徐叢劍：解密婦科腫瘤

徐叢劍

1966年11月出生，復旦大學附屬婦產科醫院教授、主任醫師、博士生導師、院長，復旦大學上海醫學院婦產科學系主任，上海市女性生殖內分泌相關疾病重點實驗室主任。2009年新世紀百千萬人才工程國家級人選、上海市優秀學科帶頭人，2010年上海市領軍人才，2012年享受國務院政府特殊津貼。

復旦大學附屬婦產科醫院院長徐叢劍，擅長婦科腫瘤、子宮內膜異位症的診治。在對婦科腫瘤的戰鬥中，他敢於另闢蹊徑，提出對「整合態」的HPV病毒進行重點篩查的觀點，對宮頸癌的早期診斷意義重大。另外，他打破了傳統對子宮內膜異位症來源的解釋，與國外同行同期提出了幹細胞來源的理論，已逐步得到了研究證實。

身體周刊記者 肖蓓

女性孕育生命的過程何其偉大，但女性生殖所依賴的子宮、卵巢等器官，也極有可能被腫瘤纏上。面對年齡層次不一的女性患者，身為婦產科男醫生的徐叢劍最能理解她們的痛，不但為她們診病，還不厭其煩地答疑釋惑，甚至進行心理疏導。

為了診治變幻莫測的婦科腫瘤，徐叢劍不走尋常路，他膽大心細，抽絲剝繭，成功「偵破」罕見絨癌病例，又順藤摸瓜，對絨癌發生與基因的關係進行研究；他敢於另闢蹊徑，提出對「整合態」的HPV病毒進行重點篩查的觀點，對宮頸癌的早期診斷意義重大；他還打破了傳統對子宮內膜異位症來源的解釋，與國外同行同期提出了幹細胞來源的理論，已逐步得到了研究證實。

作為復旦大學附屬婦產科醫院院長，徐叢劍從管理者角度思考著醫患關係，「醫患關係應該是柔性的，而不是剛性的，醫生盡最大的努力治療病人，病人盡最大的努力配合治療，病人與醫生必須站在同一個戰壕，共同戰勝疾病。」

「偵破」罕見絨癌

在眾多的婦科腫瘤中，有一種較為罕見的絨癌。絨癌全稱為絨毛膜癌，是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤。其特點是滋養細胞失去了原來絨毛或葡萄胎結構，而散在地侵入子宮肌層，造成局部破壞，並由此而轉移至其他臟器或組織。

「絨癌是婦產科中最有意思的疾病。」徐叢劍說，「它有明確的標誌物，大多與妊娠有關。妊娠性絨癌50%繼發於葡萄胎，發生於流產或足月分娩後各佔25%，少數發生於異位妊娠後。葡萄胎，也就是過去中國古書中的『鬼胎』，是一種不正常的妊娠，還有PSTT胎盤部位滋養細胞腫瘤，我們應把此類病歸入出生缺陷的表現形式。」

1950年代以前，絨癌被認為是不治之症，曾有英國的病理醫生說，「被診斷為絨癌，必死無疑。」上世紀80年代，在我國著名的婦產科專家、中國協和醫科大學教授宋鴻釗院士的努力下，絨癌成為世界上第一個能得到徹底治癒的腫瘤，僅使用藥物治療，其死亡率就降到了10%以下，而複發率也不到3%。1989年宋鴻釗院士在英國發表演講《根治絨癌》。徐叢劍至今還記得1991年在重慶聽到宋鴻釗院士的講演，「他說，如果絨癌患者一開始在我手上治療，即使轉移到肺，也能有95％的治癒率，轉移到腦，仍有80%的治癒率。」

