趙京生|從應用角度檢視針灸理論

作者簡介：

趙京生，知名中醫學者，中國中醫科學院教授。

摘要

針灸理論與實踐關係的問題，隨著針灸臨床發展而日漸突出。本文從理論研究自身的角度，探討其原因和認識方法。針灸的一般方法特點可概括為施治處和施術法，相關內容的理論構建在針灸理論體系範疇中都相對薄弱。針灸施治處有多種，主要包括血絡、經筋、分肉、對應點等，而不惟腧穴；與相應施術法共同構成針灸多樣方式。腧穴近治作用，也是針灸刺激的基本作用，與針灸多樣方式更為相關。因此，全面認識腧穴及有關經脈理論，才能把握理論的臨床指導意義，為創新方法提供理論支撐。

在針灸療法的漫長發展中，近幾十年來的相關研究和新方法湧現可謂是最豐富的，同時，對針灸理論理解的困惑也是空前的。本文試從針灸運用的一般方法特點，簡析經脈、腧穴和刺法理論的一些認識問題。

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針灸方法的特點及與理論關係

針灸療法是一種外治方法，以針刺、燃艾等刺激體表為治療手段，從而產生自身調節作用來防治疾病。針灸療法的實施，除了診查診斷之外，主要涉及兩大方面，一是施治處，一是施術法。施治處，主要是選擇施行針灸的具體部位、位置或組織。施術法，主要是選擇治療方法問題，即怎樣進行針刺和艾灸技術操作。

這兩方面中的臨床直接相關內容，在針灸理論中處於何種狀態？針灸理論體系的範疇，一般分為經絡、腧穴、刺灸和治療四大方面。在理論化程度上，總體上是前兩者強，後兩者弱；其中理論性最強的範疇是經絡，次為腧穴，這兩個範疇構成理論性內容的主體。與針灸實踐直接相關的施治處和施術法，施治處方面，在上述理論範疇中以腧穴部分論及最多，並進而關係到經脈理論；施術法方面，屬於刺灸範疇，包括傳統針灸方式和現代多種（納入針灸學範圍）體表刺激方式，多為技術性內容，理論性較弱。而在治療範疇中，有關論述極少。所以，這兩方面內容在針灸理論體系中處於弱勢。要增強針灸理論對臨床實踐的指導性，既需要提升這些內容的理論化程度，也要調整和完善針灸理論範疇內容，使之與臨床實際相合。

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針刺施治處

針灸理論與實踐關係的問題，更多集中在理論性較強的腧穴和經絡方面。問題的本質，主要不在理論內容本身，而是缺乏深入研究，屬於如何認識和理論構建的問題。針刺的施治處與施術法，二者既各自獨立，又相互關聯，後者多取決於前者。因此，理清對針刺施治處的認識尤為重要。

論及針刺施治處，一般首先想到的就是「腧穴」範圍。重溫文獻可以發現，針灸尤其針刺施治處，遠不止腧穴，《內經》對此已有較為全面載述，但以往對此缺乏深入探討，未能形成理論層面的系統認識。《靈樞·官針》篇「九刺」中的多數內容屬於這方面，其性質分別概括如下：

