對臨床獨憑脈診斷病的認識

對臨床獨憑脈診斷病的認識

寸口診脈是中醫重要的，也是最具特點的診法之一。中醫有著極為豐富的診法學理論，然而一直以來，民間普遍存在一種誇大中醫脈診作用的傾向：許多患者找中醫看病，不和醫生進行充分的交流，把手一伸，讓醫生通過脈診判斷他得的是什麼病。有一些江湖醫生包括正規醫生，也常常不行問診，診脈開方。要不要獨憑脈診斷病，幾乎是每位中醫醫生都要面臨的一個窘境。不這樣做，常常得不到患者的信任；這樣做，又會誤導患者。醫生究竟應該何去何從呢?本文試從獨憑脈診斷病、法當四診合參、臨證權宜之計三個方面，對此問題進行討論。

1.獨憑脈診斷病

這裡討論的脈診，是指臨床常用的中醫寸口診脈方法。其實中醫的脈診並不只有寸口診脈，《內經》中的《素問·三部九候論》即提出「三部九候」診脈之法，《素問·五臟別論》有「氣口(寸口之別稱)獨為五臟主」之說，講的是「氣口」單獨即可判斷五臟六腑氣血盛衰。《難經》在一開始的「一難」即提出 ：「十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉凶。」正如元代滑壽《難經本義》所云 ：「越人之意，蓋謂凡此十二經，經皆有動脈，如上文所云者，今置不取，乃獨取寸口，以決臟腑死生吉凶。」後世其他部位的脈診漸漸淡出臨床醫生的視野而僅見諸文獻，脈診遂獨取寸口。自《脈經》列二十四種常見脈象以降，歷代皆宗之以為診脈法則。

寸口脈診本來只是中醫臨床診法之一，可是古往今來，卻出現對其作用過分誇大的傾向，以至有的醫生獨憑脈診斷病，並以此作為醫術高明的標誌。

《後漢書·郭玉傳》有這樣一段記載 ：「和帝時，為太醫丞，多有效應。帝奇之，乃試令嬖臣美手腕者與女子雜處帷中，使玉各診一手，問所疾苦。玉日：『左陽右陰，脈有男女，狀若異人。」不管其記載是否確有其事，都反映了人們以脈診為神的心理。

這樣的例子在古代醫案中多有體現，茲舉清末太醫院使趙文魁的醫案如下：「十月初二日，趙文魁請得端康皇貴太妃脈息：左關弦而近數，右寸頭微浮。肝經有熱，感受風涼，以致頭悶肢倦，中氣欠調。今擬化風清肝調中之法調理。」很明顯，「頭悶肢倦，中氣欠調」，是由「肝經有熱，感受風涼」判斷而來；而「肝經有熱，感受風涼」之證候，又是由「左關弦而近數，右寸關微浮」斷定。在趙文魁諸醫案中，又分別記載了他「請得淑妃脈息」、「請得皇后脈息」、「診得平格脈息」等，可見這位御醫給這些身份特殊的皇族女子看病，恐怕既不能問，更不能望，只能憑脈斷病。

不僅是特殊醫患關係中存在這種情況，醫生憑脈斷病，在普通的診治過程中，也極為普遍。近年頗具影響的《思考中醫》一書，也間接涉及這樣的例子，劉力紅先生 在述及成都名醫「田八味」治病特點時說：「田老之臨證尤精脈診，因為應診者極多，日看三四百，故常無暇問病，而多以脈斷之。有是脈則定是證，而用是方，臨床療效極佳。」

不僅是醫書，其他的文獻對此類情況也有涉及。比如被眾多學者認為是寫實之作的《紅樓夢》，在對醫生診病細緻入微的描述中，也對此有所反映。《紅樓夢》第十回講張太醫給秦可卿診病一段是這樣寫的 ：「到了賈蓉居室，見了秦氏，向賈蓉說道：『這就是尊夫人了?』賈蓉道：『正是，請先生坐下，讓我把賤內的病說一說再看脈如何?』那先生道：『依小弟的意思，競先看過脈再說的為是。我是初造尊府的，本也不曉得什麼……如今看了脈息，看小弟說的是不是，再將這些日子的病勢講一講，大家勘酌一個方兒，可用不可用，大爺再

定奪。」張太醫下面對秦氏脈象的分析，也的確非常準確，以至「旁邊一個貼身伏侍的婆道：『何嘗不是這樣呢。真正先生說的如神，倒不用我們告訴了。』」

2.法當四診合參

雖然有的醫生的確經驗豐富，能夠憑脈斷病。但是究其根本，這既不符合中醫診法的原則，更不利於臨證準確判斷病情。故眾多有識之士均對此提出批評。

《素問·征四失論》川曰：「診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷於毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮。」臨證只有了解患者的發病原因等各種情況，才可以診病。否則倉促之間，憑脈妄斷病名，非良工之所為。