「醫生的治療對此病起很大作用，能夠反映醫生綜合治療能力，如果治療不恰當則會很快死亡。」徐叢劍曾診治過一名絨癌病人，其治療過程就如同福爾摩斯破案一樣。那是2010年，一位年輕女性hCG持續升高，但子宮、盆腔等處始終不見孕囊，在外地被診斷為宮外孕，中藥治療一個月，病情反覆。患者就診紅房子醫院，為儘快明確診斷，防止宮外孕大出血，經家屬同意後，醫生為患者進行腹腔鏡檢查術，但在術中並沒有看到宮外孕的孕囊，如果是其他婦科疾病，那病灶又在哪裡？使用殺胚葯後，hCG為什麼還是反覆上升？一系列的疑問困擾著醫生們，而在治療過程中，病人甚至出現了肝損的現象。

正當大家一籌莫展的時刻，徐叢劍提出再次完善輔助檢查。徐叢劍查看胸片的時候，發現一個類似「乳頭影」的陰影，經過側位片複查，顯示出右下肺葉確實有一個2厘米的陰影。或許很少有醫生會將肺部陰影與婦產科疾病聯繫起來，徐叢劍卻想到了婦產科里一種叫作「滋養細胞疾病」的病。這是一種起源於妊娠胎盤部位滋養細胞的疾病，病灶轉移性強，容易轉移至肺、盆腔等全身臟器。徐叢劍立即對患者行盆腔、腹腔、胸部、顱腦磁共振檢查。結果，在一側的輸卵管區發現了原發的病灶，這是一例發病隱秘、診斷困難的罕見的異位絨癌。

病情「告破」了，但病人的肝功能已嚴重受損，為了保護病人的肝臟功能，徐叢劍在請教了曹斌融、蔡樹膜、向陽等專家以後，放棄了常規大規模聯合化療的方案，而選取了肝損副作用較小的短療程雙葯化療，效果出奇的好——hCG明顯下降，肝功能也逐漸恢復正常。徐叢劍還與胸科醫院聯繫，做了胸腔鏡手術，將胸部轉移病灶切除。隨後的治療一路順利，至化療療程結束，輔助檢查提示原發病灶已經完全消失。

在成功診治這個罕見病例之後，徐叢劍又從基因與腫瘤可能存在的潛在關係出發，對兩種可能有意義的基因進行檢測，對絨癌的發生進行了進一步的研究。從臨床診治到科研研究，徐叢劍將成果寫成論文，在美國臨床腫瘤協會的官方雜誌《臨床腫瘤學雜誌》上發表,影響因子高達18.9分。

「在這個案例中，患者的配合也是疾病治癒的關鍵。我常常拿這個案例教育學生，做醫生必須與病人相互支持，讓病人與我們一起將治療疾病作為我們的共同任務。」徐叢劍說。

宮頸癌篩查「悖論」

近年上海宮頸癌發病率一路「走高」，其發病率僅次於乳腺癌，高居女性惡性腫瘤的第二位，而且在年輕女性中發生率明顯上升。在中國，每年有10萬名女性患宮頸癌，全球每年約有47萬個新發病例，有23萬名女性死於宮頸癌。

與其他腫瘤不同的是，宮頸癌是病因明確、可以預防和早期治療的癌症。宮頸癌的發生和一種叫作人乳頭瘤的病毒（HPV）關係密切。研究表明，持續感染高危類型的人乳頭瘤病毒，是宮頸癌及其癌前病變發生的必要因素。徐叢劍說，感染了HPV並不一定會患宮頸癌，每個健康女性體內都有一定的免疫力。育齡婦女中有30%的人有HPV病毒感染，但是宮頸癌的發病率在10萬分之8-9。

因此，宮頸癌篩查面臨一個「悖論」：人乳頭狀病毒（即「HPV病毒」）篩查雖較為方便，診斷效能卻不高；想要精準地篩查出早期患者，須配以連續完善的隨訪體系，違背了普查低成本、廣覆蓋的原則。

