如何做一個醫生：什麼叫有病？

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筆者前言：

不敢說自己是一個好醫生，但我對做一個好醫生的嚮往是熾熱的。在今天，高度發達的信息網路、搜索引擎等等，讓我們可以很輕易的獲取海量的醫學知識。但如何運用這些知識？卻並沒有很多醫生去思考。

我很幸運。我幸運有師長不斷教給我合理的醫學邏輯思維，有同學、同事不斷跟我發生醫學邏輯的碰撞。不敢說自己就是一個很懂邏輯、懂醫學思維的好醫生。但我願意跟大家分享關於醫學邏輯的系列思考文章，也希望能得到大家的批評、碰撞。

醫生的職責是解除疾病痛苦、維護健康。但很顯然，我們必須回答一個問題：什麼叫有病？

一，

筆者初中時的老師曾經因為發熱求診，檢驗發現抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）呈現陽性。最初當做是原發性血管炎來診療，用了激素等等藥物，但發熱就是不退。

很有意思的是，同時也注意除發熱外無明顯的臟器損傷證據，遂懷疑藥物熱。停激素、停所有藥物後，熱退。但檢驗仍顯示：ANCA 陽性。追蹤隨訪 1 年多，抗體陽性但卻無臟器損傷。

在日常接診、網路諮詢時，我會經常看到這樣的提問：抽血化驗發現類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗體（antinuclear antibodies, ANA），是否有類風濕關節炎、紅斑狼瘡？

類似的還有：

• 心電圖檢查：竇性心律，心率 50 次/分，心動過緩。這是有病嗎？
• 血常規檢查：血小板 48×10^9/L（參考值：100-300）。這有病嗎？
• 85 歲老人血糖：空腹 7 mmol/L，餐後血糖 12 mmol/L。這有糖尿病嗎？

有病，或者沒病，這是一個大問題。

二，

從古代醫者開始，沒有痛苦即沒有病。雖然也有樸素的經驗發現下肢浮腫、眼瞼浮腫等體征也提示存在疾病。而這些都至少是從癥狀、從外觀角度發現「不同尋常」的跡象而斷定有疾病。

真正無癥狀的疾病要說到「血壓」。

1733 年英國皇家學會 Stephen Hales（1677-1761）首次測量了動物的血壓。他用尾端接有小金屬管的長 9 英尺（274 厘米）直徑六分之一英寸的玻璃管插入一匹馬的頸動維持 270 厘米的柱高。此時血液立即湧入玻璃管內，高達 8.3 英尺（270 厘米）。

此後，法國醫生 Jean Louis Marie Poiseuille（1797-1869）採用內裝水銀的玻璃管來測量血壓，這不僅使血壓測量方法前進一小步，並開始對血壓之於人體生理的意義進行了一些初步探索。

1896 年，義大利醫生 Scipione Riva-Rocci（1863-1937）終於改製成了一種真正意義上的袖帶血壓計，但是它只能測量動脈的收縮壓，而且測量出的數值也只是一個推測性的約數，欠準確性。

俄國外科醫生 Korotkoff（1874-1920）對其進行了改進，在測血壓時，加上了聽診器。這一點改進使血壓測量飛躍到一個全新的水平，由此大家開始測量到動脈舒張壓。從這到現在仍然是血壓測量的基本方法。

人類認識到血壓，但血壓跟健康的關係呢？當時醫學界認為，人的動脈會隨著年齡老化而硬化，因此需要更高的血壓讓血液通過狹窄的血管。所以高血壓是人的重要代償，不應該干預。

20 世紀初，一些保險公司發現人的血壓越高，則未來 20 年的死亡風險越高。例如，「血壓值 140/90 mmHg 」的人在 20 年後比「血壓值 120/80 mmHg」的人死亡率高 1 倍，而「血壓值 160/95 mmHg 」的人比「血壓值 120/80 mmHg 」的人死亡率高 2.5 倍。他們據此把血壓評估列入「人壽保險」的評估系統，從而實現「人壽保險」利益最大化。

