李德新中醫基礎理論講稿7.2

第一節 外感病因

下面講第一節，外感病因。我們這一章把病因學大致分為四類，外感、內傷、病理產物和其他四類。關於病因學的分類，從古到今，有多種分類的方法。我們這門課程，按照上述的方法大致分為四類。第一類，叫外感病因。

一、六淫

　　一、六淫。外感病因主要是指六淫而言的。（一）什麼叫做六淫？這裡面第一個問題，講講什麼叫六氣？六氣在中醫文獻上，又稱作六元。是指風、寒、暑、濕、燥、火六種正常的自然界氣候變化。把變化去掉，就是指六種正常的自然界氣候，它叫做六氣。這種正常的自然界氣候的變化，是人類賴以生存的必要條件。我們講天地人三才一體，人與自然環境是一個統一體。中醫學，或者中國傳統文化，非常強調自然界這六種氣化，對於人的生理、病理的影響，所以我們病因學把六淫放在最首位。這和咱們是一個農業國家，和人們生存關係最密切的是自然界的氣候（有關）。從文化史來說，就是基於這樣一個原因，所以中國人特別注意機體與環境的關係，特別是自然環境的關係。中醫學也在病因學裡特彆強調和六氣的關係。風、寒、暑、濕、燥、火六氣的運動變化，稱之為六化。將來學五運六氣的時候要講，我們這裡面提到過六氣和六元，六氣又稱六元。六氣一旦按照陰陽消長的規律變化起來，又叫做六化。

　　什麼叫做六淫呢？簡單說來，就是六種正常氣候的變化的結果，六化的結果，表現為非正常。怎樣理解非正常呢？由人類賴以生存的必要條件，轉化為導致機體發生的條件。在這種情況下不叫六氣？這時候的風、寒、暑、濕、燥、火，叫做什麼？叫做病因。我們把這個思想抽象出來，定義六淫。六淫是風、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪的統稱。

　　六氣在什麼樣的情況下會轉化為六淫呢？思考這個問題，同學們還得回憶我們講中醫學發病的基本觀點，就是邪正交爭。因此，考慮六氣轉化為六淫的條件：（1）要從邪、要從六氣入手考慮；（2）還要從機體的正氣，就是機體對六氣的適應能力入手。其一、我們先考慮六氣。六氣的變化與一年四季的變化是相適應的。按照四季的變化，陰陽變化的規律，消長規律，與四季相應，這是在正常狀態下。當它處於異常狀態下，其轉化的條件：①六氣發生太過或不及，用中醫的術語說。所謂太過和不及，就是季節的變化，應該是暑，而且暑屬於熱邪。過暑，就是太過；寒，太寒。就是這種六氣的變化，它變化的結果超過了正常應該有的水平和度。這幾年我們國家、整個全球都是，氣候的變化不正常。比如冬季，在不同的月份、不同的時期，整個的一個季節，按照二十四節氣，它應該很冷，現在應該冷，而且冷得很厲害，這就是太過；應該冷，沒達到正常冷的程度，這就叫不及。在這樣的條件下，也是說，正常六氣的變化，處於太過、不及的情況下，就易於由六氣轉化為六淫。這個時候這個寒，冬季的寒，那個寒不叫六氣之一了，它已由六氣轉化為六淫了。這是就六氣而言，它轉化為六淫的條件，就是它本身發生太過、不及。太過、不及包括兩成意思：1.因時而來，但它表現為陰陽消長所應該具備的那個狀態，超過了正常，或者說不及正常；2.不按照正常的時間的規律而出現。當熱的時候冷；當冷的時候熱。是從時間來推移的，在不同的季節，出現了反常的氣候改變，就是與本身季節應該出現的六氣的變化相反，出現另外一個季節氣候變化，中醫叫做「非其時而有其氣」。在這兩種條件下，意味著六氣轉化為六淫，這是一、六氣轉化為六淫的條件。②中醫非常強調，從正氣來分析，六氣轉化為（六淫的）條件，轉化為病因。我們前面在講體質的時候講到，體質強，正氣盛；體質弱，正氣就弱。盛衰、強弱：就體質而言，當正氣處於正常狀態，我們稱之為盛、稱之為實。儘管六氣已經轉化為六淫，可是由於體質強，就是正氣強盛，它自身的正氣的適應能力，足以和外界的不正常的六氣，即六淫相適應，結果邪和正矛盾鬥爭的結果，不得病，就這個正氣盛而言，不得病。對這個正氣盛的人來說，這個個體來說，儘管他所接受的刺激是不正常的六氣，按我們定義是六淫，可是他接觸這種刺激以後，對他來說，對這個個體來說，並沒有發生疾病。對於這個個體而言，他所接受這個六淫，因為沒得病，對他來說就是六元，是六氣，而不能稱為六淫。大家注意這個觀點，不管這個六淫是個什麼樣、變化到什麼程度，對這個人侵襲以後，他本身靠他正氣的作用，交爭的結果沒有發病。儘管是屬於六淫的範疇，可是對這個個體來說，由於沒得病，對這個機體來說，就不能稱之為六淫，而仍然是六氣，他能和這個外界環境取得平衡，這是一。在機體正氣虛弱的情況下，六淫和它交爭的結果，容易得病，這個好理解，邪氣戰勝這個正氣；最需要注意的，儘管外界自然界氣候的變化是正常的，屬於六氣範疇，但由於這個個體正氣虛弱，難以與外界的正常的六氣相適應，對他來說，這個正常的六氣，足以使這個個體發生疾病。在這種情況下，對這個個體而言，這個正常的六氣，使他發生了疾病。這個六氣，對於他來說，就叫做六淫，而不叫六氣了。從邪和正兩個方面，我們來分析六氣轉化為六淫的條件。這裡面體現了中醫學發病學一個最基本的思想，在強調邪和正之間的關係時，非常強調正氣的作用。中醫學有一句話叫「正氣存內，邪不可干」；「邪之所湊，其氣必虛」。我上面分析六氣轉化為六淫的條件，就是根據這樣學術思想，來分析、來剖析它們之間的關係，來分析六氣轉化為六淫的關係。它也再一次告訴我們，醫生考察是不是構成病因，不僅僅看外界六氣的變化的太過、還（是）不及，更重要的是從機體本身正氣著眼，重在考察這個機體本身，對外界風、寒、暑、濕、燥、火，它們之間的適應關係。從而確定，外界那個風、寒、暑、濕、燥、火，是六氣呢？屬於生存的必要條件呢？是保證健康的條件呢？還是成為六淫呢？是導致疾病發生的原因呢？這一點是正確理解六淫概念的最基本的條件。希望同學們去認真地理解。否則的話，就會走向另一方面，就不能正確地理解中醫的學術思想。

　　這一節，我們講了六淫的基本概念，要掌握什麼叫做六氣？什麼叫做六淫？六氣轉化為六淫的必要條件，從邪正兩個方面來分析，這是學好六淫最重要的一個思想基礎。這節課到這裡，先休息。

現在開始上課。上一節我們講了六淫的基本概念，講了六淫與六氣之間的關係，其中重點是同學們記住六淫的基本概念。在此基礎上，根據邪正交爭的觀點來理解六氣轉化為六淫的條件，從邪正兩個方面來分析。

　　下面我們從總體上講一下，（二）六淫致病的一般特徵，講第二個問題。注意這是六淫風、寒、暑、濕、燥、火致病的共同的屬性和特點。在這個基礎上，將來我們具體講六淫當中每一種致病因素，它們的性質和致病特點。

　　（一）外感性。所謂六淫致病的外感性，就是風、寒、暑、濕、燥、火侵襲機體的途徑，是由表入里，從肌表口鼻侵入人體。我們在前面講經絡學說的應用的時候講到，經絡是外邪入侵的通道，六淫侵襲肌表，然後沿著絡脈、經脈、腑臟，由表入里，層層深入。就這個意義說，六淫侵襲機體的特徵，它致病特徵表現為外感性。也正因為這樣，將六淫所致的疾病，稱之為外感疾病；也正因為是這樣，前面我們定義六淫的時候，說六淫是風、寒、暑、濕、燥、火，六種外感病邪的統稱，強調其外感性。

