李明潔：與阿瑟·克萊曼教授談精神健康與當代中國

、、 阿瑟·克萊曼教授（左）2015年10月15日接受本文作者訪談（潘天舒攝）

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《文匯讀書周報》第1596號第一至四版

（2015年12月28日隨《文匯報》發行）

編者的話、、沒有其他任何東西能像疾病和苦痛那樣，使人能專註自身的感受，體味生活的真實況味。人類的健康，不僅與身體和生理有關,而且與自我認知和社會境況相連。在社會轉型劇烈的當下中國，個體和社會意義上的、肉體的和精神的病痛，已然成為許多人不得不時刻面對的現實問題。哈佛大學醫學人類學者阿瑟·克萊曼教授在近半個世紀的學術生涯中，專註於中國人精神健康的研究，在編撰的大量著作中提出了很多坦誠而具警示性的見解。為此，本報特約撰稿、華東師範大學民俗學研究所李明潔教授日前採訪了克萊曼教授。

我們這個時代的病與痛

、、——與阿瑟·克萊曼教授談精神健康與當代中國

李明潔

我們用身體的病痛來表達在生活實踐和道德體驗中遭遇的疾苦

、、李明潔（以下簡稱「李」）：我們知道您1967年獲得斯坦福大學醫學博士學位，做過很多年的臨床醫生；同時您又是哈佛醫學人類學派的創始人。漢語里有句俗話說「生老病死是人之常情」，按照人們一般的理解，生老病死好像是屬於醫學關心的範疇。對疾病的研究，人類學和醫學有什麼不同？或者說，為什麼人類學要去關心生老病死呢？

、、阿瑟·克萊曼（以下簡稱「克」）：醫學界研究疾病，通常不太關心人們的疾病表述，他們更感興趣的是病理學，以便了解病因、診治手段和療效。但是人類學有不同的興趣，比如說，人類學對人們如何帶病生存、人們的重症體驗、人們如何理解疾病在自己生活中的角色等等問題感興趣。有的人不怕生病，認為「真金不怕火」，有的人生病了就一籌莫展。人類學家對這些不同的故事所講述的人類經驗非常感興趣。

、、李：您於1989年出版了《疾痛的故事：苦難、治癒與人的境況》，2010年被翻譯成了中文。這本書的研究基礎就是您在二十年的臨床診療中遇到的數百個病例。您為什麼這樣不厭其煩地記錄、分析、討論這些普通人的「疾痛的故事」呢？這些故事有超越具體個案的意義嗎?

、、克：我所從事的醫學人類學看重的是「體驗、經驗」，這一古老傳統可視作當代人類學的先導。我認為這一傳統可以追溯到美國哲學家威廉·詹姆斯（William James），他認為所有的知識來源於體驗，無體驗無知識。現在很多人研究疾病，就故事論故事，而完全沒有意識到「疾痛的故事」講述的其實是人的體驗和經驗。

、、李：我很理解您對漢語「體驗」這個詞的反覆強調，您一直要人們留意詞義中「在你的身體里」這個義項。漢語里還有大量的類似表述，比如「經驗、體會、體貼、體察、體嘗、體諒、體味」，在詞義中都強調「身體的感受、經由自我身體和器官的感覺來溝通、以身體接觸來互動」，至於「體惜、體恤、體認、體悟、感同身受、心同此理」的說法，更是看重經由身體的感觸、理解方能超越具體事件達到道理和道德的高度。

　　克：漢語的表達非常準確。的確，我所理解的「經驗」總是關乎「道德」的，這不是說教，不是因為這是「必需的正確」或者告訴你什麼是對的；而是因為人們在經驗里總是感覺到安全，經驗來源於真實生活，是無常的，可能還是壓抑的；即使不是壓抑的，我們生活的世界也總是有危險的，必須應對疾痛、病殘、難堪的失卻和死亡威脅造成的緊急狀況。我們的安全可能因為危險或者無常而丟失和削弱，年齡、體力、財富、夢想和親屬關係等等都會處於危險境地。然而，我們生活的經驗畢竟是有限的，因為全球範圍內的生活方式大體如此。

