NEJM：多囊卵巢綜合征 錯過指南也不要錯過這篇文章

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome, PCOS）是最常見的婦科內分泌疾病，臨床特徵以雄激素過多症、排卵障礙和多囊卵巢為主。臨床表現主要有多毛、痤瘡、月經周期改變、不孕、代謝功能異常如糖尿病和心臟病。

2016 年 7 月 The NewEngland Journal Of Medicine 雜誌發表了美國弗吉尼亞醫學院 Dr.Marshall 教授的多囊卵巢綜合征的臨床實踐文章，在文章中作者從 PCOS 病例出發，以臨床指南為依據並結合臨床實踐給出 PCOS 診斷治療建議。

多囊卵巢綜合征的健康影響是長遠的

多囊卵巢綜合征的健康影響是長遠的。PCOS 與心臟代謝異常相關並可能會增加患心血管疾病的風險。據報道患有 PCOS 的美國婦女 30%～35% 會有糖耐量異常，2 型糖尿病的發病率甚至達到 8%～10%；50%～80% 的 PCOS 患者肥胖；與健康婦女相比，PCOS 婦女有更高的低密度脂蛋白 LDL 水平和更低的高密度脂蛋白 HDL。儘管一些研究證實有 PCOS 病史的婦女絕經後有更高的心血管發病率，但並無充足證據表明絕經前 PCOS 患者亦如此。

多囊卵巢綜合征患者的子宮內膜癌的發病風險是無此病的 2.7 倍，估計 PCOS 患者一生中患子宮內膜癌的風險約為 9%。因為 PCOS 患者無排卵、肥胖和胰島素抵抗等導致子宮內膜長期的雌激素刺激而無孕激素拮抗。

多囊卵巢綜合征患者亦增加患妊娠疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停和精神痛苦等疾病的風險。

PCOS 診斷

目前存在的三個診斷標準分別是 NIH（美國國立衛生研究院）標準、公認的 Rotterdam 標準和雄激素過多和 PCOS 委員會標準。上述三種標準均是雄激素過多症、排卵障礙和多囊卵巢的不同組合。

NIH 標準規定該疾病應該有雄激素過多症和排卵功能障礙臨床表現；Rotterdam 標準規定該疾病應該存在排卵功能障礙、雄激素過多症的臨床或生化體征和多囊卵巢這三種癥狀中的 2 種（或以上）特徵；雄激素過多和 PCOS 委員會標準規定該疾病應該存在雄激素過多症 排卵功能障礙或多囊卵巢。

1. 雄激素過多症的診斷：

雄激素過多症表現有生化指標（血清雄激素水平升高）和或臨床癥狀（多毛症和痤瘡）。其中多毛症體現在體毛男性化，使用 Ferriman-Gallwey 評分標準（如下圖）對患者進行體毛定量，得分 ≧8 的患者考慮為多毛症。Ferriman-Gallwey 評分採用對全身 9 個部位進行評分，每個部位 0~4 分，9 個部位得分綜合大於等於 8 為多毛症。

高雄激素血症通過檢測血清內雄激素水平來判斷患者是否有雄激素升高。總睾酮（TT）水平應用於女性被認為是不精確的，儘管有研究質譜法檢測更準確。遊離睾酮（FT）是檢測 PCOS 患者高雄激素血症最敏感的指標，但是目前公認直接檢測遊離睾酮是不準確的，因此利用 FAI = TT/SHBG 間接測定 FT 是比較合適的（需要同時測定總睾酮 TT 和性激素結合蛋白 SHBG）。

圖 1 Ferriman-Gallwey 評分標準，通過對女性 9 個部位分別平分，每個部位根據毛髮的範圍 0～4 分（該圖來源於 Assessment, diagnosis and treatment of a patient with hirsutism，Bulent O Yildiz）。

部分專家認為雄激素過多症是診斷 PCOS 的必需指標，因此高雄激素血症是引起全身代謝異常的主要因素。與雄激素過多症表現的患者相比，只有排卵功能障礙和多囊卵巢的患者有更低的心臟代謝異常疾病。

2. 排卵功能障礙：

排卵功能障礙典型的臨床表現是月經周期異常，月經周期多為少於 21 天或大於 35 天。但是對於雄激素過多症的患者，21～35 天的月經周期並不代表其排卵正常，同時有雄激素過多症和正常月經周期的婦女仍有 15～40% 的患者有排卵功能障礙。

3. 多囊卵巢：

B 超檢測到一側卵巢有 12 或更多個竇狀卵泡（直徑在 2～9 mm）或和卵巢體積大於 10 ml 可診斷為多囊卵巢。

但對於青春期女性，其還沒有建立規則的月經周期（初潮後經 2～4 年建立規律性周期性排卵），並且正常青春期女性亦會出現雄激素過多症等，因此專家建議在正常規律性排卵建立期的青春期使用現有 PCOS 診斷標準是不恰當的。

4. 鑒別性診斷：多囊卵巢綜合征是個排除性診斷。

（1）非典型性先天性腎上腺增生癥狀與 PCOS 類似。在清晨早卵泡階段對患者進行 17-羥孕酮測定，如果其低於 200ng/dL 基本上可以排除 21-羥化酶缺乏症（非典型性先天性腎上腺增生主要原因）；

（2）引起月經稀發和閉經的疾病包括妊娠、高泌乳素血症、甲狀腺功能減退、卵巢衰老和促性腺激素低下等；

（3）罕見的分泌雄激素的腫瘤性疾病如卵巢和腎上腺腫瘤，其臨床表現為嚴重的雄激素過多症如男性化、陰蒂肥大、聲音變粗和男性化禿頂等，實驗室檢測 TT>150ng/dL。