　　（二）季節性。是指六淫致病所表現出來的病理變化形成的疾病，具有鮮明的時尚性，表現為季節的時相性。將風、寒、暑、濕、燥、火，大家回憶一下，在講五行學說，對於自然現象的分類，有個五氣。每一種氣，氣和六氣的變化與五行相類，歸成一系統。而五行和四季，按照五行的規律轉化為五時，和它相適應。根據這樣一種思想，體現了六淫致病的鮮明的季節性。比如，春季的時候，春屬木，它們是一個系統，而六氣變化，風屬木，所以說春季的時候多風病；夏季多暑病；長夏多濕；秋季多燥；冬季多寒，這是一般規律。注意這裡面強調是一般規律，並不等於在其他季節的情況下，不會出現風、寒、暑、濕、燥、火，冬季照樣可以出風病；秋季照樣可以出寒（病）、出濕（病）。就是一般的規律，六淫致病有個特點，表現為鮮明的季節性。

　　（三）地域性。因為地域是指地理環境來說的，還指工作環境說的。比如地理環境不同，常常形成特殊的氣候類型，表現為六氣的變化有所區別，所以六淫致病，又和地理環境有關。例如南方，長江以南，多陰雨、多潮濕，那麼生活在這樣的地理環境的人得病，易於感受濕邪；到北方，多寒冷、多乾燥，在這個地理環境下的人，那麼感受六淫邪氣，多感受寒邪，是講地理環境對人的影響。生活工作環境，就是人們在不同的生活工作環境下，感受六淫之邪，也有它的特殊性。比如鍊鋼工人、鑄造工人，在高溫作業的這個環境里進行工作，他就容易感受火邪和暑邪。這是生活工作環境，體現出來風、寒、暑、濕、燥、火的變化，所以產生這種變化，它體現了地域性，六淫致病的地域性。

　　（四）相兼性。是指六淫致病，風、寒、暑、濕、燥、火，常常是互相結合起來，同時侵襲機體，很少有僅僅是一種六淫侵襲機體，多是兩個、或兩個以上同時侵襲機體，有這樣一個規律。所以我們在探索病因、辨證求因的時候，要全面考察六淫侵襲到機體以後，通過它的臨床表現判定它有幾種成分存在？是一種呢？還是兩種呢？還是三種呢？比如同學們將來在學習《臨床內科學》的時候，講那個痹證關節炎，長期浸泡在水濕環境裡面，比如沿海的漁民，經常出海，容易得痹證，西醫叫關節炎。中醫看從外界環境六氣的變化對他有所影響，判定關節炎、痹證，它的病因是風、寒、濕三者同時侵襲機體，導致痹證的發生，叫做「風寒濕三氣雜合而為痹」。那麼這個病和這個病因的關係，叫風寒濕的關係，就體現了六淫致病的相兼性。

　　（五）轉化性。不論哪種邪氣，單一的也好，是相兼也好，一旦侵襲機體以後，在機體的病變發展過程中，它們的性質常常互相轉化，其中以寒邪和熱邪的轉化表現最為突出。初始可以是寒邪侵襲機體，但在疾病的病理演變過程中，原來的寒邪可以轉化為熱邪；反之，初始可能是表現為熱邪，但是在疾病的演變過程中，由熱邪可以轉化為寒邪。它也體現了六淫侵襲機體以後所發生的病理變化，性質發生改變，講的是病理變化的性質改變。這不僅講六淫可以互相轉化。再回到我們前面講中醫確定是不是六淫？是辨證求因。是根據病理變化來分析，是寒邪還是熱邪？實際上六淫的相互轉化性，是指六淫侵襲機體以後，反映出的病理變化的屬性的變化，本質上是這樣的。用陰陽學說來理解，也體現了陰和陽之間的相互轉化。但這種轉化要有條件的。比如感冒，開始時候發冷，冷得厲害，那麼過一陣可能是熱得厲害。初始的時候是寒邪侵襲了機體，為什麼過了一個階段以後表現為發高燒呢？用六淫的一般特徵來理解，這就體現了六淫致病它的相互轉化性。

　　上述是指六淫侵入機體以後，它致病的特徵和性質、它的一般規律。注意反覆強調它是一般規律，不是絕對的。六淫，從現代環境科學來看，除了氣候因素之外，還包括生物學因素、物理因素、化學因素等多種因素在內。現代環境科學，從環境的改變，如果就環境的變化而言，作為有害因子侵襲機體的話，作個病因的話，那麼按照中醫來思考，都應該屬於外感的範疇。但是中醫學外感六淫，僅僅講了六種致病因素，還不能囊括現在的生物學因素、大氣的物理變化和環境的化學因素在內，那麼這些就為我們中醫病因學的發展提供了機遇。到目前為止，我們用中醫理論還難以圓滿地解釋外界環境的變化，特別是生物學因素、物理因素、化學因素的變化對人體的損害作用。這就需要同學們今後在學習過程中，去進一步發展它、完善它。所以它是中醫病因學當前研究的一個重大課題，也是同學們將來有可能在中醫理論當中進行原始創新的關鍵問題。

下面我們逐一的來講六淫的性質和致病特點。學習的方法是：一個性質，它體現出一個什麼特點？注意致病的特點，這個致病特點臨床表現有什麼特徵？把這三者聯繫起來學習，不要孤立地記住它是它的性質。

（一）風邪

　　第一、講風邪。首先講風邪的概念。什麼叫做風邪？風邪是指在六淫當中具有輕揚開泄，善動不居特性的邪氣。風邪為病，一般稱為外風病。就六氣而言，風邪為春季的主氣；在五行，風氣與肝相通應。在季節上，風邪以春季為多，但四時皆有。風邪的概念要掌握這樣幾個要素。

　　其次，講風寒的性質和致病特點。（一）風邪具有輕揚開泄的屬性。怎樣理解它有輕揚開泄的屬性？輕揚開泄的屬性是指風邪具有輕清、升散、向上、向外的特性。它的這個屬性的致病特點，根據輕清、升散、向上、向外這樣的性質，它的致病特點表現為易於侵犯人體的上部、肌表，體現為上、外。體現上部，風侵襲人體的上部，肺為五臟六腑之長，所以就內在的臟腑而言，肺為華蓋、肺為嬌臟，風邪最容易侵犯人體的臟腑的肺，導致肺的宣發肅降功能異常。比如最常見的傷風感冒，它一定會出現咳嗽，這個咳嗽的特徵就反映了風邪輕清、升散、向上向外的特徵。感冒不僅咳嗽，而且還會出現發冷發燒。發冷發燒，中醫說肺宣發衛氣，護肌表的功能失調，就是肌表的衛邪的功能失調，體現了風邪侵襲機體向外的特徵。怎樣理解風性開泄？前面講兩個字，輕揚的屬性，它那個性質、它的致病特點、它臨床表現的癥狀特點。怎樣理解風邪開泄的屬性呢？風邪開泄是指風邪具有疏通透泄的屬性。這個屬性，表現為它的致病特點是指風邪易於導致肌腠開疏，或者叫肌腠開泄，它表現的癥狀特點就（是）易於出汗。汗孔開張，易於出汗。與惡寒相對，稱之為輕微的惡寒，叫做怕風。用中醫的術語叫做惡風。注意這個惡風和惡寒，統屬於惡寒範疇。但是惡風和惡寒，惡風較惡寒為輕，將來我講寒邪的時候進一步講它。這就是風邪的第一個性質和致病特點，輕揚開泄的性質和它的致病特點。什麼是輕揚？什麼是開泄？它具體的致病特點是什麼？就按照這樣一個思維方式來掌握風邪的第一個性質和致病特點。

