中醫治療胃脘痛

07-15

胃脘痛即胃痛，是以上腹胃脘部近心窩處的疼痛為主症的一類病症，因此，常有人稱心疼、心口窩疼。其發作多與飲食、情緒、酗酒及季節變化等密切相關，是臨床常見病症。胃脘痛既是中醫病名又是臨床癥狀表現，如急慢性胃炎、潰瘍病、胃神經症等表現有上腹胃脘部近心窩處疼痛時均可按祖國醫學之「胃脘痛」進行相應的辨證施治及遣方用藥。常可伴見其他癥狀，如燒心、胸骨後熱感、反酸、口中酸腐、口瘡、腹脹、進食後堵塞感、食慾減退或欲進食但食後胃脘部不適、或腹中冷喜溫敷，也可伴有大便的異常，或便秘或腹瀉等。一治療方法1.肝氣犯胃證主證：胃脘脹痛，脹甚於痛，或以脹為主，引及兩脅、胸背、腹部，痛無定形，時作時止，攻竄移動，每因情緒變化誘發或加劇。胸悶、嘆息、噯氣，或有返酸、嘈雜、心煩易怒，口乾口苦。舌苔白或薄黃，脈弦。治法：疏肝和胃，理氣止痛。方葯：四逆散合香蘇散加減。柴胡10g，枳殼10g，白芍10～15g，川芎10克，香附10g，青陳皮各6g，蘇梗10g，生甘草3～6g。加減：引及臍腹作痛者，加烏葯、木香；引及兩脅者，加鬱金、佛手；引及胸背者，加瓜蔞、薤白；有痰滯、食積者，加半夏、神曲；兼火郁口苦吞酸、嘈雜不舒，舌紅者，加薑汁炒山梔、黃連；兼寒濕嘔吐清稀者，加吳萸、乾薑、姜半夏；疼痛較劇者，加延胡索、川楝子。2.肝胃鬱熱證主證：胃脘灼熱，疼痛急迫，泛酸嘈雜，嘔吐酸苦，心煩易怒，口乾舌燥，大便秘結，小便黃。舌紅苔黃，脈滑數。治法：清肝利膽，和胃止痛。方葯：大柴胡湯合左金丸加減。柴胡10g，黃芩9g，黃連6g，炒山梔6～10g，吳萸2～3g，丹皮10g，白芍10～15g，金錢草15g，連翹10g，枳實9g，生大黃6g。加減：痰熱互結者，表現為脘痞阻塞，喜長吸氣，局部按之疼痛，不按不痛，可伴見嘔吐、食欲不振，知飢但不欲食，大便秘結，舌質紅，苔黃膩或滑，脈弦滑者加法半夏，全瓜蔞；泛酸嘈雜、口黏口苦者，加烏賊骨、蒲公英；胸脘痞脹疼痛，時引兩脅，加木香、鬱金。3.瘀血阻滯證主證：疼痛日久不愈，呈持續性或無規律可循，痛劇如刺如錐，痛處固定且拒按，或引及胸背，穀食俱減，食後疼痛更甚，大便秘結。舌質紫黯，有瘀點(斑)，脈弦、澀而細。治法：活血化瘀，通絡止痛。方葯：下瘀血湯合失笑散加減。制大黃6g，桃仁12g，土鱉蟲6g，炮姜6g，桂枝9g，炙乳香8g，炙沒藥6g，川楝子15g，生蒲黃10g(包)，五靈脂10g，延胡索10g。加減：疼痛重者，加三七粉(吞服)，或用炙刺蝟皮、九香蟲；大便秘結，加當歸、柏子仁、杏仁潤腸通便。4.脾胃虛寒證主證：胃痛隱隱。飢則尤甚，可夜半痛醒，得食則緩，喜溫喜按，四肢不溫，局部有冷感，泛吐清水，或胃脘有振水聲，神疲乏力，四肢不溫，面色蒼白、萎黃，大便溏薄。舌淡胖，苔白潤，脈虛細、沉遲。治法：建中通陽，溫胃散寒。方葯：①理中湯合黃芪建中湯加減。黃芪15g。桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，乾薑6～12g，大棗5枚，党參9g，炒白朮24g。②如兼有血證者，可見面色白光白，大便色褐或黑，乏力氣短，或有心悸，頭眩等症，可選用黃土湯加減。甘草9g，乾地黃9g，白朮15g，附子9g，阿膠10g，黃芩6g，灶中黃土半斤先煎(或赤石脂代)。③如兼有寒飲留中者。見胃脘部怕冷，甚至畏涼風，喜以衣物裹之或熱水袋溫之則痛減，胃部振水聲，便溏為特點，舌質淡苔白滑膩脈滑，可選用茯苓桂枝白朮甘草湯加減。茯苓15g，桂枝9g，白朮15g，甘草6g，吳茱萸3g，半夏12g。加減：局部冷痛者，加乾薑、吳萸、細辛溫散；有嘈雜吞酸，胃酸過多者，加吳萸、黃連、瓦楞子、烏賊骨止酸。