刺穴/經穴：一曰輸刺：輸刺者，刺諸經滎輸臟腧也。二曰遠道刺：遠道刺者，病在上，取之下，刺府腧也。

刺結/結絡（經脈區域）：三曰經刺：經刺者，刺大經之結絡經分也。

刺絡/絡脈：四曰絡刺：絡刺者，刺小絡之血脈也。

刺肉/分肉：五曰分刺：分刺者，刺分肉之間也。

刺皮/皮層：七曰毛刺：毛刺者，刺浮痹皮膚也。

刺病位對應點：八曰巨刺：巨刺者，左取右，右取左。

刺癰膿：六曰大瀉刺：大瀉刺者，刺大膿以鈹針也。

火針：九曰焠刺：焠刺者，刺燔針則取痹也。

所論「九刺」，是為了適應九種不同情況（「九變」）。而九種不同情況，實際主要是關於所刺處的選擇。其中：

①第一至五、第七，即刺經穴、刺結絡、刺絡脈、刺分肉、刺皮，完全是講針刺之處，而非刺法；

②第八之「巨刺者，左取右，右取左」，是刺病位對稱點，仍屬施治處選擇（不及具體病症，徑以施治處定法）；

③第六、九，是刺癰膿、焠刺，與其他內容不相類，應屬於湊九之數目（但之所以是這兩法，也非隨意）。

此外，篇中所論「五刺」，也屬於針刺處的內容，只是角度在於層次，即以皮、脈、筋、肉、骨等五種不同組織層位，表達刺及的深淺部位。五層與五臟呈對應關係，雖然是出於一種立足五髒的醫學觀念，卻也含有刺之深淺（所及組織層位）不同則治療作用有別的意味。

凡刺有五，以應五臟。

一曰半刺……皮……肺之應。

二曰豹文刺……脈（取經絡之血）……心之應。

三曰關刺……筋……肝之應。

四曰合谷刺……肉……脾之應。

五曰輸刺……骨……腎之應。

「九刺」和「五刺」的相關內容，基本反映了《內經》時代對施治處的認識，其完整內容，當包括：穴（經穴）、結（結絡）、絡（血絡），皮、肉、脈、筋、骨。前三者（穴、結、絡）大致為從皮膚可及的部位或組織，後五者（皮、肉、脈、筋、骨）是從皮膚向內里的垂直組織層位，八者共同構成立體（組織結構）的針刺施治處。腧穴，不僅止於體表位置，其刺入深淺就涉及（不同的）垂直組織層位，是有一定縱深的立體結構，所以，「五刺」之垂直組織層位也涵蓋腧穴。顯然，在立體的針灸施治處類別中，腧穴僅占其一。

除腧穴外的施治處，實際還有多種，《內經》專篇論及的有《靈樞·經筋》《靈樞·血絡論》，內容涉及的還有《靈樞·官針》《素問·三部九候論》《素問·繆刺論》《素問·長刺節論》《素問·皮部論》等篇。

（1）刺血絡

刺血絡，是針灸臨床治療的方法特點，不僅常用，在針刺諸法中本是首要考慮的，強調「凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然後瀉有餘，補不足」（《素問·血氣形志》），「必先去其血脈，而後調之，無問其病，以平為期」（《素問·三部九候論》），要求「孫絡盛堅而血者皆取之」（《素問·瘧論》）。

尤其寒熱證、痹證等的針刺治療，如《靈樞·經脈》：「凡刺寒熱者皆多血絡，必間日而一取之，血盡而止，乃調其虛實」。《靈樞·周痹》：「刺痹者，必先切循其下之六經，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之」。

《靈柩·官針》九刺的第三、四，將刺絡分為「經刺」「絡刺」，所謂「經刺者，刺大經之結絡經分也」，其中「大經之結絡經分」指經脈區域內有血結、結節者，而更為細小的血絡則為「小絡之血脈」，可參《靈柩·經脈》「諸刺絡脈者，必刺其結上，甚血者雖無結，急取之，以瀉其邪而出其血，留之發為痹也。」及《靈樞·四時氣》：「小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約，取之太陽大絡，視其絡脈與厥陰小絡結而血者」。

正因為施治處選絡脈的方法為常法，在理論上，出血與出氣，遂成為刺法的兩大類特性，所謂「刺營者出血，刺衛者出氣，刺寒痹者內熱」（《靈樞·壽夭剛柔》），「取血於營，取氣於衛」（《素問·調經論》）。

（2）刺經筋

經筋，有《靈樞·經筋》專篇論述，是具較高理論程度的內容完整的一種理論形式。篇中對經筋病的針刺治療，施治處為「以痛為輸」，施術法為火針（「燔針劫刺」）。

常見筋病為筋痹，其具體刺法，《靈樞·官針》篇十二刺之「恢刺」、五刺之「關刺」，分別為筋痹刺法、筋的層位，「恢刺者，直刺傍之，舉之前後，恢筋急，以治筋痹也。」「關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也」。還可參考《素問·長刺節論》：「病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅病已止。」