　　（二）善行數變。（1）是善行，它具這樣屬性。什麼是風邪的「善行」呢？是指風邪具有易於行走而無定處這樣一個性質。這個性質表現在臨床特徵上，它的致病特徵上，具有病變部位游移不定，走行而無定處的特點，癥狀具有動的特徵。疾病的部位，忽兒此，忽兒那。比如我們西醫所說的皮膚病的蕁麻疹，中醫叫做風。講，它忽爾發癢，這兒起個包，騷癢，忽兒那兒起包，叫行走不定。這就是風邪善行的一個特徵，即它的癥狀的主觀的感覺，有走竄的特徵。從外觀看，某些病理變化的部位，它行無定處，就是病變的部位、癥狀，患者的感覺，有走竄、走動的特徵，動的特徵，就是走竄不定的特徵，這是第一、「善行數變」裡面「善行」。善行強調一個行，就是動態，病位要動態，癥狀、患者自己的感覺要動態，癥狀的表現有動態，行。（2）數變。數變的屬性，強調一個變，是指風邪致病，具有變化無常、發病急驟這樣一個特徵。它的致病特點，也是風邪致病以後，病變的性質具有變化的特點，這樣的屬性，善於變化的屬性，表現為致病特點，它的病理變化，變化無常，發病急。前面從「善行」舉了一個蕁麻疹。蕁麻疹這個特點，不僅表現為病位游移不定，而且也表現出來數變，忽兒好，忽兒發病。

　　中風，我們定它有風邪，就是中風，中於風，將來這個風，其病變不完全是外感的風，但是它具有外感風的特徵。高血壓腦出血，全身抽搐，我們說動，強調它行，它有風的屬性。而且迅速就昏迷，乃至於死亡。如何來解釋呢？數變。就（是）發病急、變化快。在講前面的課程中曾經提到，小孩感冒以後，發燒，很快會出現印堂，就是鼻根那地方發青，很快小兒抽搐，中醫說叫有風，術語叫抽風。為什麼說有風呢？它發病急，變化快，體現了「數變」這樣一個屬性，它的致病特點有這樣一個特徵，這就叫做風邪的善行數變。

　　（三）風性主動。實際上我們在講善行數變，已經講到動字，講了行和變，實際是動態的概念，已經講到了。風性主動，《內經》講叫「風勝則動」。怎樣理解「風性主動」呢？是指風邪具有動搖不定的屬性。表現為致病特點、病理變化具有動的特徵。比如抽搐、震顫。所謂震顫，可以為頭不斷地震顫，不管別人問他什麼事情？不管他同不同意？他永遠是點頭。到老的時候，肝陽上亢，那麼有風，他總點頭，你問他什麼？那不管內心不同意，他都表示OK，同意；也有的人到老了以後，這個手總動，坐著不停地動，倒不是小孩壞毛病，坐著那個老動啊，蹺二郎腿啊，手足那個不停地動，是另外的問題。他總是不自覺地無法控制地動，中醫把這個叫什麼呢？用癥狀描寫叫做震顫。震顫，這個癥狀表現為特徵，動搖不定，總是在點頭，總表示同意。正常的，咱們頭不能亂動啊，他就是不管誰說啥，不管他想什麼？總是不斷地點頭，頻頻點頭，表示同意，把這個叫做震顫，表現為動搖不定的特徵。抽，是指手腳抽筋，往一起抽，抽搐。抽，就有拘急收縮這個動作。小孩發高燒，突然抽了，仰放平在床上，用手頸後上伸進去，從腰伸進去，中間懸空了，就像拉了弓似的，反過來一樣，叫做角弓反張，表現為癥狀特徵——角弓反張，同時又在不斷地動，而不是靜止的，把這些都叫做具有動搖不定的特徵，都屬於「風勝則動」的改變。所以反過來，震顫，一看有震顫這樣的癥狀表現，我們立刻想到他表現的特點動搖不定，再往前推，他是風邪的屬性，因此，就定他有風。就根據震顫，就定他有風了。這是第三個性質，「風勝則動」。實際上傳統上講「風勝則動」，是包括了「善行」，包括了行和變，只是在動裡面突出強調癥狀的動搖性、運動性。

　　（四）為百病之長。怎樣理解風邪為百病之長呢？是指外感病因的百病之長。記住一句結論：1.按照排列順序而言，我們前面講風、寒、暑、濕、燥、火，風邪為六淫之首。2.

風邪為外感病因的先導。也就是說，在六淫當中，風邪侵襲人體的機率最大，用我們現代話說，這是一。第二、風邪是外感病因的先導，第二層意思，是指除風以外，六淫當中的寒、燥、濕這些邪氣常常依附於風邪而侵襲機體。也就是說，風邪常常是率領著寒邪、濕邪、燥邪侵入人體。從這二層意思來理解，風邪是外感病因的先導。一言以蔽之，在六淫侵襲人體過程中，風邪是最多見，由風邪引起的外感病最多見，是其一；其二、風邪常常和其他邪氣相兼，起到先導作用，與寒邪、與濕邪、與燥邪結合到一起，並且起先導作用來侵襲機體，引起外感疾病，就這個意義來理解，風為百病之長。

　　在掌握了風邪上述屬性、致病特點、臨床特徵的基礎之上，又要認識到外感的風邪和內臟肝相適應。我們前面講臟腑的時候，說肝氣與春季相通應。在春季，肝氣當令：（1）易於得肝病；（2）原有肝病日益加重。我們在這裡講，風邪與肝相應，用五行講叫風氣通於肝。外感的風邪致病，他不僅可以出現發冷、發燒、咳嗽、頭痛，他還可以出現胃痛、腹瀉。如何來理解這些個病理改變呢？僅僅是個外感風邪感冒，他為什麼出現了嘔吐、腹瀉、胃痛這些癥狀呢？甚至泄瀉呢？上述這些癥狀，都是脾胃功能失調的改變。為什麼說風邪會出現脾胃功能失調的改變呢？風邪與木氣氣化相通，肝屬木，由於風邪侵襲人體，深入內臟，導致肝疏泄功能失調，而累及到脾土，累及到中焦，引起了肝脾不調、肝胃不和的結果。

最後這一點強調的是，六淫當中的某一種邪氣，一般規律，咱們這裡僅僅講風邪，外感的風邪與內在的臟腑肝木氣化相通。所以，風邪為害，我們前面講首先從表侵襲人體的肺，它也易於引起肝的功能失調，那麼肝的功能失調，首當其衝是肝旺必克土，必然出現胃腸道的癥狀。將來同學們學《內科》的時候，學西醫病，胃腸性感冒；將來學中醫病的時候，有的人感冒就是表現為腹瀉。他的病理機制是如何呢？如何根據這個既發冷、發燒，又腹瀉，把這兩種病理現象結合起來，如何來推及到病因呢？突然受外界環境改變，發冷、發燒，你想到具有風性輕揚開泄的特徵。你認識到這一點，定下來了，那麼另外他那個腹瀉、噁心嘔吐，如何來解釋呢？腹瀉和嘔吐，是肝脾不調、肝胃不和的表現。再往前推，肝與木氣化相通，把這兩者綜合起來，判定這個感冒與風邪有關。通過這個來進一步體現辨證求因；也體現人體的內臟和環境之間的相通應，氣化相通。講六氣的變化、講氣化，外界環境的氣化和內在機體內部的氣化，它們之間的關係。

（二）寒邪

　　第二、講寒邪。什麼叫做寒邪？寒邪是指六淫當中具有寒冷、凝結特性的外邪，寒邪為害，統稱為外寒病。寒邪是冬季的主氣。在氣化上，與臟腑的腎相通應。寒邪發病的季節，以冬季多寒病，但四季皆可出現寒病。