5.胃陰虧虛證主證：胃痛隱隱，有灼熱感，嘈雜似飢，食不知味，納呆食少，乾嘔口渴，手足煩熱，大便乾燥。舌紅少津，裂紋無苔，脈細數或弦細無力。治法：養胃生津止痛。方葯：沙參麥冬飲合芍藥甘草湯加減。淡竹葉9g，沙參15g，麥冬15g，白芍15～30g，生甘草 10g，玉竹葉青15克，山藥15g，木瓜12g。加減：疼痛加延胡索、川楝子；嘈雜、吞酸、嘔吐，胃陰虛而肝氣旺者，加烏梅、吳萸、黃連；大便秘結者，加柏子仁、瓜萎仁、火麻仁、黑芝麻潤腸通便；兼氣滯者，加綠萼梅、玫瑰花、佛手片、厚朴花、枇杷葉等。6.寒熱夾雜證主證：胃病日久不愈，時作時止，胃脘疼痛可因寒、熱、飲食、氣候、情緒各種因素誘發，無一定規律。伴見吐清涎或酸水，腹脹腸鳴，便溏久泄，食納不佳等。舌質淡胖邊有齒痕，舌苔薄黃而潤，脈沉弦帶數，或虛緩帶數。或胃脘疼痛或腹脹腹痛，喜溫按，但心煩，身熱。心胸部捫之灼手。舌質紅苔黃膩，脈沉，為熱郁胸膈、寒結脘腹。治法：辛開苦降，寒熱並調。方葯：①半夏瀉心湯加減。姜半夏15g，乾薑6g，党參15g，黃連6g，黃芩6g，生甘草6g，生薑3g，大棗10枚。②梔子乾薑湯加味。梔子12g，乾薑9g，豆豉12g。加減：脘痛腹脹者，加白芍、厚朴；嘔吐清涎或酸水者，加吳萸、黃連；胃內有振水聲或腸鳴者，加白朮、桂枝、茯苓；大便溏瀉者，加白朮、茯苓、扁豆、苡仁。二名醫經驗1.李克紹辨治胃痛經驗滌痰止痛法：胃痛伴見口乾、黏膩，或嘔吐黏液者，辨為胃中痰濁，膠著難消。輕者當清熱化痰，仿丹溪海蛤丸方(海蛤殼、瓜蔞仁)加減；如兼胸滿氣粗、大便秘結者則改用小胃丹(芫花、甘遂、大戟、大黃、黃柏)。《金匱要略》中之瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等治痰飲痹阻的胃痛，都有很好的效果，不可看作是單純治心絞痛的專方而棄之不用。消瘀止痛法：凡中醫辨證為胃腸淤滯的病人，大多有十二指腸球部潰瘍存在。在對症用藥後，有的瀉下白凍狀物、爛肉狀物，或黑色堅硬的粒狀物，以及異常堅硬的糞塊等。胃腸道淤滯形成之後，則疼痛加劇，且因胃腸蠕動遲緩，出現便秘、噯氣、食少、腹痛等症或伴胃脘部怕風冷、畏冷食等。如舌苔白膩，濕偏重，可選用遇仙丹(黑丑、檳榔、三棱、莪術、大黃、木香、大皂莢)；若大便秘結，脈象沉緊，肢冷舌淡，寒象明顯的用大黃附子湯。用大黃附子湯要注意：一是必須其人不嘔。如嘔則病機向上，不宜下法；二是細辛用量宜重，常用至6～9g。細辛與附子合用，促進腸管活動，提高大黃瀉下的作用。活血止痛法：瘀血性胃痛，多針刺樣，舌上見瘀點、瘀斑，脈多澀，治療應以活血化瘀為主，失笑散最常用，方中五靈脂和蒲黃，既能活血，又能燥濕化瘀，對於痰血混雜者最為對證。解熱止痛法：時痛時止，痛重時不敢吃冷食、喝冷水，甚至額上自汗，或全身冷汗、手足發涼等。治療胃熱疼痛，以梔子、黃連為主葯。熱極出現假寒癥狀時，須加辛熱走竄葯以反佐，如《醫徹》之倉促散(炒梔子、生薑汁)內用生薑汁即是。胃熱疼痛，卻胃部怕涼風，不敢吃冷食、喝涼水，只有在寒涼葯中加入一點溫熱葯或走竄葯，才能糾正熱邪對寒涼葯的格拒之性，從而發揮其解熱的作用。不敢吃冷者，配乾薑；胃脘部怕涼風的，配白芷。胃熱疼痛而兼脹，連及兩脅，脈象弦數的，當瀉肝火，金鈴子散效果最好。還有溫中止痛法，方如理中湯。建中、養胃止痛法，以當歸建中湯為好，養胃以葉氏養胃湯為佳。(李克紹.胃痛證治經驗談.中醫雜誌，1987，28(10)：739～740)2.陳亦人教授治療胃脘脹痛之經驗陳老認為胃脘部脹滿隱隱作痛者，不可一味消導疏利，法當滋柔緩通。