　　我要說明一下很多人不理解的一點，就是從文化人類學的視角看「道德體驗」和哲學有不一樣的地方。文化人類學所謂的「道德」屬於價值範疇，沒有必要一定是「好」的；而哲學不能接受這一點，在哲學看來，道德的就是好的；而在文化人類學看來，道德的可能不是好的。關鍵是什麼是有價值的，有價值的未必是好的。你去一個診所，它會寫「為人民服務」，但操作的時候，可能是「為人民幣服務」，他們真正感興趣的是賺錢。在我看來，他們是在他們感覺安全的道德里的；而有的人則會說這太可怕了，這不好，不道德。可是在我看來，道德不一定是好的，我們想要的或正在追求的價值和利益有時候可能是殘酷的，違背人道的；但是一定是當地的，所謂道德的行為必然是從當時當地人的立場出發的；當然，地方立場需要受到倫理的批判，任何地區的道德都會和倫理規則發生博弈。我感興趣的是文化如何改變經驗和道德。有兩個因素介入了我的思考，一個是文化，一個是經驗的本質，構成了所謂「社會知識」，這是個體從真實生活中習得的知識。

　　李：您對「道德」的定義很特別，也很有啟發性。這讓我想到了漢語里常說的「一方水土養一方人」，您從人類學視角定義的這個「道德」概念很接近漢語所謂「習氣、風氣、規矩」，是民俗性的。在理解中國人的日常實踐時，無法忽視這一點，即「入鄉隨俗」中的「俗」。這種「俗」未必是高尚的，但卻是當地人感覺習以為常、理所當然的，是習慣了的想法和做法。按您的說法，道德的就是契合當地的「社會知識」的；按照另一位美國人類學者克利福德·格爾茲（Clifford Geertz）的概念，就是「地方知識」。都是強調「觀念與社會經驗相關聯」，只是後者討論的是事實和法律的關係，您談論的是疾病與社會的關係。

　　克：是的，我們關心的是疾痛的社會根源。生活世界存在著張力，可能是來源於鄰居、村莊、研究小組或者臨床醫患之間，會形成個體化的生活價值或曰道德體驗，從來就沒有可能達到完全的一致。有的表現為矛盾衝突，比如：憤怒、失貞；有的則可兼容。所有這些都會構成風險，從而導致疾痛。所以，疾痛能告訴我們什麼？疾痛告訴我們的，是人類的生活實踐及其堅守的價值。這也是為什麼我很喜歡漢語中「知音」這個古典的表達，「傾聽你的舌頭，了解你的聲音」。作為醫學人類學家，我們要傾聽「疾痛的故事」。

　　李：您的意思是說，病痛其實是我們用肢體語言表述的疾苦，而這些疾苦又受制於當地的文化環境和社會規約，也就是您說的「社會知識」。是嗎？

　　克：是的。不僅是地方性文化有差異，地區性的外部世界也確實是有太大的差異。基於社會經驗的文化人類學是很好的描述這個世界的方法，我個人的興趣是精神病學和人類學，所以我關注內在自我和社交世界的聯繫。內在自我更多與當地文化發生關係，好的傳記作家會告訴你當地知識是如何塑造了一個人，是誰以及如何改變了他的命運。文化價值觀和社會關係影響著我們如何感知和觀察我們的身體，如何標示和識別身體的癥狀，如何詮釋特殊生活境況中的怨訴。

　　李：我發現一個有意思的現象，在長期的生活壓力之下，很多歐美人常常自述被慢性的背痛或者背部僵硬所困，而中國人則會表述為腰酸腿疼或者氣虛乏力。儘管表述形式不同，但都說明身體、自我與社會緊密相連，我們所處的社會環境與身體的內在體驗總是在往複作用。

