頸後入路頸椎椎管啞鈴形腫瘤切除術

頸後入路頸椎椎管啞鈴形腫瘤切除術

【名稱】

頸後入路頸椎椎管啞鈴形腫瘤切除術

【概述】

啞鈴形腫瘤約佔椎管內腫瘤的5.7%~14.2%。鄧傳宗等將此類腫瘤分成三型：Ⅰ型，腫瘤位於硬脊膜外並沿椎間孔生長至椎管外；Ⅱ型，腫瘤位於硬脊膜內外；Ⅲ型，腫瘤位於硬脊膜內外並沿椎間孔生長至椎管外。啞鈴形腫瘤中神經鞘瘤約佔90%，其他可為脊膜瘤、骨軟骨瘤等。啞鈴形腫瘤的一部分位於椎管內，一部分位於椎管外，此二部分在椎間孔處構成腫瘤峽部，其所在的椎間孔明顯擴大。頸椎椎管啞鈴形腫瘤中亦以神經鞘瘤居多，它起自脊神經根。臨床癥狀以手或上肢的根性疼痛起病，檢查可見梗阻平面以下的感覺障礙和癱瘓，嚴重時可有括約肌功能障礙。此外，頸部包塊亦是本病的另一重要特徵。由於腫瘤在越出椎間孔後其生長的約束因素減少，可造成椎管外部分比椎管內部分明顯增大，若椎管內部分小且壓迫癥狀不明顯，有時病人會因頸部包塊先去普通外科就診。

啞鈴形腫瘤的診斷除了依據臨床癥狀和體征外，還要參考脊柱X線平片檢查及其他特殊檢查。頸椎椎管啞鈴形腫瘤的脊柱X線平片可見到相應節段的椎間孔擴大。骨質吸收破壞、椎弓根距離增寬以及近旁的關節橫突甚至椎體也有侵蝕。脊髓造影對診斷本病可有一定價值，即在阻塞端下方出現雙杯口征，硬脊膜內部分為較大杯口，硬脊膜外部分為小杯口，椎動脈造影顯示該動脈受壓向前向內移位。CT及MRI檢查更能顯示腫瘤的真實影像。手術有後入路和前外側入路兩種。

【適應證】

硬脊膜外瘤體較小，長徑在4cm以內者。

【禁忌證】

同「硬脊膜外腫瘤切除術」。

【術前準備】

同「硬脊膜外腫瘤切除術」。

【麻醉與體位】

氣管內插管全身麻醉。椎管內手術取側卧位，病灶側在上。

【手術步驟】

（1）手術切口、椎板切除和硬脊膜切開，均與椎板切除手術步驟同。（2）將被腫瘤擴大的椎間孔後壁，即相鄰的上下關節突切除，已切開的硬脊膜切口再橫行向椎間孔延長切開，便於顯露椎間孔內的腫瘤峽部（圖1A、B）。（3）椎管內和椎間孔內的腫瘤部分切除發現椎管內的腫瘤部分後，沿其包膜遊離，輕輕向外牽開，實體腫瘤最好做2~3針貫穿腫瘤的縫線，將腫瘤向外牽拉離開脊髓，找到腫瘤與脊髓之間的載瘤神經根，以雙極電凝處理後切斷。然後再將腫瘤牽引線轉向後方向內牽拉，使椎間孔內腫瘤部分逐漸被拉出。如椎管外腫瘤部分較小，則可見到啞鈴形腫瘤的前極和神經根。McCormic（1996）認為只要硬脊膜外部腫瘤延伸在4cm以內，均可一期完成腫瘤的全切除。如椎管外的腫瘤部分較大，由後方全切困難，可僅將椎管內腫瘤部分和椎間孔內一部分腫瘤切除，剩餘的腫瘤部分留待3周後，行二期手術，經前外側入路切除殘存的腫瘤。（4）切口逐層縫合。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　圖1　　　　　　　　　　　　　　A-手術切口；B-腫瘤的顯露