可知，對「筋」病的針灸治療，其施治處是直接選取病痛部位。

（3）刺分肉

刺分肉，是一種獨立刺法，為《靈樞·官針》「九刺」之一，稱「分刺」，其法「刺分肉之間也」，強調「取分肉間，無中其經，無傷其絡」（《素問·調經論》）。明代注家馬蒔釋作「刺各經分肉之間也」，代表了一種較為普遍的理解角度：對凡是針刺、針刺之處多視為經絡範圍。這有違其刺法設立的本義，實際上是理解的簡單化。較為可取的解釋當屬張介賓所云：「刺其痛處筋肉分理之間也」（《類經·針刺類·五十》卷二十二）。

（4）刺對應點（對稱點）

巨刺與繆刺，都是左取右、右取左的方法（只是一在經脈，一在絡脈），即施治處選取病痛部的相對一側，有《素問·繆刺論》專篇論述，還散見於5篇中（《靈樞》之《靈樞·官針》《靈樞·終始》，《素問》之《素問·湯液醪醴論》《素問·三部九候論》《素問·調經論》）。這種施治處，既非病痛直接部位，也非相關經或絡的分布區域，不同於循經遠道選穴。提示：對體表對應針刺位置的選用，不完全依賴經脈理論。

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腧穴和經脈認識問題

對上述內容，如何從理論上去認識？筆者認為，一個重要方面，是應該全面認識腧穴作用，思考針灸治療手段的基本作用。眾所周知，腧穴治療作用可分為兩大類：近治作用，遠治作用。所有腧穴都具有近治作用，部分腧穴還有遠治作用。具有遠治作用的腧穴，大多位於四肢，集中在肘膝以下部位，主要治療內臟病，如五輸穴、十二原、下合穴等類穴。對遠隔於腧穴部位的治療作用，古人以經脈的聯繫和功能來解釋，除十二經脈、奇經八脈外，還有十二經脈標本、六經根結、根溜注入等。其內容豐富，形式多樣，為經脈和腧穴理論的主體內容，受到歷代醫家的重視。而近治作用，雖然可見於每個腧穴，但相關理論闡述極少，內容簡單，加之易於理解，歷來失於應有的關注和探討。

此外，對腧穴作用的重遠輕近，重視遠取四肢穴，除了所治病症的層位更深、病情更重、具全身性等以外，還有另一個很少被論及的重要臨床因素，即安全性問題。四肢穴尤其肘膝以下腧穴，較之頭面軀幹部穴，在針灸操作上具有更高安全性。《內經》中記載：「夫子之言針甚駿……能殺生人，不能起死者……請著之玉版，以為重寶，傳之後世，以為刺禁，令民勿敢犯也」（《靈樞·玉版》）。《素問·刺禁論》專篇討論針刺安全問題，從中可見，從頭至手足，針刺意外都有經驗，首列軀幹之刺傷內臟，如「黃帝問曰：願聞禁數。岐伯對曰；藏有要害，不可不察，肝生於左，肺藏於右，心部於表，腎治於里，脾為之使，胃為之市。膈肓之上，中有父母，七節之旁，中有小心，從之有福，逆之有咎。刺中心，一日死，其動為噫。刺中肝，五日死，其動為語。」所以，從針刺安全形度考慮，應該盡量避免靠近內臟及頭面器官處施術，如《醫學入門》所說：「後世每以針四肢者為妙手」，這在解剖知識不足的古代，是一種經驗性選擇。

儘管如此重視腧穴遠治作用，但近治作用因其普遍性而與針刺多樣方式更為相關。比如臨床最為常用的以痛為腧、阿是穴等，都是基於近治作用；刺血絡、結節，刺筋，刺肉等多樣的施治處，也是基於近治作用。所以，近治作用不僅僅是「腧穴」的作用特性，實際上是針灸刺激的基本作用，現代發展起來的頭針［1］、腹針、浮針、筋針［2］等方法亦屬於此，而針灸方法也不過是體表刺激方法之一，其他如拔罐、刮痧等，這些方法基本不依賴經脈理論解釋和指導［3］，之所以納入針灸學範圍，在於治療手段仍然是體表刺激。

