得支架內再狹窄率降到了5%～10%。這種新型支架將雷帕黴素、紫杉醇等藥物塗在支架上，緩慢釋放，這些藥物能夠抑制血管內膜增生和平滑肌遷移，從而降低了支架術後的再狹窄。一般說來，術後6～9個月複查冠脈造影，如果未發現支架內再狹窄，以後就很少會出現再狹窄了。因為血管內膜增生和平滑肌遷移主要在這段時間內發生。　　支架置入的主要風險　　支架置入一般有兩個途徑，一是經股動脈（下肢）途徑，二是經橈動脈（上肢）途徑。手術整個過程創傷小，療效確切，因此受到醫生和患者的青睞並不奇怪。但絕不能說手術過程沒有任何風險。最常見的局部併發症是產生穿刺部位血腫、假性動脈瘤和動—靜脈瘺等，其發生率小於1%。危險最大的是經下肢途徑發生的腹膜後血腫，其發生比較隱匿，不易被早期發現，可能造成大量失血，嚴重時可危及生命。第二是支架內血栓形成。支架內血栓形成發生率比較低，但是一旦發生可能帶來急性心肌梗死、猝死等致命性的後果，而且這種災難性的併發症事先難以預料。目前藥物洗脫支架的臨床試驗結果分析發現，藥物洗脫支架置入後晚發血栓的平均發生率約為0.5%/年。臨床薈萃分析顯示，藥物洗脫支架與金屬裸支架相比較，只是降低了支架再狹窄率，死亡率及心肌梗死的發生率並未明顯降低；但藥物洗脫支架置入後患者需要更長時間的聯合抗血小板藥物治療以減少支架內血栓的發生。第三為冠狀動脈穿孔，主要發生在手術當中。多因冠脈病變鈣化重，指引鋼絲過硬或選擇支架過大，使冠脈穿孔或破裂，造成心包填塞。遇到這種情況，需要緊急外科治療。若不及時處理，可危及患者生命。第四是造影劑腎病，指術後血清肌酐較術前基線值升高30%以上，嚴重者需要行透析治療。第五是支架脫落，是指支架沒有正常釋放到冠脈的病變位置，而自行脫入冠狀動脈中。隨著導管器材技術的改進，這種情況現在已很少發生了。　　不要因噎廢食　　了解上述風險，有的患者可能會害怕這種手術，其實這些併發症發生率很低。就像乘坐飛機可能會碰到失事，但是沒有人因為偶爾飛機失事就全盤否定飛機的優點。所以無需因噎廢食，需要治療時還是要積極配合，聽從專家的建議，以免延誤治療。正確的治療方式是醫生根據病人的冠脈病變情況、年齡、病史、體征和各臟器的功能狀態綜合評定來確定的。一般而言，單純藥物治療適合於早期臨床癥狀輕微、冠脈造影狹窄小於70%的輕度冠心病病人，或高齡、晚期重症冠心病，或因肝、腎功能既不能耐受搭橋手術，也不能承受置入支架時造影劑的損害，只能選擇藥物保守治療。　　是否需要行冠狀動脈血運重建術需要行冠狀動脈造影來評定。遇到下述情況醫生會建議患者行冠脈支架術：1.單支冠狀動脈狹窄，程度在70%以上，有心肌缺血的客觀依據，病變血管供血面積較大者。2.多支冠狀動脈病變，但病變較局限者。3.近期內完全閉塞的血管，血管供應區內有存活心肌者。4.冠脈搭橋術後心絞痛發作。　　怎麼治要聽醫生的建議　　選擇何種類型的支架應該由醫生根據患者的具體情況而定。為了避免支架內血栓這種災難性後果，目前採取阿司匹林加氯吡格雷雙聯口服抗血小板治療的方法。置入支架術後醫生通常建議患者長期服用阿司匹林，而氯吡格雷則應根據支架類型聯合服用。對於置入金屬裸支架的患者術後至少聯合抗血小板治療1個月，藥物洗脫支架則需12個月。服用氯吡格雷可能會產生血小板、白細胞減低，患者需定期驗血，及時發現問題。在支架置入前，醫生會對雙聯抗血小板治療的可行性進行權衡。如果由於已知的身體或經濟原因患者無法完成12個月的氯吡格雷治療，醫生將考慮避免置入藥物洗脫支架。比如未來一年內需要進行有創性或者外科手術治療，已知氯吡格雷引起明顯血小板、白細胞減低等，就要考慮其他類型的支架或治療方式。接受冠脈支架治療的患者出院前，專業醫師還要對其進行教育，使他們完全理解服用氯吡格雷的必要性以及過早停葯可能會帶來災難性後果。停用任何一項抗血小板治療，都應該跟經治的心臟科醫生取得聯繫。只有根據醫生的建議配合治療，才能達到理想的效果。　　冠脈病變複雜、介入治療不能達到完全血運重建或者預期支架術效果不佳者，醫生會往往建議患者行冠脈搭橋術。例如冠脈病變累及左冠狀動脈主幹，冠脈走行區嚴重鈣化，慢性閉塞合併其他血管嚴重狹窄者。還有心臟功能欠佳，合併心尖部室壁瘤者，應該選擇外科搭橋加室壁瘤切除術。　　總之，合理的治療方式是醫生根據病人的冠脈病變情況、年齡、病史、合併疾病以及各臟器的功能狀態綜合確定的，患者應該相信並尊重醫生的建議，這樣才能達到較為理想的治療效果。