　　克：所以我很強調相對於診治身體疾患，「撫慰失卻是治癒過程的重心所在，也是生命漸漸老去的重要部分」。因此，當前我更關心的是「護理」，我們如何照顧他人，如何回應他者。這可以用「擁抱」來解釋，即在互動中給予並接受關照。這種互惠的過程可能會有文化的差異，但卻是關乎世界的存在的，是最基本的。「護理」首先意味著認可和尊重，醫生不是要問「你有什麼問題」，而是要說「我可以為你做什麼」。親屬、醫生與病人的肢體接觸不僅是道德體驗的一部分，而且是以肢體的方式與患者建立親密關係的必須。「護理」還包括情感的投入，如憐憫和同情。「自我照料」也是護理非常重要的題中應有之意，包括理解自我，照料自己的生活和世界。據我的觀察，男性不如女性會照料自己，這是不是可以歸因於人的社會化過程呢？照料是需要技巧的，技巧是需要學習的。我認為，在照料他人的過程中人們學會了自我照料（尤其是對男性而言）。照料自己也意味著對世界的關心，這是很大的社會進步。「護理（或曰關愛）」關乎個體、家庭和社會，自然環境和精神世界，是當今時代根本的議題。我將研究這一問題的不同方式，比如家庭看護、專業護理、自我照料等。比如，近期我正在努力推進在初級保健和社區環境中實施抑鬱症和焦慮症的干預措施，包括：產後抑鬱、青春期焦慮、老年人的抑鬱和焦慮以及艾滋病和其他與全球健康議題相關的心理健康問題。

疾痛是表達集體性不適的合法語言

　　李：1978年到1983年您在湘雅醫院（當時叫作湖南醫學院第二附屬醫院）完成了三項臨床研究，是1949年之後大陸境內第一位開展「社會病痛和醫療照顧」研究的西方精神病學者。這些研究的成果，即《苦痛和疾病的社會根源：現代中國的抑鬱、神經衰弱和病痛》這本書，是西方人研究中國「文革」倖存者及其所遭受的創傷的早期著作之一。您在書中通過分析「文革」創傷造成的精神性後果，即在當時被表述為「神經衰弱」的「創傷後應激障礙（Post Traumatic Stress Disorder）」,明確指出：「癥狀並不只是個體的不適表達，也可能成為一種表達集體不適的合法語言。對於病人、家庭、醫療人員和社會本身，苦痛和疾病不僅具有社會原因，而且也會產生社會性後果。」那麼，是否可以說，疾痛的根源和最終後果都指向社會呢？

　　克：不是說所有疾痛的根源都是社會，我們哈佛學派的做法是引入社會的概念，要同時從生物學和社會學的意義上來解釋疾痛。不論「神經衰弱」、「抑鬱症」還是「焦慮症」都應該被理解成文化概念，而文化概念形塑著真實的生理體驗，建立了區隔正常與病態的界限。文化概念影響著專業診斷系統；專業診斷系統又有著歷史學、社會學和經濟學的背景。

　　李：您的這個說法讓我想起了米歇爾·福柯的《瘋癲與文明》，他通過梳理瘋癲與理性的關係，展示了精神病概念史的變遷。他堅決拒絕從超歷史的普遍存在出發來理解歷史上的精神疾病，堅持在社會歷史的實踐中思考一切現象。您的做法也有類似的旨趣，在解釋具有普遍意義的某些社會病痛時，我發現您常常會提及「結構性暴力（structural violence）」這個概念。

　　克：「結構性暴力」的提法不是我發明的，而是約翰·加爾通（Johan Galtung），保羅·法默（Paul Farmer）完善了它。「結構性暴力」是說，你可以活著，但是你很窮，收入有限，暴力因此強加於你。所謂「暴力」，就是對你而言風險多多，缺衣少食、患病憂慮、缺乏社會支持；這與你是誰無關，而是社會因素造成的，所以稱為「結構性暴力」。比如一個窮小伙到城市來，到一家服裝廠打工，每天工作十二到十四個小時，生活還是很困頓，所以他加班到每天十六個小時，然後他生病了。再比如，一個女孩兒到城市來打工，掙錢養家掙嫁妝，也許她做了妓女，不管怎樣，在這些故事裡，社會環境都是決定性的。這就是「結構性暴力」。美國的意識形態有浪漫的個人主義，不能理解這種結構性暴力，他們會說他可以更努力，可以回農場，最後會成功的啊，但這種想法是錯誤的；而中國人立即就能明白這個說法的意義。