　　寒邪的性質和致病特點。（一）寒邪易於傷陽，叫易傷陽氣。是指寒邪容易損傷人體的陽氣。其致病特點，在損傷人體的陽氣之後，它致病特點表現為機體的病理變化，寒邪為患，或者表現為「陰盛則寒」，或者表現為「陽虛則寒」，這是它的致病特點。它表現出的臨床癥狀特點，表現為機體的全身，或者是局部有明顯的寒象，是指全身的癥狀表現，或者局部的癥狀表現，按照陰陽屬性，分為屬陰的屬性，就是具有寒象。比如前面提到那個感冒，講風邪的時候也講感冒，風邪侵襲肌表，肌表的衛氣與邪氣相交爭的結果，邪氣戰勝了衛氣，發生了感冒，他可以同時存在發冷、發燒，但是他這個冷的程度就比寒邪為低。我們前面講一個癥狀的概念叫惡風，不稱為惡寒。同樣是感冒，他是寒邪侵襲機體，既發冷又發燒，一定是發冷重，用中醫規範的術語講叫惡寒，不叫惡風。惡寒和惡風就區別了是寒邪還是風邪？全身可以表現為明顯的寒象，以怕冷、手足不溫為特徵；局部表現的明顯寒象是指局部的某一個癥狀，它屬於寒性。比如《內經》講「諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒」。小便清白，和小便黃赤相比較而言，我們判定這個排泄物，白顏色，屬寒性。這皆（是）局部的。比如說人體的腹瀉，在腹瀉狀態下，那麼所便出來的排泄物是水樣的、清稀的、沒有臭味的，具有這樣的特徵，我們就定它有寒。將來同學們在診斷學裡面學習癥狀學的時候，根據癥狀來判定寒熱屬性，那裡面會詳細地講到。這裡只要求同學們記住寒易於損傷人體的陽氣，或者表現為陰盛，或者表現為陽虛。它的臨床特點是全身可以（有）明顯的寒象，或者是局部也表現出來寒象，記這個規律就可以了。

　　（二）寒性凝滯。凝滯，是指寒邪具有使機體運行的氣血凝結阻滯的意思。它的致病特點集中一個字，同學們記住一個字，叫痛。它為什麼痛呢？寒邪侵襲機體有使人體內的氣血運行發生凝結阻滯，凝結阻滯的結果使氣機不通。中醫理論解釋叫「不通則痛」。因此，寒性凝滯這個性質表現為臨床病理現象的特徵集中在一個字上，就是痛。所以《內經》也講叫「寒勝則痛」。這個疼痛可以是全身的，也可以是局部的。它的特點「得溫則減」，就是保溫以後，疼痛可以減輕。注意寒性凝滯，寒邪具有凝結阻滯的屬性，它能使機體內的氣血運行阻滯、凝結，導致氣機不通而疼痛。前提是寒邪，不僅寒邪可以引起氣血凝滯、氣機不通，其他邪氣也可以。如何來區別是寒邪導致的疼痛呢？就根據寒邪的屬性，這裡疼痛「得溫則減」，逢寒增劇。根據這個來定它是寒邪。否則的話，疼痛的性質不一定為寒。記住一句話，「寒勝必痛，痛非必寒」，這也體現了中醫辯證思維，用辯證的觀點正確地、科學地處理因果之間的關係。

　　（三）寒性收引。寒性收引是指寒邪具有收縮牽引的屬性。它的致病特點是易於使人體的氣機收斂，表現為腠理閉塞，筋脈拘急。腠理閉塞，寒邪侵襲機體所出現那個傷風感冒。前面講他怕冷，寒邪傷陽，表現為發熱惡寒，就是以惡寒為突出，惡寒重發熱輕，寒邪侵襲機體以後，它有收這樣一個屬性，所以表現為肌腠固密，收而不是開。風邪是開泄，那麼寒邪就是收斂，收斂的結果汗孔不開張，表現特點為無汗。肌腠開疏與風邪相對，風邪為開，這個為收，一開一合，一泄一閉。風邪就是有汗，而寒邪就是無汗。感冒以後，用無汗這個癥狀來表示肌腠的病理狀態處於閉塞的狀態。冷，寒邪為害，表現為筋脈拘急。有收斂拘急性作痛，這種疼痛是拘急樣疼痛。這個拘急，表現為寒的收引。將來學習《內科》的時候講痹證，患者告訴，「大夫，我的一條腿疼，那麼疼的結果呢？其中一條腿，好像一條腿短，或者伸不直」，說伸不直，有拘急的感覺，他自已感覺到我的一條腿長，一條腿短，實際兩腿一樣長，只是他不敢像正常的腿同樣伸直。那麼把這個狀態叫什麼？叫拘急狀態。關節炎就根據這個特點，前面說風寒濕三氣雜合而為痹，三種邪氣同時侵襲機體，他才出現這個腿痛。可是他表現為伸不開腿，自覺感覺腿短，伸起來痛，更痛，我們把它描繪為醫學術語叫拘急樣作痛。拘急體現了引，往裡頭縮，體現出引、縮這個特徵。那麼引和縮這個特徵反映這樣一個性質，這個癥狀的屬性，屬於寒邪的屬性，這個時候我們就確定以寒邪為主。這是腠理閉塞，筋脈拘攣，寒主收引表現出的臨床的特徵、致病特點。將寒邪的性質和致病的特點，高度地抽象出來：1.記住一個冷；2.記住一個痛；3.記住一個收。這三個字，就把寒邪的性質和致病特點高度地概括出來。

　　同樣道理，寒邪在氣化上與內髒的腎相通，就這個意義講，冬季多寒病，冬季為寒水之性，冬季多寒病。冬天容易導致腎的病變，寒邪侵襲機體以後，它侵襲到肌表，為什麼它會累及到腎呢？就是因為兩者氣化相通，它反映了臟腑的某一臟，與外界的六氣的變化，與季節的變化。哪一個階段氣化相通？體現了人體的內臟與四時陰陽的相通應，這樣一個原理。今天的課就到這裡，下課。

（三）暑邪

同學們好，現在上課，上一節我們講了六淫的風邪和寒邪，這一節我們接著講，講第三、講暑邪。

　　暑邪的概念。什麼是暑邪？暑邪是在夏至以後，立秋以前，自然界的火熱之邪。暑邪為病稱之為暑病。這是第一點。第二、暑邪有個重要的特點，就是鮮明的季節性。換句話說，在六淫當中唯有暑邪發生在一個特定季節，就是暑邪獨見於夏令，因此稱暑屬外邪，並無內暑。暑邪的概念掌握這兩點就可以了。至於說暑邪可以分陽暑和陰暑，就是指暑邪致病表現出的異常的病理現象，按照陰陽屬性劃分，分為陰和陽。將來同學們在溫病學裡進一步地學習。

　　暑邪的性質和致病特點。

　　（一）暑性炎熱，這是它第一個性質，是指暑邪具有酷熱的性質。因為暑是盛夏的火氣，具有酷熱的特性，因此，暑邪致病的特點是引起全身和局部表現出來鮮明的實熱癥狀，比如高熱，心煩，煩躁，脈洪大等中暑表現的特點，它表現出的一派的炎熱癥狀，表現的炎，火的炎，炎熱，就是熱，表現為實熱癥狀。這是火邪的第一個性質，它的致病特點，臨床表現的特徵。