分析胃脘脹滿疼痛，在治療上，伴噯腐吞酸者，治以消導和中，以保和丸主之；攻撐作痛者，治以疏肝理氣，宜柴胡疏肝散等。然臨床上另有胃脘脹滿疼痛者，屢用辛香走竄則毫無效驗，甚或愈治癒烈。經反覆推敲，仔細揣摩，認為胃脘脹痛病機有二：一為肝木暴亢，郁而橫逆犯胃，以致氣機痞阻，發為胃院脹滿疼痛，此即《醫學正傳?胃脘痛》所云：「木氣被郁，發則太過，故民病有土敗木賊之候。」治則以疏肝理氣為主，方以柴胡疏肝散加減，療效甚佳。其二，胃屬土，為多氣多血之腑，喜濡潤而主受納。胃之病變，多為陰虛，或素體胃陰不足，或過食辛辣，或饑飽失常，或熱病傷陰等，以致胃陰不足，而肝木克土之力相對增強，即《內經》所謂「其不及，則己所不勝，侮而乘之」之意也。病變仍在胃，肝克土之力亦在正常範圍，故治療應重以滋胃陰，降胃氣，佐以疏肝理氣。觀古今醫籍對胃脘脹滿疼痛的治療，偏重於疏理肝氣，調補胃氣，這也正是同為胃脘脹痛，臨床療效正誤參半甚或增劇的真正原因所在。其實，就虛實而言，前者為氣滯實證，後者為陰津不足之虛證，故治法上，前者以行氣導滯為主，後者以滋陰柔潤為主，不可混淆。三案例選擇1.王文正醫案—理中湯合半硫丸加味治療脾胃虛寒、寒凝氣滯證潘某某，男，46歲。1985年10月12日初診。患者胃脘冷痛十餘年，反覆發作，經胃鏡檢查診斷為胃潰瘍病。近來因工作過累，加之飲食生冷，胃痛加重，噯氣頻作，大便溏薄，小便頻多。長期服用普魯苯辛無明顯療效。診查見面色蒼白，舌質淡，苔白略厚，脈弦。本例為素體脾胃虛弱，招致寒邪客胃。所致胃脘疼痛往往虛、寒並見，因虛受寒，因寒而凝，故選方用藥要遵「非剛而不能蘇其陽」的原則，選用理中湯合半硫丸加味溫陽散寒，「除積冷，暖寒臟」。半夏、硫磺、乾薑相配，力在補火助陽，逐寒祛痰。參術炙草，益氣健脾以補虛，川朴消脹寬中，處方為：半夏15g，硫磺0.1g(研細粉沖)，台參30g，白朮9g，乾薑9g，炙甘草6g，姜川朴9g，熟附子12g。配服消潰膏(生肌散加減方，蜂蜜調膏)祛腐生肌，活血化瘀，制酸收斂，經臨床觀察及基礎試驗，可取得良好效果。二診：上方服至兩劑後，胃脘痛已止。六劑服完後，胃痛愈，諸症大減，舌脈同前，囑照上方繼進葯六劑。三診：葯後自覺癥狀基本消失。舌正常，脈沉細。遂繼服消潰膏，定期複查。[按語] 本方系《傷寒論》理中湯基礎上加減。臨床用於辨證屬脾胃虛寒證的胃腸道疾病，療效甚好。2.俞長榮醫案—半夏瀉心湯治療寒熱虛實夾雜證楊某某，女，17歲，1963年2月初診。以胃脘痛4年，食入即吐或朝食暮吐兩個月來診。俞氏分析痛為宿恙，吐屬新病，新病為急，宜先治吐。方用半夏瀉心合旋覆代赭湯加減，吐平後以生薑瀉心湯(半夏瀉心湯加生薑)鞏固。3個月以後詢知，不但嘔吐未再發，且胃脘痛亦消失。[按語] 半夏瀉心湯出自《傷寒論》，臨床用治寒熱錯雜之胃脘痛常收良效，主要有兩種表現：一是上熱下寒，如既有口乾口苦，泛酸，舌紅，又見大便溏薄甚或完谷不化，小便清長；一是上寒下熱，如既有泛吐清水，口淡乏味，又見大便粘滯不爽，小便短赤等。(邱德文，沙鳳桐等.中國名老中醫藥專家學術經驗集，貴州科技出版社，1994，368)3.沈仲理醫案—小建中湯治療胃氣不和，脾陽失展證李某某，男35歲，1976年1月8日初診。患者脘中隱痛，於午後至半夜為甚，有時心嘈。曾經檢查診為胃竇炎，苔薄白，脈濡。胃氣不和，脾陽失展。治以小建中湯。處方：生白芍15g，炙甘草9g，党參9g，乾薑3g，炙烏梅3g，娑羅子9g，大紅棗5枚，陳皮3g，飴糖(分2次沖服)90g。7帖，服藥後愈。[按語] 小建中湯出自《傷寒論》，具有溫中補虛，祛寒止痛之功，治療虛勞里急，陰陽兩虛之腹中痛。本例隱痛且夜間重，甚合方義，故以小建中湯治療，並稍佐乾薑以辛甘化陽、溫中助脾。