（4） Cushing 綜合征。

5. 併發症的篩查：

（1） PCOS 患者應長期篩查其患心臟代謝性疾病的危險因素。篩查項目包括 BMI、腹圍、血壓和空腹血脂水平，篩查每 2 年一次，如果患者有體重增加亦需篩查以上項目；

（2） 糖耐量異常和糖尿病篩查，應測定空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗 OGTT；PCOS 患者不推薦僅僅檢測空腹血糖；一些指南提出對 PCOS 患者進行糖化血紅蛋白測定；胰島素抵抗實驗室檢測不作為常規篩查項目；

（3） 吸煙史、阻塞性睡眠暫停、抑鬱和焦慮等併發症的篩查。

治療

治療方式主要取決於患者優先選擇、治療的風險和效果、患者是否想生育。治療的目標主要是控制 PCOS 患者的多毛症、不規則的月經周期和生育。

儘管 PCOS 患者的生育能力低下，但是在無輔助生殖條件下，妊娠是普遍的，因此醫生應該告知患者如果無生育要求應採取避孕措施。一項研究表明 PCOS 患者自然受孕生育率達 73.6%，與正常女性無明顯差別，甚至 86.7% 的 PCOS 患者至少生育一個子女，與正常女性亦無統計學差異。

現有的治療方法並不能根本上逆轉 PCOS 疾病，儘管在一些肥胖 PCOS 患者持續的體重減輕可能是個例外。體重減輕僅能使 5%~10% 的患者降低其心臟代謝異常風險、雄激素水平和改善月經周期和更易受孕。

1. 多毛症的治療：

機械性的除毛足以解決多毛症的問題（包括刮剃和拔毛），如果患者需要藥物治療，雌孕激素聯合口服避孕藥是一線治療藥物。雌孕激素聯合治療可以抑制促性腺激素的分泌和卵巢分泌雄激素並降低雄激素生物利用度，口服避孕藥可以降低新生毛髮的生長，因此起到毛髮減少一般需要至少 6 個月。最常用的口服避孕藥為含有 35ug 雌二醇 0.25 mg 炔諾酮。口服避孕藥也可以起到減輕痤瘡和激素撤退性出血和避孕的效果。

口服安體舒通是一個雄激素受體拮抗劑，其也可以降低體毛的生長。安體舒通多與口服避孕藥聯合使用，然而並沒有大量的臨床數據支持聯合使用安體舒通可以增加去除多毛症的效果。安體舒通拮抗鹽皮質激素受體，因此會有高鉀血症副作用。

2. 胰島素抵抗治療：

二甲雙胍可降低 PCOS 患者高胰島素血症和更低的血清睾酮水平大 20%～25%。然而其對多毛症效果不明顯。有研究表明二甲雙胍可改善卵巢排卵功能，Meta 分析臨床隨機對照研究顯示其可增加 PCOS 患者受孕率但不增加活胎率，因此二甲雙胍不作為無排卵性不孕患者的一線治療藥物。對於不能通過生活方式的改變控制糖耐量異常或 II 型糖尿病患者，推薦使用二甲雙胍治療。

3. 預防子宮內膜增生：

口服避孕藥可以預防子宮內膜過多增生（間斷或持續使用低劑量孕激素或釋放孕酮的 IUD）。如果通過生活方式的改變或服用二甲雙胍建立規律性的月經周期，應在預期月經來潮前一周檢測血孕酮水平 (正常排卵血孕酮水平≧3～4ng/mL) 以確定有正常排卵。對於 PCOS 患者來說正常月經周期並不代表規則性排卵。

4. 誘導排卵：

克羅米芬是 PCOS 患者促排卵的一線用藥。研究證實與單獨使用二甲雙胍相比，克羅米芬可以顯著增加 PCOS 患者活胎率。然而，一個隨機對照研究表明來咪唑比克羅米芬更能增加 PCOS 患者的活胎率（22.5%：19.1%）。在一些為了受孕的 PCOS 病例中，外源性促性腺激素或者進一步輔助生殖技術是需要的。

結論和專家建議

1. 雄激素過多症、排卵障礙和多囊卵巢是診斷 PCOS 標準的臨床特徵；

2. PCOS 為排除性疾病，需排除先天下腎上腺增生、高泌乳素血症和甲狀腺功能減退等疾病；

3. 篩查代謝異常疾病包括糖耐量異常、高脂血症等。大部分指南建議空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗 OGTT 篩查糖耐量異常和糖尿病。但該文作者介紹說他更喜歡使用糖化血紅蛋白指標篩查糖耐量異常，如果糖化血紅蛋白測定值接近但低於診斷糖尿病的臨界值（6.5%），再進行 OGTT 試驗。

4. PCOS 患者比較關注多毛症和不規則月經周期，對於肥胖的 PCOS 患者，應通過加強鍛煉、飲食控制等減輕體重。

5. 如果無禁忌證，建議口服避孕藥減輕多毛症和建立周期性月經來潮。三個月後評價其血壓變化和空腹血脂水平以排除口服避孕藥的副作用；如果患者口服避孕藥 6～9 月後仍然對多毛症控制不滿意，可添加安體舒通並監測其血鉀水平。

6. 如果通過改變生活方式後糖化血紅蛋白仍不正常，建議增加二甲雙胍治療。

7. 如果患者有服用口服避孕藥的禁忌症或者拒絕口服避孕藥，機械性去除體毛加安體舒通可以供選擇。

8. 儘管 PCOS 患者的生育能力低下，PCOS 患者自然受孕率和生育至少一個孩子的機率和正常女性沒有統計學差別。

本文有華中科技大學附屬同濟醫院李飛編譯

編輯：高瑞秋

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編輯：高瑞秋

投稿及合作：gaorq@dxy.cn。

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