因此，如果不能很好地理解經脈、腧穴理論，不能清楚認識這些問題，誤以為其他施治處和施術法在傳統針灸理論中沒有相應依據或解說，不僅使之缺乏理論提升和理性認識，長期停留於技術經驗層面，甚至轉而以現代醫學角度解釋替代之。

對傳統針灸理論，怎樣去理解和對待，並不是個簡單問題。比如在經絡和腧穴理論方面，有過於強調、強化的傾向，在一定程度上反映了人們偏重理論化（抽象）程度較高的內容，滿足於理論（構建）的完善化和自我圓通的解釋力度。

經絡腧穴，是所有針灸方法的基礎，還是部分內容範圍的解說？從前面簡要分析中已不難看出，本是後者，而後人將其過分強調和放大，不僅失其本貌本意，還導致理論的架空，反而不利於經絡腧穴理論的理解、建設和運用。

以「經脈皮部」為例。這個理論，直接的意義在於建立皮與經脈關係，完善經脈內外聯繫機制。經脈聯通身體內外，通過分支之絡脈分布至皮膚，氣血相互通貫，體表與內臟之間形成聯繫，人身由經絡系統聯結為有機整體。張志聰說：「十二經之絡脈，分絡於皮膚之間」（《素問集注·皮部論》）；「絡脈外見於皮部，經脈內連於藏府」（《素問集注·繆刺論》）。皮膚是外邪由外向內傳變的起始層位，皮部-絡脈-經脈-臟腑的內外組織結構及其功能的聯繫，也是外邪致病的途徑、機理，《素問·皮部論》曰：「夫子言皮之十二部，其生病皆何如？……皮者脈之部也，邪客於皮則腠理開，開則邪入客於絡脈，絡脈滿則注於經脈，經脈滿則入舍於府藏也」。針灸作為外治方法，施術部位即在體表，皮膚為針灸刺激的第一層，所以，十二皮部為針灸治病原理提供了理論說明，其引申意義，在於提供體表施治原理的理論基礎。相較於經脈循行、經穴部位都有其限域，相互之間尚有「結構空白」，皮部理論則使皮膚與經脈、肌表與內臟完全成為一個整體聯繫的結構，在理論上，只要於體錶針灸，就關涉了經絡和氣血。在理論構建上，擴展了理論的涵蓋面，增強了理論的說明作用，是一種完善化發展。

此外，上述左病取右、右病取左的選取體表對應位置方法特性，也表明經脈理論尚有不能完全涵蓋的針刺治法規律。

如果不認識到這一點，就會放大經絡、腧穴理論的原本適用範圍，泛化其理論說明意義。導致的後果包括，陷入編織完善的理論之網；具體理論與臨床實踐的不對應，指導性不強或缺乏；束縛創新思維和新方法的理論解說［4］。

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結語

綜上，針灸理論，尤其經典理論，與臨床實踐並不脫離，指導性很強，關鍵在於正確解讀和傳承。①施術部位及組織，作為針灸療法實施的首要因素，本有多種，腧穴只是其中之一而非唯一，只重腧穴則失於簡單（與此相關的針刺深淺層位亦是如此）。②近治作用，是腧穴普遍具有的，也是針灸刺激體表的普遍作用。③經脈理論主要說明腧穴遠治作用的特殊規律和原理，針灸的普遍作用並不依賴其表達。④經脈和腧穴，對針灸治療規律的理論說明意義有適用範圍，不應誇大或泛化；其對人體生命活動和異常變化的理論說明意義屬（概念）外延擴大，不可混淆於治療範疇。⑤針灸新方式方法的產生，不脫離也不止於或受制於上述因素，更多是一再反映上述因素的確切程度。

[1]周楣聲,楊明.對經絡學說的認識應有生理與病理的區別[J].中國針灸,1991,11(1):39-41.

[2]劉農虞,任天培,向宇.「筋針」對軟組織損傷即刻鎮痛效果臨床觀察[J].中國針灸,2015,35(9):927-929.

[3]王鴻度.試論腧穴認識模式的歷史演化[J].中醫藥學報,1988,16(5):53-55.

[4]常存庫.中醫文化:它的思想、理論和技術[J].中醫藥學報,2009,37(4):3-8.

本文原載於《中國針灸》2017年10月第37卷第10期，版權歸作者所有。

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