　　（二）暑性升散。升散是指暑邪具有上升、發散的屬性。升，它的致病特點是指暑邪最容易侵犯人體的頭面，擾於心神，因此中暑常常表現為心煩，甚者神昏，突出表現為這個暑熱之邪內擾心神，心神失守的臨床特徵。散指暑邪，因為屬於陽熱之邪，因此它容易傷津耗氣。暑邪侵犯人體以後，易於導致肌腠開泄，肌腠開泄的結果就會出現大汗出的特徵。注意，不是一般的汗出而是大汗出。我們在前面講氣和津液的關係的時候講到津能載氣，暑邪侵襲肌體，使腠理開疏，汗大出，汗出過多的結果損傷人體的津液。因此中暑的患者口渴，喝水，這是暑邪的散的特性，導致機體大量流失汗液，汗過多而傷津，我們前面講過津汗同源，汗為津液所化，過多的出汗必然損傷人體的津液，這是暑邪一個致病特徵，傷津。在大量汗出的同時，津不能載氣，氣必然隨汗而脫，這叫氣隨津脫，或者叫氣隨液脫，由傷津最終導致耗氣，會表現出氣虛乃至氣脫的臨床特徵。氣虛之極中醫叫氣脫，後面病機的時候再進一步地來講，定義氣脫以及它的病理機制和臨床特徵。在這裡面，請同學們從暑邪的性質推出它致病特點，從而掌握它的重要臨床特徵。升，是指暑邪暑性炎熱，這個升最容易向上升，侵犯神明，表現神明的癥狀。散，散是暑邪侵襲肌表，腠理開疏而大汗出，汗多傷津，導致耗津的結果，那麼暑邪為害臨床特徵表現一派津虧特徵。隨著大量的傷津，津不能載氣而氣隨津脫，或者叫氣隨液脫，因此最終結果導致氣虛，甚者出現氣脫。中暑的患者嚴重的就可以休克，神志不清，手腳不溫，中醫把它叫氣脫，輕的氣虛，重的氣脫。

　　（三）暑多夾濕。它這個屬性是由暑邪的特殊的季節性所決定的。在暑季的時候不僅僅是氣候炎熱，而且多陰雨，表現為潮濕的特徵。因此在暑季，它的外界六氣變化的特徵是熱與濕交織在一起，因此暑邪為害常常是暑與熱，就是熱與濕並存。因此，它這樣一個致病特點表現為暑邪侵襲機體以後所表現出來的臨床特徵，（1）有熱的改變，前面我們說過其升散炎熱的臨床特徵；（2）有濕困的特徵，中醫學把這個濕困的特徵抽象出來，定義為濕阻。將來同學們在內科，在溫病的時候還要進一步講這個概念——濕阻。也就是說，除了有暑熱的臨床特徵之外，還會有濕困肌表，濕邪阻於上焦、中焦或者下焦，就是濕邪阻滯於上、中、下三焦的特徵，表現為上、中、下三焦氣機不暢，特點是胸悶，睏倦，便溏不爽。

上面講的就是暑邪的性質和致病特點。這裡面一個難點，就是暑性升散，耗氣散津。為了便於講，語言的表現形式就是耗氣（傷津），實際從因果關係看的話，是暑性升散，傷津耗氣。它的機制，我們前面講氣和津的關係的時候就是津和汗的關係、氣和津的關係。難的地方在此，講述它的特點，它的機制，用我們前面講的知識來分析它。不是先耗氣後傷津，它的特徵是先傷津，氣隨津脫而耗氣，表現為全身氣虛，乃至氣脫的臨床特徵。

（四）濕邪

　　講第四個，濕邪。首先講濕邪的概念。定義，濕邪是六氣當中，或者六淫當中，具有粘滯、重濁、趨下特性的外邪，用它的性質來定義它，稱之為濕邪。濕邪所導致的疾病稱之為外濕病。我們講六淫的濕邪，六淫當中的濕邪所導致的疾病通稱為外濕病。濕邪對應於四季，對應於長夏，內臟和脾土相對應。這是第二點。外濕所導致的外濕病常常與內濕交相為患，將來我們在講內生五邪的時候再進一步講它。濕邪的概念，1.掌握它的定義。2.掌握這個濕邪與哪些季節當令。3.和內臟脾土相關。

　　下面講濕邪的性質和致病特點。

　　（一）第一個性質，濕邪為陰邪，阻遏氣機，損傷陽氣。1.濕為陰邪，可阻遏全身的氣機，導致全身氣機運行阻滯而發生升降失常。氣機阻滯於不同的部位就表現為不同的癥狀，比如身困，就是肢體沉重，懶動。困，身困；乏，疲乏而又沉重，是濕困於肌表經絡的結果。胸悶，濕阻於上焦使肝肺的氣機升降阻滯，那麼就可以出現胸悶。濕邪阻於中焦，影響了脾胃的功能，就會出現脘痞。痞就是指胃脘發滿，但是不痛。痞，滿而不痛謂之痞，不舒服。胃裡面像吃飽了，有飽滿的感覺，可是又不痛，這是氣機阻滯的改變。泄瀉，濕邪困於中焦，使脾氣不能運化水濕造成的消化吸收功能異常而表現為泄瀉。這裡只要求同學們記住，阻遏氣機，濕邪阻遏氣機以後，外濕阻遏全身的氣機導致的結果是使臟腑氣機升降失常，阻遏在不同的地方，被阻遏的地方就發生氣機不通，而表現為有不同的臨床特徵。這個癥狀簡單地記一記，找到特徵性的東西記一記就可以了。2.損傷陽氣，就是濕邪侵襲機體以後，最容易損傷人體的陽氣。損傷哪個地方的陽氣呢？以損傷脾陽為最。為什麼以損傷脾陽為最呢？脾，在五氣上與濕在氣化中相應，在五行屬於同一個系統，所以稱脾為太陰濕土。前面我們講過，脾運濕又惡濕，現在是六淫當中濕邪為患，這個邪氣侵襲機體以後，超過了脾所能耐受的程度。正因為兩者氣化相通應，所以濕邪侵襲機體，損傷全身的陽氣，尤其是以損傷脾陽為最，會導致脾的運化水谷精微和運化水液的功能失調，表現為泄瀉或者是水腫。根據濕邪最容易損傷人體陽氣這樣一個機制，中醫學將它抽象出來，有一句著名的原理，叫濕盛則陽微，只要有濕氣，陽氣一定受損傷。

　　（二）濕性重濁。重是指沉重、重著，濕邪這樣一個屬性表現為致病特點上，就是癥狀的沉重性。患者自覺有不舒服的徵象，不舒服的地方有沉重的感覺。比如說身重，身發沉。肢體困重，肢體懶動而發沉。沉，這樣的臨床特徵表現為濕邪的沉重的屬性。因此，由此我們推及這種病理現象的發生與濕邪有關。注意這個重，沉重。濁，是指穢濁，垢膩的意思。這樣一個性質它導致的致病特徵，指機體的分泌物、排泄物穢濁不清。比如泄瀉，大便性狀發生了改變，稀，不成形，這種排泄物表現為穢濁不清，所以中醫學分析泄瀉的病理機制的時候，判定它的邪氣的時候，必有濕邪。所以中醫有句話，叫無濕不作瀉，治瀉就要祛濕。女性的帶下，帶是正常生理現象，一旦發生性狀的改變，這種分泌物和排泄物出現黃、紅、粘稠性狀的改變，中醫認為它屬於穢濁不清。因此，中醫學認為女性的帶下病，其中一個重要因素，重要致病因子就是濕。將來學婦科的時候同學們進一步學，無論是哪一種類型的帶下，都立足於濕。再如眼眵多，眼眵多，中醫說肝經有濕熱。為什麼呢？正常的淚液分泌是保護眼睛的，分泌過多，發生性狀的改變就穢濁不清。正常小便淡黃色的，小便發生渾濁，中醫也認為它是穢濁不清，因為它有濕邪存在。那麼這個穢濁不清反映了濕邪穢濁、垢膩的特徵。將來同學們學習舌診的時候，舌苔講膩苔，就是舌面上就好像喝完牛奶，掛上一層牛奶一樣，很厚，發白，將來同學們再進一步去學習。那麼這個膩苔，我們感觀上叫穢濁，根據這個膩苔就判定一定有濕邪，它體現了濕性濁這樣一個屬性。

