動靜脈聯合溶栓治療急性缺血性腦卒中

複診（2016-01-08）：溶栓後8小時CT如圖所示

複診（2016-01-09）：溶栓後12小時CT如圖所示

複診：去骨瓣減壓術後，發病2日和發病15日CT如圖示

複診：患者住院1月後出院，右側肌力1級，完全運動性失語，理解力稍減退，交流存在困難，3個月隨訪mRS評分4分。核心討論問題1.一例失敗病例，應該如何治療？病例討論魯大雙：在縣級醫院可考慮靜脈溶栓，靜脈溶栓時血壓控制的水平該是多少？羅永春回復魯大雙：血壓不高於180/110mmHg，可以用藥物控制。魯大雙：請問教授如果患者既往有明確的腦出血病史，此次新發神經系統定位體征，發病2小時，即刻CT顱內無出血灶，請問你作為一線醫生將如何處理？羅永春回復魯大雙：有顱內出血史的患者，如果是半年以上可以考慮溶栓，三個月內盡量不要溶栓，三個月至半年根據情況權衡利弊吧，重要的是溝通好。盧旺盛回復魯大雙：應該考慮急性腦梗塞，予靜脈溶栓。施宏飛：患者有沒有房顫病史呢？羅永春回復施宏飛：沒有房顫病史。魯大雙：請問教授該病歷CT顯示的是否為左顳極蛛網膜囊腫?羅永春回復魯大雙：左顳極是蛛網膜囊腫。魯大雙：後來的CT血管成像顯示左大腦中動脈閉塞，請問教授你們是動脈溶栓？羅永春：這個病人在入院後給予了靜脈溶栓，癥狀有一過性好轉，但是幾個小時後癥狀又加重了。羅永春：這個病人就是因為靜脈溶栓後癥狀有好轉，所以沒有給予動脈溶栓，後來再次加重，又超過了動脈溶栓的時間窗，很可惜的病例。羅永春：這個病歷主要是給大家看一下，因為有的時候我們只能做靜脈溶栓，但是靜脈溶栓時病情可能會反覆，不能太大意，靜脈溶栓後一過性癥狀有緩解，所以沒有動脈取栓，其實病人頸內動脈是閉塞的。所以以後大家要吸取這個教訓。羅永春：這個病歷其實是在臨床上遇到的非常典型的過程，大面積腦梗死，溶栓效果不好，又沒有條件動脈取栓，只能行去骨瓣手術減壓，病人雖然生命保住但預後不好。所以這是為什麼我們強調靜脈溶栓和動脈溶栓的橋接，甚至我們認為，有條件的時候，把動脈溶栓和動脈取栓提前到和靜脈溶栓同樣重要的地位。盧旺盛：靜脈溶栓後癥狀沒有緩解？羅永春回復盧旺盛：先有緩解，之後又加重。羅永春：當晚被迫行去骨瓣減壓術，術後早期腦水腫是持續加重的。魯大雙：大面積腦梗死是溶栓禁忌嗎？那麼在溶栓前，怎樣判斷梗塞面積？是否溶栓前做個磁共振更好？羅永春回復魯大雙：如果有條件做核磁，是判斷梗塞面積和時間窗的很好選擇。魯大雙：請問溶栓後行開顱術應注意哪些事情，比如患者的凝血功能如何把握？羅永春回復魯大雙：一般溶栓後6小時，凝血功能就不會受溶栓葯的影響了，但還是建議複查一下。金占奎:為什麼一開始不行動脈溶栓，或介入治療？羅永春回復金占奎:不是所有的病人都有條件做動脈溶栓的，目前還是把靜脈溶栓做為主要方案，當然如果有動脈溶栓條件應該積極開展。魯大雙：請問教授該病人開顱術後的治療，還有必要應用活血葯嗎？若可用，哪一般在術後第幾天開始用？羅永春回復魯大雙：可以用，24小時即可，我們有去骨瓣減壓後血管又再通的。陳劍：請問主任，尿激酶和RT-PA實際效果到底有沒有差別？羅永春回復陳劍我們認為RT-PA效果好一些，尿激酶也用，而且現在時間窗沒有RT-PA嚴格，必要時可以打擦邊球。王維化:您好，請問腦梗死後什麼時候用降壓藥比較合適？羅永春回復王維化:如果血壓高於185/110mmHg就應該用降壓藥控制血壓。施宏飛:病人現在怎麼樣？羅永春回復施宏飛:重殘。專家點評及總結我們統計過共72例急性腦梗死患者接受靜脈溶栓治療，44例（61.11%）患者存在大動脈閉塞，其中，頸內動脈閉塞20例，大腦中動脈閉塞16例，大腦前動脈閉塞3例，椎基底動脈閉塞5例。明顯動脈再通4例（9.1%） 出血轉化3例（6.82%），住院期間死亡患者5例（11.36%），3個月隨訪，死亡8例（含住院期間死亡），mRS評分2分以下者24例（54.54%）。提示： 大動脈閉塞者靜脈溶栓再通率低，無明顯再通者臨床癥狀緩解率低，患者死殘率高，生活質量低。據此，因為不是所有的病人都有條件做動脈溶栓的，目前還是把靜脈溶栓做為主要方案，但靜脈溶栓時病情可能會反覆，不能太大意，靜脈溶栓後可能只是一過性癥狀有緩解，但血管未再通，或再通後又閉塞。如果溶栓效果不好，又沒有條件動脈取栓，只能行去骨瓣手術減壓，病人雖然生命保住但預後不好。這是為什麼我們強調靜脈溶栓和動脈溶栓的橋接。現在我們甚至認為，有條件的時候，可以把動脈溶栓和動脈取栓提前到和靜脈溶栓同樣重要的地位。
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