證明血壓跟壽命的緊密聯繫，打開了人類醫學的新時代：我們不再僅僅是根據癥狀、外觀的異常來診斷疾病。我們可以通過各種手段探查人體生理狀況，並根據此而來分類疾病。

三，

那麼，我們是否可以單純根據化驗單、CT 或超聲檢查等等就斷定存在疾病呢？

回到血壓跟壽命的關係來說。如果化驗單的異常能預告未來的趨勢，那麼用化驗單、CT 檢查來診斷疾病是有益的。但現實比我們要想像的複雜。

比如，風濕病學界有一個著名箴言：絕大多數類風濕因子（RF）陽性的不是類風濕關節炎（rheumatoid arthritis, RA）；絕大多數抗核抗體（ANA）陽性者不是紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）。

因為研究證實：多達 4% 的年輕健康個體中存在 RF。如果換為無風濕病跡象的健康老年人呢？最高達到 25%！而讓健康人測 ANA 呢？不同稀釋倍數的結果不一樣。

一項以 20-60 歲健康志願者為研究對象的大型多中心研究中，以 1:40 的稀釋度檢測有 32% 的血清為陽性，以 1:160 的稀釋度則有 5% 的血清為陽性。但哪怕SLE患病率偏高的中國人群也只是 10 萬之 70，即 0.07%。

相比較，抗瓜氨酸化肽抗體（anti-citrullinated peptide antibodies, ACPA）更能預告類風濕關節炎（RA）的出現。目前針對無癥狀人群血清的檢驗——比如獻血者血庫、軍隊學清庫的研究證實，很多自身免疫病患者在出現癥狀前已經有抗體。在出現癥狀前，RA 患者 RF 的比率約是 20% 到 60%，而 ACPA 是 30% 到 60%。

針對血清里有兩個抗體的研究證實：「ACPA 陽性者」轉變為 RA 的可能性是「RF 陽性」的 2 倍！實際上，對於無癥狀人群的「ACPA 陽性者」 者，未來 5 年進展為 RA 的可能性可達 60%；如果已有未明確診斷的關節炎，但 ACPA 陽性，那麼 3 年內他被診斷為 RA 的可能性高達 90%！

也就是說，有 RF 陽性的人未必會成為 RA，但 ACPA 陽性的人有很大可能成為 RA。

那是不是說，如果有人存在 ACPA 陽性，我們就可以預見性的診斷他 RA？

不能，且不說無癥狀人群的 5 年風險也僅僅是約 60%；哪怕他真的在未來轉變為 RA，你有證據支持你的治療可以避免他進展為 RA 嗎？更進一步說，又有什麼證據支持你提前性治療能改善他的整體預後嗎？如果不能，你提前診斷的意義又何在呢？

四，

有足夠多研究證實：隨著血尿酸水平的提高，人出現痛風、慢性腎臟疾病、冠心病、糖尿病等等的風險越大，甚至也可以看到慢性心衰患者的死亡率跟血尿酸水平呈相關性。但這並不意味著他們都必須降血尿酸治療——除痛風病人。

為什麼痛風病人必須降尿酸？因為降尿酸可以減少痛風發作風險。這可以讓痛風病人免除疼痛困擾。而慢性腎臟疾病、冠心病、糖尿病患者的高血尿酸則被稱之為「無癥狀高血尿酸」。目前主流的觀點仍不推薦普遍性的藥物降尿酸治療。

也就是說，仍是「沒有病」！除非我們有更確鑿證據證明：在權衡過藥物治療的副反應後，藥物降尿酸的收益遠大於治療副反應，那麼我們才會針對性治療。到那時，那些慢性腎病、冠心病、糖尿病病人才會把「無癥狀高血尿酸」 當做疾病。

對於無任何基礎狀況者的「無癥狀高血尿酸」 是否為疾病？那還需要更多的研究。

五，

每一個醫生都必須謹慎思考一個問題：我的病人，他有病嗎？我們是診治檢驗單，還是在診治疾病？

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