醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章　病例分析——胃食管反流病

　　臨床表現　　GERD的典型癥狀為燒心，反流。　　1.反流癥狀：反流物為不消化食物為反食，為酸味液體為反酸。　　2.反流物刺激食管引起的癥狀：主要有燒心、吞咽困難、胸痛。燒心為GERD的特徵性表現，常在餐後60分鐘出現，屈曲、彎腰、平卧發生較多。吞咽困難多為間歇性發生。反流物刺激引起食管痙攣，造成胸骨後疼痛，酷似心絞痛。　　3.食管以外的刺激癥狀：包括無季節性夜間哮喘、咳嗽、睡醒後聲嘶等。　　4.併發症： ①食管狹窄；②Barrett食管；③上消化道出血　　實驗室和輔助檢查　　1.內鏡檢查+活檢：診斷GERD的一線方法。但是NERD一般無特異性的變化或者僅有極輕微的變化。 　　

　　2.24小時食管pH監測：確診酸反流的重要手段，pH＜4的百分時間對診斷病理性反流最具價值。但陰性結果不能除外GERD的診斷。　　3.食管測壓: 診斷食管動力異常的重要手段。食管下段靜息壓如＜6mmHg易致反流。　　4.食管滴酸試驗: 主要用於確定癥狀是否與酸敏感有關。　　5.質子泵抑製劑試驗性治療: 治療有效則可診斷GERD。　　診斷　　（1）有典型癥狀燒心、反流，內鏡發現食管炎，排除其他原因食管炎後可確立診斷。無內鏡下食管炎，24h食管pH檢查陽性時診斷也可確立。　　（2）不典型癥狀如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者應結合內鏡、24h食管pH、PPI試驗性治療結果進行綜合分析。　　鑒別診斷　　1.賁門失弛緩症：臨床表現為間歇性吞咽困難、食物反流和下胸骨後不適或疼痛，病程長。食管吞鋇可見「鳥嘴征」。食管鏡可見食管擴張，賁門部閉合，但食管鏡可通過。　　2.食管癌：多表現為進行性吞咽困難，胸痛，反流，嘔吐，一般病程較短，X線鋇餐檢查，食管鏡+活檢可明確。　　3.食管瘢痕狹窄：有吞食腐蝕劑病史，多以吞咽困難為主要表現，鋇餐顯示食管不規則線狀狹窄，管壁僵硬，粘膜消失。內鏡檢查可明確。　　4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管靜脈曲張、冠心病、縱隔腫瘤等，結合病史、臨床表現、輔助檢查不難鑒別。　　進一步檢查　　消化內鏡檢查、24小時食管PH／膽汁監測、食管下段測壓、食管吞鋇檢查、胸部增強CT檢查、食管脫落細胞檢查等。　　治療原則　　一、一般治療　　1.抬高床頭、避免進餐後立即卧床；　　2.戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；　　二、藥物治療　　1.抑酸治療　　2.促動力葯　　3.胃黏膜保護葯　　4.維持藥物治療 　　三、內鏡治療 　　四、外科手術治療 　　五、併發症的治療　　◆題例　　病例摘要：患者，女性，42歲，反酸、胃部灼熱感1月。餐後明顯。主要有胸骨後不　　適感。胃鏡提示：食管下段紅色條樣糜爛帶，最長徑小於5mm，不融合。　　分析步驟：　　1.診斷及診斷依據　　　　初步診斷：反流性食管炎　　診斷依據是：　　患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼熱感、反流癥狀；餐後明顯。內鏡檢查可及食管黏膜糜爛，但無腫瘤證據。　　2.鑒別診斷　　（1）賁門失弛緩症：可有反酸，燒灼感，但常有間歇性吞咽困難，食管吞鋇可見「鳥嘴征」，食管鏡可見食管擴張，賁門部閉合，但食管鏡可通過。　　（2）食管癌：多表現為進行性吞咽困難伴胸痛，反流等，內鏡檢查可發現佔位性病變，病理檢查可證實。　　（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表現，但鋇餐可顯示胃疝入胸腔，結合胃鏡大多可明確。　　3.進一步檢查　　　可行消化道造影，食管測壓，PPI實驗性治療，如有進一步提示可查胸部CT等進一步除外其他疾病。　　4.治療原則　　一、一般治療　　1.抬高床頭、避免進餐後立即卧床；　　2.戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物；　　二、藥物治療　　1.抑酸治療　　2.促動力葯　　3.胃黏膜保護葯　　4.維持藥物治療
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