如何找到更為高效的篩查方法？徐叢劍和他的團隊另闢蹊徑，找到了宮頸癌的篩查路徑。他說，HPV病毒致癌有一個先決條件——持續感染，發生整合。在普通HPV感染人群中，只有1.9%發生病毒整合，在各級癌前病變中，有百分之十幾的HPV病毒發生整合，而在宮頸癌中，100%發生整合。因此，要找尋「整合態」的HPV病毒，也就是等HPV病毒發展到一定階段、對宮頸癌診斷有更大意義時，再進行更為密集的專項普查。他們用PCR（一種分子生物學技術，用於放大特定的DNA片段）的方法來檢測整合態的HPV病毒，從而判斷HPV病毒的整合狀態，分析其與致癌的相關性。目前這個項目已申請了專利，2009年在全國報告，並在國際上成為熱點，預計投入臨床後可能極大提升普查效能，產生一定的社會效益。

明確了篩查路徑，徐叢劍並未滿足，他和他的團隊利用疾病地理信息學，對於HPV病毒追根溯源，預測病毒未來的走向。「病毒的傳播從一個地方到另一個地方會發生基因變異，通過計算機分析基因變異規律，可以追溯到HPV病毒大部分起源於阿根廷，不同的亞型傳播路徑不同，有的通過歐洲傳播，有的通過東南亞傳播。通過分析基因變異規律，還可以往後進行預測，未來十年HPV病毒的哪一種亞型傳播到什麼地方，變異成什麼樣子。如果真的能這樣準確預測，那麼我們現在就可以研究十年後的防控措施。」徐叢劍說。

內異症起因溯源

子宮內膜異位症（簡稱內異症）是指子宮內膜組織出現在子宮以外的其他部位，絕大多數位於盆腔內，育齡期婦女的發病率為10%～15%。

內異症的臨床表現多種多樣，多與月經周期密切相關，常見的有痛經、慢性盆腔痛、性交痛、月經異常和不孕等。如果子宮內膜異位出現於腸道、膀胱、呼吸道等部位，還會出現相應系統疾病的複雜癥狀，嚴重損害患者健康。

子宮內膜為何會出現在子宮以外的地方？徐叢劍說，月經是由於全身激素水平的變化，子宮內膜周期性脫落造成的出血。以前認為，子宮內膜細胞隨著月經出血，通過輸卵管逆流播散到腹腔，把內膜細胞種植在腹腔、卵巢上。可是在1985年，醫學界報告有兩例男性也得了子宮內膜異位症，而這兩個病人都因為患前列腺癌而使用了大量的雌激素治療。

這一報告引起了徐叢劍的注意，「也許子宮內膜細胞並不是隨著經血傳播的，而是由幹細胞產生的？」徐叢劍說，幹細胞可以分化為不同的細胞，這可以解釋男性的幹細胞在雌激素的作用下，分化成內膜幹細胞，然後不斷分化更新，最終形成病灶。

在這個大膽的設想下，徐叢劍團隊所負責的國家自然科學基金項目聚焦研究子宮內膜異位症幹細胞起源，團隊研究發現，把雄性老鼠的骨髓幹細胞打入雌性老鼠子宮體內，結果乾細胞分化成為子宮內膜細胞。

「在幹細胞發生這個分化過程中，哪些是標誌性蛋白，就可以作為藥物的靶點。如果幹細胞能夠誘導成為子宮內膜細胞，那麼將可能催生一系列全新的治療手段，比如對於人工流產導致的內膜損傷，可以誘導幹細胞來重建子宮內膜。」徐叢劍說。目前，這一理論已得到國內外許多研究的證實。

在婦科腫瘤及子宮內膜異位症領域，徐叢劍就這樣孜孜不倦地耕耘著，5年內獲得3項國家授權專利，主編專著2本、科普著作1本、教學參考書2本，以通訊作者發表論文50餘篇，其中SCI收錄22篇。以第一完成人獲教育部科技進步二等獎、教育部技術發明二等獎、中華醫學獎三等獎各一項。

早在2009年，徐叢劍關於卵巢癌FSH受體介導靶向治療的研究發表在《Cancer Research》上，他將納米技術與化療藥物相結合，利用卵泡刺激素受體的結合焦點做靶點，在卵巢癌的實驗中取得很好的結果。他說，「一個納米結構可以包容很多藥物，我們將藥物附著在一個納米球中，就像給子彈夾裝上子彈，再連續識別FSH受體的FSH結合片段，將藥物精確定位到腫瘤部位。」