　　李：漢語很多俗語是從反面來講「結構性暴力」的，老的說法是「龍生龍，鳳生鳳」，新的說法是「二代」。社會發展到一定階段，「結構性暴力」就會生成包括貧富差距在內的各類社會差距。客觀存在的社會差距又會導致疾痛，尤其是精神疾患，變成嚴重的社會問題，而且任何國家和地區恐怕都難以倖免。

　　克：我這裡有一些學者研究的結果。例如，在發展中國家，超過四分之三患有嚴重焦慮和情緒障礙的患者沒有得到照顧。百分之十的成年人患有精神障礙，百分之零點五到百分之二的成年人患有嚴重的慢性精神障礙，十分之一的兒童患上了兒童精神障礙。到初級保健醫院就診者中超過百分之三十有精神障礙，抑鬱症和焦慮症以及藥物濫用（精神性物質濫用）最為常見。最近的一份基於一百三十五項研究的數據顯示，精神疾病患者的死亡率明顯高於對照人群，潛在壽命損失年數為十年。我們估計，在全世界有百分之十四點三的死亡，或每年約有八百萬人的死亡，是由於精神障礙。也有四項研究聲稱，百分之九十的自殺者被診斷為精神疾病，最主要的是抑鬱症。這些都表明，在世界範圍內，精神疾病是導致死亡的最重要原因之一。

　　李：在某種意義上說，如此廣泛且大規模的精神障礙的存在，似乎可以看作是世界範圍內的現代性危機的應激性反應。那麼，這樣一種「集體性不適」是否得到了恰當的紓解和治療了呢？

　　克：我關注理論，也做研究，也教學，我還致力於改變世界的精神衛生狀況。這是由於很多人還因為感覺恥辱、缺乏意識和缺乏服務，而不尋求任何幫助。家庭還是殘障和精神病患者最主要的照料者，但是家庭照料的效果是無法保證的。大多數的精神障礙可以在初級保健中獲得照料，而嚴重的精神疾病則需要專業護理。然而，在初級保健中，很多病情並未發現，常見的治療僅僅針對的是身體癥狀，就開些安眠藥、維生素、營養片或者鎮痛葯，而缺乏心理治療。社區關懷缺失，專業機構也有侵犯人權的現象發生。

　　李：您對改變這種狀態持樂觀的態度嗎？

　　克：我最早從事中國社會的精神健康研究的經歷是很難過的，那是1970年我在台北見到過一個可怕的私人精神病院，比監獄還可怕，病人比畜生還不如。在印度在非洲我也有很多類似的經歷，精神病患者被野蠻地對待。開始不能理解，後來慢慢地人們幫助我理解，我開始意識到，這些病人被虐待的原因，是因為看護他們的人認為患者不是人。這深深地傷害了我。作為精神病醫生，我知道很多診療手段是有效的，但是卻沒有被用到他們身上。其次，我看到了污名化對政策制定者的影響，哪怕是明知可能花費更少，他們對精神病患的興趣也要比對其他疾病小得多。我得了很多獎，也變得很有名，可是我感覺還是難以改變現狀。所以現在是個關鍵性的時刻，世界上的每個人都要意識到精神疾痛的重要性、普遍性，不僅患者是人，而且所有人都會有精神問題。艾滋病、精神疾病都是生活的一部分。如果你有了抑鬱症，不僅是你活在這個病里，你的家庭朋友都與此有關。所以，大家現在就要行動起來。

、、李：很抱歉我下面的問題可能包含對您倡導的行動的懷疑。首先，您自己在《道德的重量》中也說到：「對人的尊嚴最具毀壞性的例子要數把人的精神問題統統歸入醫藥專業化的過程，把人的痛苦重新定義為精神的或心理的疾病，由醫藥專業人員用醫療器械和藥品來治療」。其二，當前的社會中，醫生還是值得信任的嗎？尤其是後一個問題，在當下中國有不少見諸報端的極端案例，醫患關係成為了另類的「社會暴力」。