　　（三）濕性粘滯。粘是指粘膩，滯是指停滯。1.粘滯的特性是指濕邪致病具有粘膩的屬性，這種粘膩的屬性表現為癥狀的粘滯性，注意，癥狀的粘滯性。比如，二便排便時粘滯不爽，如痢疾。尿路感染，有熱以後小便排便不暢，有粘滯不爽的感覺，這叫癥狀的粘滯性，排泄物和分泌物排出不暢，就是癥狀的粘滯性。2.粘滯又表現為病程的纏綿性。濕邪在六淫當中，它和其他邪氣相比，因為它有粘滯這樣一個屬性，最不容易祛除，這就決定了它的病程纏綿難愈。用中醫的術語說，這個濕性粘滯表現為膠著難解，最不容易祛除，就是濕邪最不容易治好，就是由於濕性粘滯的特性所決定的。它表現的臨床特徵，濕邪為害起病緩慢、隱襲，起病隱襲，傳變的速度與其他邪氣相比也較慢，病程較長，纏綿難愈。注意，濕邪為害，病程長，特別是纏綿難愈。將來同學們在學習溫病，在學習方劑學的三仁湯的時候會進一步去講，在這裡只要求同學們掌握，在六淫當中，濕邪與其他幾個邪氣相比，最不容易治癒，這樣來理解就可以了。將來在學習方劑的三仁湯，在學習溫病，以及內科學習濕阻的時候，濕邪侵襲機體也會出現發熱。溫病學有個著名的結論，叫熱不為汗衰。濕邪為害發熱，祛濕熱就應該減，由於濕邪粘滯這樣一個特性，雖然暫時熱減，因為沒有把濕邪徹底去掉，所以濕邪留於體內是發熱的一個致病因子，因此熱暫時退，隨之而來，熱還要上升，還要表現出來，表現出濕邪所致的發熱（的性質）。舉這個例子，就是熱不為汗衰，它反映在臨床上對濕邪為害的發熱治療，暫時退熱，隨之而來又繼續發熱，表現為熱，汗，減，熱這樣一個特徵，這個臨床上的特徵，其治療的反應，也就是中藥的治療效應，反映出來。為什麼反映這樣一個現象呢？是濕邪粘膩停滯的一種表現。這一點將來同學們在學習方劑學的三仁湯，學習溫病的時候還要進一步去講的。這隻從濕邪的致病特點來理解，濕邪為害與六淫當中其他邪氣相比較而言，起病隱襲，傳變慢，病程遷延，纏綿難愈。注意，這是和其他六淫相比較而言的。

　　（四）第四個屬性——濕性趨下。它這樣一個性質決定它的致病特點具有易於傷及人體的下部這樣一個特徵。同樣，它也是與六淫當中其他邪氣相比較而言的，表現為癥狀的就下性。注意，並非是下部的病變都是由濕邪所引起的，在這裡僅僅是指濕邪的屬性有，前面講了沉，講了重，重意味著什麼呢？往下沉，沉重。那麼它的趨勢，趨下，因此它的病變有就下特徵，易於侵襲腰以下。就是與其他邪氣相比，易於侵襲腰以下。並不意味著腰以下的病變唯濕邪所致，不能這樣來理解。所以《內經》有一句話，「傷於濕者，下先受之」，僅僅是濕邪致病有這樣一個特徵而已。

下面講燥邪。定義，燥邪是指六淫當中具有乾燥收斂特性的外邪。外燥為病稱之為燥病，或者叫外燥病。燥邪與四季相應是秋季的主氣。初步了解什麼叫溫燥和涼燥？燥邪，外燥在秋季，人體的病變按照陰陽屬性來分，分之為溫和涼，就是一寒一熱。將來同學們在溫病的時候還要進一步學什麼叫溫燥和涼燥，在這裡簡單地理解。就是初步理解外燥就是秋季的外感病，溫燥相當於其他季節的外感風熱，涼燥相當於其他季節的外感風寒。就是燥邪表現為熱的癥狀就稱為溫燥，表現為屬性為寒的癥狀就屬於涼燥，僅僅記到這個程度就可以了。就季節而言，它們發生在秋末，夏末秋初這個階段，就是秋季的主氣，關於溫燥和涼燥只簡單地作一個初步了解，將來在學溫病的時候進一步學什麼叫做溫燥和涼燥，它們的辨證論治。燥邪的概念裡面還需要掌握一點，就是燥邪與人體的肺氣氣化相通。

（五）燥邪

　　下面講燥邪的性質和致病特點。

　　（一）燥性乾澀，易傷津液。就記一個字，干。乾澀，指乾燥、澀滯，是指燥邪為病，易於損傷人體的津液，而表現出乾燥，澀滯不爽的病理現象。集中一點，都是由傷津所決定的。所以《內經》講「燥勝則干」。因此第一個性質，乾澀傷津。傷津的結果導致機體失於濡潤。就記一個字，干。它的臨床特徵，我們六淫的燥是外感病邪，主要表現為肌表的癥狀，至多侵襲到肺，因此表現為，口、鼻、咽、唇等官竅乾燥，引起頭面官竅（乾燥），鼻孔發乾，眼睛發乾，口乾，咽干，唇裂。秋燥的時候容易出現這些臨床表現，皮膚乾燥，毛髮不榮，特別記住口、鼻、咽、唇等官竅乾燥。

（二）燥易傷肺。燥邪與人體臟腑的肺氣化相通，我們前面講肺為嬌臟，講五臟六腑當中，肺直接和外界相通，外界六氣、六淫的變化都會影響到肺。也就是肺在接受六淫來說，它是首當其衝的。我們又講到肺為嬌臟，肺喜清肅柔潤，柔潤與乾燥相對，乾燥就違犯了肺的生理特性，所以燥邪損傷人體之後，在五臟系統當中它最容易傷肺。燥邪傷肺會導致肺的宣發肅降失職。它表現出的臨床特徵，我們前面講肺的生理功能提到，肺一旦宣發肅降失調，它的臨床特點表現為咳、痰、喘。病的初期、中期主要表現為咳和痰，到了末期才會出現喘。外燥，六淫當中的燥初步損傷人體，導致肺宣發肅降失調。它的臨床表現，主要表現一個是咳，一個是痰。那麼燥邪傷肺以後，人體的咳是什麼特徵呢？咳是乾咳，現在我的咳就是乾咳，乾咳而沒痰。耗氣傷津，耗傷肺氣致咳，就是乾咳。表現為痰的性狀，無痰（可以是無痰，也可以是少痰，也可以表現為痰粘難咯。這種咳嗽，在目前，在最近幾年來，無論是在成年人，在小兒，非常多見。臨床表現就是乾咳少痰，反覆咳嗽，不僅表現為秋季，就是夏季它也會出現這種咳嗽。那麼中醫認識這種咳嗽，把它歸於肺燥。這就是燥邪的性質和致病特點，一是干，就是少津，二是咳，咳的特點（是）乾咳少痰，無痰，痰粘。這是燥邪的性質。

（六）火邪

　　六淫當中最後一個邪氣叫火邪。第一、講一講火的含義。我們已經提到少火。少火提了一句，在前面的課裡面。在中醫理論當中火這個含義，作為人體的火，1.指的生理狀態的火，稱之為少火，少火表現為人體的陽氣，屬人體正氣範圍。2.病理的火，就是病理性的火，與少火相對，稱之為壯火。在壯火當中有外來者，就是為六淫之一，外火；也有機體臟腑功能失調而表現出來的火，叫內火。將來我們在下面講，在病機裡面講內生五邪病機的時候再去進一步講這個內火。我們這裡主要是講六淫當中的外火。在病理情況下，無論是從六淫而來，或者是機體臟腑功能失調而產生的火，通通屬於邪氣的範疇。火的含義我們這是從最一般的含義講。在中醫文獻裡面講一個邪氣和正氣的火，有少火和壯火。除此之外，在中醫學裡面的火有各種各樣的名稱，前面我們曾經提到過一個君火和相火，講臟腑功能失調，講病機的時候還有各個臟腑的各種各樣的火，同學們在閱讀這些文獻的時候就看某某火，它是在什麼樣的條件下定義它的，把它概念搞清楚就可以了。這裡只要求同學們掌握，在人體之火有生理和病理之分。生理的屬於正氣範圍，定義為少火。病理的可以是外來者，也可以是體內功能失調所產生的，定義屬於邪氣範疇，命名為壯火。中醫有句話，在《內經》里叫「少火生氣，壯火食氣」，就是少火能夠促進人體之氣的生成和運行，對人體的正氣有益，而「壯火食氣」，就是病理性的火會損傷人體之氣，導致臟腑功能失調，理解到這個程度就可以了。