最近，徐叢劍正在做卵巢腫瘤標誌物CA125的研究。他說，「CA125在卵巢癌以及其他良性疾病如炎症、子宮內膜異位症都會升高，最近的研究聚焦於如何分辨出良性、還是惡性的CA125。這一研究將有助於卵巢腫瘤的診斷，並可能成為治療卵巢癌的靶點。」

喝豆漿與子宮肌瘤有關？

身體周刊：婦科腫瘤是如何發生的？

徐叢劍：腫瘤的發生有以下因素：雌激素促進細胞生長，黃曲霉毒素、病毒等促使基因突變。此外，反覆刺激、反覆損傷造成不利於正常細胞生長的環境，會導致腫瘤；勞累、緊張、精神壓力導致免疫力低下，也是腫瘤發生的因素；另外，食品安全問題，各類激素、色素、毒素，也常常是致癌的因素。

常見的婦科腫瘤包括子宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內膜癌 、卵巢癌。子宮肌瘤是一種最常見的良性腫瘤，育齡婦女的發病率在20%～50%，只有百分之一的子宮肌瘤會引發惡變，大多僅需隨訪觀察，因此不要談「瘤」色變。子宮肌瘤的主要危害，包括月經量多、經期延長導致貧血，影響排尿、排便，少數痛經或影響妊娠。

發生子宮肌瘤時要正確對待，門診碰到小肌瘤的病人，我都建議她們服用中成藥，如果不接受建議的，隨訪觀察。不過，臨床上有45歲以後的子宮肌瘤患者，每次月經量都很大，用手術還是藥物治療？我認為，如果每月出血量太多，會影響腦、心臟的供血，長期服藥，會影響胃功能，對於多發性肌瘤，如果保守手術，可能導致殘留複發，因此權衡之下，我會建議切除子宮。

預防子宮肌瘤，對於含激素的保健品要慎用。比如很多人愛長期大量喝豆漿，豆漿是一種植物雌激素，長期刺激，子宮肌瘤發病率會增高。

身體周刊：宮頸癌發病原因是什麼？如何治療？

徐叢劍：國內外學者認為，宮頸癌發病率的增加以及年輕化的傾向，與早婚、早育、性生活紊亂等因素有關。

子宮頸癌提早發現和治療就會有好的效果。一期的子宮頸癌五年的生存率可以達到93％，二期大約為80%，但如果到了三期和四期，特別是四期就只有20%左右了。一期或者二期的患者可以做手術，可到了三期後只能採用放療或放化療。

醫學研究發現，子宮頸癌不僅是可以預防、可以治療，甚至是可以治癒和消滅的。從子宮頸癌前病變發展成癌症一般要經過約10年的時間，從預防HPV感染到對付HPV感染有足夠的時間，關鍵是要重視。

子宮頸癌的危險性隨婦女第一次性交的年齡降低而升高，並且隨性伴侶數增多而升高。未能定期進行宮頸細胞塗片檢查也會使危險性增高。

身體周刊：如何早期發現宮頸癌？

徐叢劍：要重視體檢。子宮頸癌早期可能無任何不適，常常在體檢、普查時發現，或有陰道流血或陰道排液。

陰道流血，年輕患者常表現為接觸性出血，發生在性生活、婦科檢查及便後出血。出血量可多可少，一般根據病灶大小、侵及間質內血管的情況而定。早期出血量少，晚期可表現為大量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現為經期延長、周期縮短、經量增多等。老年患者常絕經後不規則陰道流血。有時有陰道排液，患者陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。對於絕經後的婦女，發現陰道流血，更要引起足夠的重視，去專業醫院作正規檢查。

身體周刊：卵巢癌能否保留生育功能？

徐叢劍：卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一類，卵巢癌不易被早期發現，大多數患者被診斷時相對較晚，保留生育功能困難較大。如果能早期發現，部分一期上皮性卵巢癌、大多數卵巢交界性腫瘤以及卵巢惡性生殖細胞腫瘤都可以採用保留生育功能的治療。而且，隨著腹腔鏡技術的成熟，採用腹腔鏡手術後粘連輕，保留生育功能更具優勢。