　　克：我用了好多年（太多年）才完成那本書，它的英文書名直譯的話叫《什麼是真正重要的》。我想證明，最重要的是勇敢面對我們存在的環境，勇敢面對生活中的危機和無常，並超越地方性價值觀所帶來的限制。具體到醫學院的學生，要學會睜一隻眼看患者和人世的病痛困苦，但也得閉一隻眼，保護自己的軟肋、自己的信念和利益。

　　醫患關係的緊張不僅在中國，在美國和世界各地都是真實的社會問題，患者與市場與政府之間缺乏互信。中國的處理方式不同，在美國有司法體系，但也未必就是好的。中國包括東亞極快地產生了一大批中產階層，非常有批判意識，他們呼籲有更高質量包含更多理解的醫學服務。很多不信任是針對醫生的素質，他們所受到的訓練以及他們所給予的幫助。我認為這些不信任是有道理的。你去醫院，醫生只和你說兩分鐘到四分鐘話，不是病人想告訴醫生自己的病症，而是醫生搶先說「我來告訴你」。即使醫生是超人，也不可能在這麼短的時間裡把病人照顧好吧。

　　李: 您的弟子閻雲翔教授在日前的演講中也認為，固有醫患信任的衰減和個人意識的增強是導致中國當下醫患糾紛的主要社會因素。當前中國醫患關係中的倫理和政治「誤信（mistrust）」，其實是整個社會深刻變革的反映，其中自尊的訴求參與了中國社會個體化過程中的道德轉型。對於建設新型的醫患關係，這有潛在的積極意義。

阿瑟·克萊曼教授在改革開放後率先進入中國實地調研

、、1979年，阿瑟·克萊曼教授（時任華盛頓大學人類學和精神科學教授）在西雅圖家中與沈其傑教授（時任湖南醫學院精神科學教授）交換科研合作協議書。

、、1980年，阿瑟·克萊曼教授在楊德森教授的陪同下參觀湖南醫學院精神病學研究發展史圖片展。

、、1980年，阿瑟·克萊曼教授在長沙採訪一位幹部以了解「文革」對其本人和家屬的影響。、、（本組照片由阿瑟·克萊曼教授提供並授權使用）

當代中國與精神健康：挑戰與責任

　　李：從您第一次到中國大陸開展研究至今，近四十年已經過去了。從一位精神病醫生和醫學人類學者的視角來看，您認為當代中國人的精神狀態發生了哪些變化呢？

　　克：我第一次來中國，衛生部長告訴我說，中國是社會主義的，沒有精神病，精神病只有資本主義才有。那時候人們不願意談精神病，好像有精神病，社會就不正常了。但是現在我們已經聯手做了很多研究。以前人們很小心，不敢說話，特別內向，「啞巴吃黃連」，願意「吃苦」。特別是「文革」後，外在壓迫已經不是那麼明顯了，但是它已經轉變成了一種永無止息的毀滅性的內在壓迫。現在人們願意談論自己了，你在街上常見人們手牽手，以前看不到，人們不敢公開展示親密關係。四十年來，尤其是城市的年輕人的自我話語表達方式改變了。第二，市民對精神疾患比較熟悉了。四十年前很少有人知道憂鬱症、焦慮症，哪怕是精神病，只知道瘋子、神經衰弱、精神分裂。第三，內在自我也大有不同，年輕人的內心更為多元、多層次，不同的情境中還會激活不同的自我，非常靈活。第四，現在的中國人更為全球化了，我上個世紀七十年代去廣西，有一次被幾千人圍觀；現在來上海的田子坊，沒人再盯著我看了。

　　李：您八年前在回顧「文革」倖存者的研究時曾經說過：「他們當年經由自己的不同道德體驗感覺到的迷失也可以在當今的一些中國人中發現，今天的中國人也意識到了他們身處其中的道德體驗也在經歷新的變化，這些變化有好也有壞。」您的預言看來是有道理的，這些年的經濟發展、社會格局和習俗道德的變化更為激越，這對當前中國人的精神衛生保健工作提出了新的挑戰。您對此有何評價呢？