下面講火邪的性質和致病特點。

　　（一）火性燔灼。燔，熱得厲害，就是燒一樣。燔灼，熱，是指火邪侵犯人體會表現出鮮明的熱象，或者是局部，或者是全身，火為熱之極，第一個性質就是熱，而且這個是壯熱，熱之甚，人體的全身、局部熱象異常顯著。比如高熱，脈數，脈搏速度快。

　　（二）火性炎上。是指火邪最容易侵犯人體的上部，火邪具有熱，不僅有熱，還有上，向上的趨勢，因此從它致病的趨勢而言，最容易侵犯人體的上部，不僅表現為熱，癥狀表現的趨勢多侵襲人體的上部。比如面紅耳赤，口舌糜爛，齒齦腫痛，中醫認為這些臨床表現是有火，目赤是有肝火；口舌糜爛，我們前面講過舌尖紅，痛，是有心火；齒齦腫痛，一般都有這樣的生活經驗，說有火了，用中醫的話說，是有胃火，我們前面講過經絡，陽明經在循行過程中與齒齦相關，所以說有胃火。那麼為什麼齒齦腫痛定義它是胃火呢？定義它是火呢？火性炎上。

　　（三）傷津耗氣。應該是耗氣傷津，習慣上都叫傷津耗氣。火邪傷津耗氣的屬性，它的致病特徵，易於損傷人體的津液，易於損傷人體的正氣。耗津，傷津，火邪，陽氣之甚，它侵襲機體以後，能使肌腠開疏，汗出，汗出則傷津，傷津會表現為全身各個臟腑系統津液虧少，比如小便短少，喜飲，要喝水，大便乾結，這些都是火邪傷津的結果。同學們可能都有這個體驗，說我現在上火了，這兩天大便不通，小便又黃、又少了。怎麼解釋這個現象呢？就是火能傷津。第二、火能耗氣。我們前面講這個火是壯火，壯火食氣。火邪侵入人體之後最易損傷人體的正氣，表現為氣虛的特徵。發高燒之後，患者第一個感覺就告訴醫生，我一個方面發高燒，一方面感到疲乏。中醫怎麼解釋這個臨床現象呢？火盛耗氣的結果。

　　注意，在這裡面火邪的傷津耗氣，我們前面講到暑邪還傷津耗氣。其耗氣的機制是不同的。暑邪耗氣的機制和火邪耗氣的機制不甚相同。暑邪耗氣傷津它的主要機制是，先傷津後耗氣，傷津和耗氣是個因果關係，傷津在前，耗氣在後。而火邪並不像暑邪表現出來這兩者之間的關係那樣密切，理解火邪耗氣，損傷人體正氣是從壯火食氣這個意義上來說的。火邪傷津並不會達到暑邪傷津那樣的程度。暑邪致病特點大量耗傷津液，那麼火邪和暑邪相比，耗傷的津液程度要比暑邪輕微得多。而暑邪的耗氣是氣隨液脫，而火邪的耗氣，其一、和津有關。我們前面講氣和津液的關係了。其二、最重要得是火邪，壯火侵入機體以後直接損傷了人體的正氣，表現為氣虛的證候、癥狀，所以我們這裡用這樣一個詞，叫氣隨津耗。如果區別這兩者的機制，它們共同的都是氣和津液的關係失調，那麼暑邪我們一般來說為了區別這個火邪，那個叫氣隨液脫，或者氣隨津脫，不用這個耗字，雖然一字之差，表現出兩者病理機制不完全相同，有同的，也有異的。這一點同學們在學習的時候要注意。將來在學習臨床的時候，臨床課的時候也要注意，要正確地理解它們因果之間的關係，孰輕孰重。

　　（四）第四個性質，叫生風和動血。是指火邪侵襲人體，易引起肝風內動和易引起血液妄行。其一、火邪引起這個風，將來講內生五邪的時候我們再講，叫熱極生風，火熱之極，熱極而生風。將來我們在講內生五邪進一步講為什麼熱極而生風。這個熱極生風屬於肝風，是肝風內動的一個類型。它的臨床特徵記住高熱，神昏，抽搐。再濃縮了，就是熱、昏、抽，這表現了熱極生風的特徵。其二、動血。我們前面講寒邪，寒性凝滯導致氣血運行阻滯。那麼熱邪呢？火邪呢？火熱就會使血液妄行。所以血得熱則行，得寒則凝。火邪侵襲機體，會導致血液運行加速乃至出血，把這個叫做動血。用術語說，規範地說，叫迫血妄行。①妄就是非正常的意思，妄行主要是指速度快，血行速度快，通過脈搏表現出來。②會出現各種各樣的出血徵象。因此，我們通過血液運行的異常，懷疑動血帶有熱的特徵，我們就可以定義為是火邪導致的出血。

　　（五）易致腫瘍。腫瘍，將來同學們在學習外科學進一步講，就是我們一般所說那個生瘡，長癤子。腫瘍，在這裡無需去嚴格地講它的定義，就是屬於外科性的疾病，通稱為瘡瘍。那麼為什麼火邪有這個特徵呢？就是火邪侵襲機體以後，（1）入血分，血有熱。血裡面的熱與肌肉交織在一起，腐蝕了肌肉，叫做腐蝕血肉，在這樣的條件下就會發生癰疽瘡瘍，統稱為瘡瘍就可以了，就是長瘡。它的特點，瘡瘍表現為局部特徵是紅腫熱痛。瘡瘍有的屬陰邪，不一定都是火邪，寒邪也可以出現。它（火邪）是局部表現為紅腫熱痛為特徵的癰疽瘡瘍，它是火邪為害。將來同學們學習《內經》的時候有句話，叫「諸痛瘍瘡，皆屬於火」，那就是說，瘡瘍的發生與火有關，以局部紅腫為特徵的瘡瘍與火有關。它的機制是火、血、肉這三者，火是啟動因子，侵襲了血，由血又侵襲了肉，血和肉與火交相為患，最後用一個詞，叫腐蝕血肉，從而生成癰疽瘡瘍。

　　（六）最後一個性質叫易擾心神。實際上它和火性炎上也有關係，就是最容易侵襲人體上部。它和六淫當中，和其他邪氣相比，最容易侵犯神明，表現為神志的異常，心煩，失眠，甚者煩躁，譫語，神昏，表現為神明，心者君主之官這個心神的功能異常。