王肯堂《證治準繩·幼科》 曰：「奈何常人拱默而令切脈，以謂能知病否……醫者不可不審其病源，而主家亦不可不說其病源，」對醫患雙方均提出要求，不能僅憑脈而斷病。

汪機認為「苟不兼之以望、聞、問，而欲得知其為何病，吾謂戛戛乎其難矣」，「望聞問切，醫之不可缺一也」，臨床醫生應以此為借鑒。

李中梓《醫宗必讀·不失人情論》討論醫患關係時提出 ：「有諱疾不言，有隱情難告，甚而故隱病狀，試醫以脈。不知自古神聖，未有舍望、聞、問，而獨憑一脈者。且如氣口脈盛，則知傷食，至於何日受傷，所傷何物，豈能以脈知哉?」

陳修園針對臨證誇大脈診作用，發出以下感慨 ：「脈之為道最為微渺而難知也。方書論脈愈詳而指下愈亂，何苦張大其言，以人命為戲乎?」

不僅是醫著中對此問題有所涉及，作為「醫學愛好者」的宋代大文豪蘇東坡，結合自己的求醫經歷，也對此有中肯的評述。《東坡雜記》雲 ：「脈之難明，古今所病也……而醫之明脈者，天下蓋一二數……吾平生求醫，蓋於平時默驗其工拙，至於有疾而求療，必先盡告以所患，而後求醫……吾求疾愈而已，豈以困醫為事哉!」

當代的有識之士也提出 ：脈診固然重要，但並未達到可以取代其他診查手段的程度。無論是醫生還是患者，都需要用科學理智的心態看待脈診。

3.臨證權宜之計

雖然中醫醫生們都將四診合參作為診斷的基本原則，現在更有許多中醫常常藉助現代的診斷技術。但由於以中醫脈診為神的求醫心理在民間廣泛存在，作為中醫尤其是年輕的中醫，又往往會遇見類似的患者：他們不肯向醫生說明病情，把手一伸，讓醫生通過脈診來說出他們的病痛。說得對，便以為是好醫生而信任有加；說得不對，頓時心存疑慮，不能保證良好的醫患互動。針對這種情況，首先要加強對患者的醫療教育，克服不正確的求醫心理。作為醫生，尤其不能故弄玄虛而誤導患者。

在一些特殊的情況下，如確實問診不及，則可採取一些權宜之計。《史記·扁鵲倉公列傳》日：「至今天下言脈者，由扁鵲也， 」可見天下醫生診脈的水平，沒有哪個敢言超過扁鵲。扁鵲診病時，「視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳」。

一般認為這句話的意思是扁鵲可望而知病，不過以診脈為名義罷了。如此則神奇如扁鵲，亦以憑脈斷病為臨床權宜之計。

今人固然無法做到傳說中扁鵲那樣，具有特異功能，望而即知其病，然亦有方法可以遵循。首先要結合望、聞所得的信息，觀察其神、色、形、態及舌象，聞其氣味聲息，與所切

脈象參合。必要時，可參合脈診以外的其他切診方法。另外，患者不想直接道出自己的病情，對其他方面的問詢，則未必不予配合。脈診之先，不妨於不經意間，漫不經心地和他(她)閑聊，通過其年齡、職業(通常在病曆本的首頁標明，然工作性質、特點等，尚須進一步問知)、個人生活史、社會環境等各個方面的情況，在對病情判斷時，進行參考。這樣做，又可以拉近與患者之間的距離，使之願意與醫生進行交流。同時中醫治病強調以人為本，治療個體化，也有這方面的要求。

另外，多數患者並非不願意向醫生交待病情，不過是「試醫以脈」。這種情況下，醫生常常只要能夠在患者未說之前，準確地判斷出患者的主證或者個別癥狀，就打開了醫患溝通之門。所以不必等到脈診結束後，再全部道出通過切、望、聞等判斷的信息。而應在切脈之時，即積極地向患者反饋脈象的特點，並與患者交流，詢問其是否有相應的癥狀。如有，則提示自己的思路是對的，同一證候往往有固定的癥狀群要素，舉一則可以反三；如沒有，亦不要氣餒，或及時調整辨證思路，或再就該證候常見的其他癥狀進行問詢。即使同一脈象，也有不同的主病。如滑脈既主痰飲、氣滯等實證，又主妊娠；緊脈多主寒證、痛證，又主宿食。臨證之時，診得相應脈象，一方面可結合望、聞等診法判斷所主證候，另一方面，如證候不明顯，也可向患者詳細解釋該脈象所主不同證候的不同臨床表現，患者見你胸有成竹，娓娓道來，如所言諸證又與他(她)的某些癥狀相契合(這種把握應該是相當大的)，則常常疑慮之心頓消而與醫生暢所欲言。

臨證權宜之計，絕非如一些江湖游醫所為，偷梁換柱，混淆視聽，而是對醫生的理論水平和診斷技術提出了更高的要求。如不熟知中醫望、聞、問、切各種診法所主病證，一味胡亂猜測甚至強辭奪理。則非我輩所為。