卵巢癌是一種富貴病，經濟越發達，發病率越高。多次反覆排卵，會增加卵巢癌的發病率。生育越多、卵巢癌的發病率越低，因此，生育、口服避孕藥可以預防卵巢癌。部分卵巢癌有家族史，45歲以下的卵巢癌、乳腺癌可能與基因相關。

要強調的是，大部分卵巢囊腫並不是卵巢癌，做B超檢查時，要等月經剛剛乾凈的時候，這樣檢測結果更準確。

笑口常開 胖也健康

46歲的徐叢劍，體形胖胖，總是樂呵呵，特別有親和力。他對自己的健康很自信，「我從來都不怕人說我胖，我雖然胖，但是血壓、血脂、血糖都不高，減肥是瘦人對胖人的陰謀，我從沒覺得胖有什麼不好。」

說到體形，他提到一篇《法國困惑》的文章，「人們經常說植物油比動物油好，但是在歐洲，法國人吃動物油最多，而法國人心血管的發病率卻在歐洲最低，實際上，並不是動物油比植物油好，而是我們平時吃到的植物油並不是最新鮮的，在保存了很長時間後會變質，比動物油還差。所以，任何事情都不要太偏激，在你無法控制的情況下，怎麼喜歡就怎麼來吧。」

而在徐叢劍看來，心情舒暢就是最好的養生之道。「我信奉中庸之道，任何事情都可以淡然處之，順其自然。」他給我們講了一個故事，科學家把兩個猴子綁在電椅上做實驗，給座位上安裝電極，每20分鐘電擊一下。同時椅子扶手上有一個按鈕，只要按一下電擊就停止了。一個聰明猴子發現了這個秘密，於是一直等待著每次電擊時按按鈕，然而，這個聰明猴子由於精神高度緊張，最後死了。而另一隻笨猴子雖然次次被電擊，但卻沒有死。「所以，很多東西要順其自然，顧慮的太多，未必是好事。」

雖然工作忙碌，無暇運動，但他每天堅持爬6層樓，還打算在家裡安裝一個乒乓球台，跟兒子打球。他說，「一定要在快樂中運動，有些人運動過量會損傷膝關節，以膝蓋換心臟，老年了膝蓋受損更麻煩。對有些運動方式加以修正，可能效果更好，比如在水裡走路，既鍛煉了身體，又不傷及膝蓋。」

徐叢劍的學醫之路頗具戲劇色彩。夢想著成為醫生的父親把自己當年的理想寄托在徐叢劍的身上。而當時徐叢劍卻一心只想當一名教師。在高考報志願時，他偷偷地將第一志願填成了一所師範院校，第二志願才填了徐州醫學院。不料，當年負責調檔的老師卻認為他的成績學醫更合適，於是他就陰差陽錯地成了醫科學生。在婦產科醫院工作的徐叢劍不僅是一名出色的臨床醫生，更實現了做老師的夢想，成為了一名博士生導師。

作為醫院的管理者，徐叢劍三句話不離本行，從醫患關係到多點執業，對當下醫療機制的問題進行了深入的思考。他早在2008年人大會議上就提出「解決看病難看病貴的問題，要讓看大病不難，看小病不貴。要想辦法讓三級醫院重點看疑難雜症，社區醫院發展看小病。如何解決基層醫院與民營醫院的水平差異呢？就要允許醫生多點執業。」

但是，他對於全面放開多點執業仍然有顧慮，他說，「其實，上海早在十年前就允許醫生多點執業，但必須自己的醫院同意。現在全盤學習台灣，徹底放開多點執業，這也是不對的。如果徹底放開，那麼五年後的結果就是，醫生都去做賺錢的專業，高風險、責任大的疑難雜症則沒有人願意做了，現在台灣每年6000名醫學畢業生，但在醫生行業中就出現四大皆空，內、外、婦、兒，都沒人做了，都去干醫療美容之類的又輕鬆又賺錢的亞專業了。」