　　克：我可以介紹一些最新的研究。2009年一項對中國整體的研究結果表明，中國有一億七千三百萬成年人患有一種精神障礙，其中一億五千八百萬人從未接受過任何類型的專業幫助。可用的服務集中在城市精神病院，目前的經濟獎勵制度鼓勵精神病醫院保持高入住率。一般的醫生和初級保健工作者都沒有接受過精神健康和基本的心理服務相關的培訓。精神健康知識的缺乏和對精神疾患的消極態度，使得很多患者不去尋求必要的幫助；而傳統的精神衛生保健系統（專註於治療精神病）又不能處理抑鬱症和其他心理問題。對心理學家、社會工作者和治療師，也沒有足夠的培訓計劃，無法提供多學科的有針對性的個體照料；而且對精神科醫生的認定標準，差異也很大。與相關部委和機構在協調活動和資助方面存在困難，削弱了推進檢測和臨床服務的努力。心理健康的流行病學和臨床研究的質量不高，使得政策制定者無法獲得有用的信息支持。總之，當前中國推進精神衛生健康的服務還面臨著巨大的挑戰。

　　李：作為世界衛生組織的顧問，您最近一直在強調當前是全球精神健康運動的關鍵時刻，並指出中國負有義不容辭的責任。

　　克：是的。1978年我到長沙時，中國還是一個需要援助的貧窮國家，醫療保健系統包括精神衛生系統都需要發展。今天，中國已經是世界上第二大經濟體，擁有快速增長的中產階層近五億，見證了世界上最快速的減貧和繁榮，並在世界各地展開了積極的貿易和國際交往。因此，中國現在需要承擔越來越多的責任，協助全球貧困國家的精神健康發展。例如，2014年，我之前的博士後肖水源教授在長沙的湘雅醫學院培訓了三十名非洲醫生；我的博士景軍教授在清華大學公共衛生學院主持了針對非洲和東南亞的全球健康計劃。我認為這是南南合作的範例，必將在我們的有生之年改變全球的健康狀況。

　　李：有一種說法，說您對中國的最大貢獻是將抑鬱症介紹到了中國。您同意嗎？

　　克：我1978到1983年，每年來湘雅醫學院。那時候醫院裡抑鬱症少於百分之一，超過百分之七十五是神經衰弱。1869年美國人發明「神經衰弱」這個說法，1978年就不再使用了，即使是醫生也不明白「神經衰弱」是什麼意思。我著手研究「神經衰弱是什麼病」，寫了很多論文，開始在中國有名了。楊德森先生是很好的精神病醫生，當年和我有過激烈的討論。

　　但我認為，我最大的貢獻是開創並培訓了哈佛學派。1973年我在哈佛人類學系講授第一門醫學人類學課程，1982年設立醫學人類學研究生學位，共培養了八十五名博士、二十名碩士、二百名博士後和數以千計的本科畢業生。除了我自己堅持十七年在劍橋醫院查房外，我們的教授指導著美國、賴索托、海地等國家和地區的臨床實踐。我很驕傲我的中國博士們已經在美國加州大學（閻雲翔）、北大（吳飛、郭金華）、復旦（潘天舒、嚴非）、清華（景軍）和中央民族大學（常姝）任教，徐一峰和何艷玲在上海精神衛生中心擔任重要工作。我把醫學人類學介紹到了中國，希望人們關注精神衛生和公共健康，關注疾痛的體驗、社會疾苦以及醫患關係，理解護理是一種道德生活，重視艾滋病、結核病和精神疾患。我要讓人們了解中國和美國的情況一樣複雜，想讓這裡的人們重視文化、倫理、種族和健康的關係。

、、阿瑟·克萊曼教授在其弟子潘天舒教授的陪同下走訪設在田子坊內的復旦大學人類學調研基地。（李明潔攝）

、、本訪談得到國家社科基金重大項目《現階段我國社會大眾精神文化生活調查研究》（12&ZD012）支持。訪談中文翻譯整理稿經復旦大學社會學系潘天舒教授審校。謹致謝忱。

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