　　這節課就到這裡，休息。

同學們好，現在開始上課。

上一節我們講述了六淫的性質和致病特點，需要說明的是，在中醫病因學裡，這個六淫的概念和原理的形成，是在當時的歷史條件下形成的，《內經》已經建立，經過後世醫家進一步發展，把六淫這個學說進一步來完善了，是在當時，至少是在秦漢時期，以中原為中心來考察神州大地春夏秋冬季節的變化、氣候的變化，考察這些自然界氣候的變化對疾病發生產生了什麼影響，長期的觀察結果，應用中國古代的哲學，氣、陰陽、五行，更確切一點說，結合當時的天文、氣候學、氣象學、地理學多種學科的知識，建立起這樣一個學說的，這是第一點。第二、當時的環境和現在的環境，我們現代人所處的環境，是不一樣的，我們學習六淫學說，不能拿現代我們所處的環境去理解在秦漢時期所建立起來的學說，六淫學說。第三、我們在學五行的時候，講五氣。本來四季，為了和五行相對應，又有五季。關於長夏的劃分，從歷史到現在，有各種各樣的學說。其次，暑邪，我們在六淫學說裡面強調暑邪只在暑季，六淫當中暑只有外邪而無內邪，其他幾個邪氣，將來講內生五邪的時候都有。那麼暑邪和長夏有什麼關係呢？這也出現了需要搞清楚的。至於這些問題，歷史上都見仁見智，有的從這個學說出發，有的從曆法出發，我們今天來理解它，就有一個怪現象，暑邪按照五行春夏秋冬定在什麼地方呢？長夏，一說是四季作為長夏，脾主四時，脾主長夏；又有說長夏在夏秋之間，各種各樣的學說。對於這些學說，同學們進入高年級以後感興趣，就某一點進行研究。我們在這裡學習六淫，重在掌握，不在於長夏到（底）屬於四時還是屬於夏末秋初之間呢？不在於此。我們前面反覆強調，用五行屬性對事物進行分類是一個類比，它可以全真，它可以部分真，就是有或然性，所以現在出現五時的劃分和六淫之間的關係，出現這樣那樣的矛盾，我理解和這些有關係。同學們進入高年級的時候再進一步去鑽研。有一條，同學們必須記住，我們的前提，氣、陰陽、五行，總體把握清楚，它的思維以形象思維為基礎，進一步提升為邏輯思維，但是畢竟以形象思維為基礎，形象思維的特點就是類比，類比思維的結果就絕不會得出這個線性的結論，而是事實和結論總有差異的，從這個角度也可以理解我們今天講的六淫學說裡面和季節的劃分，就和氣化之間，氣化和季節的劃分出現這樣的不完全一致，有些重合和差別。在這裡只要求同學們牢牢記住，我們前面講的中醫病因學特點，叫辨證求因。為了便於學習，分析臨床現象，我們從六淫的性質、致病特點推出它的臨床特徵。我們貴在掌握它，學會思想方法，如何從患者的臨床表現抓住它特徵性的表現，看這個特徵它屬於六淫當中哪一個淫的屬性，從而得出病因，它屬於哪個淫，學習的重點在此。至少在我們這門課的學習過程中，把重點放在這裡。我前面所說那些見仁見智的問題，今後去學習，進一步鑽研。在我們這門課程，只要求同學們掌握風、寒、暑、濕、燥、火的性質、致病特點，它的臨床表現的特徵性現象，同學們學會從臨床的特徵性現象向回推，由果導因，導出六淫的性質，最後確定是何淫為病。學習六淫學說思路應該是這樣的思路。

二、癘氣

　　下面我們講外感病因的第二個，叫癘氣。

　　一、我們講癘氣的基本概念，什麼叫做癘氣？癘氣是一類具有強烈傳染性的外邪。怎樣理解癘氣的概念呢？其一、癘氣和六淫相同，都屬於外邪。其二、它和六淫不同，表現在什麼地方呢？主要表現在傳染性。在講六淫的性質和致病特點的時候沒提它具有傳染性；我們講六淫的時候講它是六種外邪的統稱，而這裡面講是一類。注意，癘氣是個類概念，是一類具有強烈傳染性的外邪。理解它的這個定義要從這幾個要素來理解。癘氣在中醫文獻中又稱雜氣、戾氣、疫癘之氣、疫氣等等，有多種名稱，現在都規範地一個定義，叫做癘氣，它的正名叫癘氣，又稱之為雜氣，或者戾氣，就是戶字底下加個犬那個乖戾之氣的戾氣，其他的名稱了解一下就可以了。實際上，癘氣所包含的內容，包括了現代醫學的傳染病學的病因。明確提出這個概念是吳又可的《溫疫論》，他講了這麼一句話，同學們聽一下就可以了。他說「溫疫之為病」，就是指的傳染病，說「非風，非寒，非暑，非濕」，那就是說，不是六淫所引起的，（不是）風、寒、暑、濕、燥、火所引起的，「乃天地間別有一種疫氣所感」，就是除了六淫之外，他把這個癘氣定義，又名叫做疫氣，就是另外一種氣所感的，所導致的。在《溫疫論》裡面，在溫病學裡面已明確指出，癘氣是一種特殊的氣，是人們用肉眼看不見的特殊的物質，這是中醫病因學的重大突破。這是第一、講它的概念。

　　二、講它的致病特點，癘氣的致病特點。

　　（一）傳染性強，易於流行。也就是說，疫癘之氣，它致病有強烈的傳染性和流行性。所謂傳染性是指癘氣致病，它是通過食物、空氣等多種途徑，可以在人群當中傳播。所謂流行性是指癘氣所導致的疾病表現為鮮明的地域性，可以在某一地域發生，也可以在若干的地域發生，表現為它的流行性，可以是大面積的，也可以是散在的發生。

　　（二）發病急驟，病情危篤。癘氣為病與六淫致病和內傷疾病相比較而言，發病急驟，侵入機體以後有個短暫的潛伏期，就是隱伏期，短暫的隱伏期，它迅速地表現出來鮮明的臨床變化。南方的同學可能有這個體會吧，南方打擺子，就是瘧疾。那麼中醫認為瘴、瘧就是打擺子，其病屬於癘氣範疇，它的特點就是發病快，不僅如此，而且病情險惡，有的甚至於很快就會出現病危的特徵。這是第二個，癘氣的致病特點。所以古人講，「癘氣為病，緩則朝發夕死」，早晨得病，晚上死，「重則頃刻而亡」，可以發病後很快就死亡。這句話，我們今天來理解，就是烈性傳染病。

　　（三）特異性強，癥狀相似。所謂特異性，就是指癘氣，我們講一類，一類外邪，癘氣當中的某一種致病的種類它有專屬性。在中醫文獻裡面概括這個專屬性，稱之為一氣致一病，一種氣導致一種病，它和六淫不同，這是一。其次，癥狀相似。不管哪一種癘氣，侵襲機體以後，在機體的發病過程中，不同的疾病它們會出現共同的，有基本相同的臨床表現，有基本相同的發病規律，在不同的階段有共同的表現。這一點將來同學們在學習溫病學的時候，老師會進一步來講，在這裡同學們學習特異性強，癥狀相似這樣一個癘氣的性質和致病特點，和六淫相比較來掌握。每一種癘氣致病有專屬性，也就是說有特異性，用中醫的傳統的話講，就是一氣致一病，某氣對某病有選擇性，有專屬性。不管哪一種癘氣，侵襲機體以後，它們的發病過程，它們的臨床表現，有一個共同的過程和表現。前面我們提到過衛氣營血，衛氣營血提到過一個衛氣營血辨證，又提到一個上中下三焦，在講中醫學理論體系的形成、發展過程中，講《溫病條辨》，講葉天士的《溫熱論》、吳鞠通的《溫病條辨》，他們所建立那個衛氣營血、上中下三焦辨證，溫病它的病因就是癘氣。那麼，要麼是按照衛氣營血這個規律發展，衛氣營血每一個階段，它有它特徵性的臨床表現，不論什麼疾病，哪一種癘氣致病，它都遵循著衛氣營血這樣一個規律演變，它每個階段都有相同的臨床表現；要麼就是按照上中下三焦來轉變，那麼上中下三焦都有它們共同的癥狀。將來同學們在學習溫病的時候來進一步地理解癘氣致病的癥狀相似性和特異性。它和六淫不同，我們前面講六淫的性質和致病特點，每一個淫它有不同的性質，它有不同的特點，很難找出癥狀相似，更無從說起它們有特異性，唯獨在癘氣裡面強調癥狀的相似性和致病的專屬性。上述這幾點就是癘氣致病的特點，要求同學們，1.記住概念，要和六淫相比較來記住，癘氣是一個類概念，而六淫，如果從概念上來說，那麼六淫是一個風、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣的合稱，不是類概念，是六種邪氣加在一起，那麼定名，給它定義叫合稱，都屬於外邪，它是有確定的數量的，而這個是個類概念。將來同學們學習溫病的時候進一步講，在那個裡面講常有的都有哪些癘氣。2.癘氣的致病特點記住這三句話，不是簡單地背下來，要和六淫的性質，和致病特點相比較而言去記憶，為將來同學們學習溫病學，也就是中醫的傳染病學和流行病學奠定基礎。將來學習溫病學的時候，那個時候講病因主要是講癘氣。

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