糖尿病的診斷與篩查，這些知識不可不知

07-14

中華醫學會糖尿病學分會第二十次全國學術會議（CDS2016）於 2016 年 11 月 16 日～19 日在美麗的廈門召開。在會上，第四軍醫大學西京醫院內分泌代謝科主任姬秋和教授介紹了糖尿病的診斷與篩查，現將要點總結如下。

姬秋和教授在講課

糖尿病的診斷

我國糖尿病的現狀：高患病率，低診斷率，約 60.7% 的糖尿病患者未被診斷。

1. 高血糖的檢測指標

（1）提供診斷依據：

隨機血糖：一天中任何時間的血糖值；

空腹血糖：至少禁食過夜 8 h 所測；

葡萄糖負荷後 2 h 血糖：OGTT 負荷後 2 h 所測。

（2）提供治療依據：

空腹血糖；

餐後 2 h 血糖：從吃第一口飯開始計時，2 h 後所測；

糖化血紅蛋白（HbA1c）：檢測時間無限定。

2. 高血糖是診斷糖尿病的重要依據

隨機血糖大於等於 11.1 mmol/L + 糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）；

空腹血糖大於等於 7.0 mmol/L；

葡萄糖負荷後 2 h 血糖大於等於 11.1 mmol/L。

滿足一條，即可診斷糖尿病（糖尿病的診斷標準參考 WHO1999 標準；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值）。若無糖尿病癥狀者，需改日重複檢查明確診斷。需要注意的是：尿糖陽性不能作為診斷依據。此外，兒童的糖尿病診斷標準與成人一致。

3. OGTT 是診斷糖尿病及前期的重要方法

（1）糖尿病前期——糖調節受損

糖調節受損（IGR）：指介於正常糖耐量和糖尿病之間的狀態。

空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖介於 6.1～7.0 mmol/L 之間。

糖耐量減低（IGT）：OGTT 2 小時血糖介於 7.8～11.1 mmol/L 之間。

（2）OGTT 試驗的方法

常用兩點法：空腹 8～10 小時於晨 7～9 點間口服溶於 300 mL 的 75 克無水葡萄糖粉，5 分鐘內飲完，在前臂的采血時間為 0、120 min 時。

注意事項：血標本儘早送檢；前 3 天內，每日碳水化合物攝入量不少於 150 g；停用可能影響 OGTT 的藥物如避孕藥、利尿葯或苯妥英鈉等 3～7 天；試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動。

診斷切點的確定：血糖與慢性併發症的關係。視網膜病變發病率與 FPG、2 h PG、HbA1c 十分位數分布存在相關關係。

4. 糖尿病診斷中常見的問題

末梢血糖用於診斷糖尿病；

每位患者進行 OGTT 和胰島素釋放試驗；

OGTT 1 小時血糖大於等於 11.1 mmol/L；

複查血糖後結果正常後不診斷。

5. 尿糖僅作為檢測血糖的補充

無法測血糖時可採用進行自我監測；

對發現低血糖沒有幫助；

控制目標：陰性；

腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，沒有意義。

6. 尿糖陽性或血糖過高的鑒別診斷

腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及 OGTT 正常。

大量 VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應。

急性應激、心梗、腦血管病、創傷、手術等，胰島素對抗激素升高，出現一過性血糖升高，尿糖陽性，應激過後可恢復正常。

糖尿病的篩查

1. 糖尿病的篩查不同於糖尿病的診斷

（1）糖尿病診斷

意義：早期診斷及發現高風險者；及時干預和規範治療可減少其發病人數；延緩併發症發生髮展；有效減少社會疾病和經濟負擔。

方法：OGTT 是診斷糖尿病的金標準，但方法較為繁瑣，重複性差，不適於大規模人群的篩查。

（2）糖尿病篩查

意義：儘早發現未診斷的糖尿病患者；盡量減少漏診患者。

方法：單純 FPG 篩查可能使部分 2 h PG 大於等於 11.1 mmol/L 的糖尿病患者漏診；OGTT 可行性不佳。

2. 2 型糖尿病的危險因素

不可改變因素：年齡，家族史或遺傳傾向，種族，妊娠糖尿病史或巨大兒生產史，多囊卵巢綜合征，宮內發育遲緩或早產；

可改變因素：糖尿病前期（最重要的危險因素），代謝綜合征，超重、肥胖，抑鬱症，飲食熱量攝入過高、體力活動減少，可增加糖尿病發生風險的藥物，致肥胖或糖尿病的社會環境。

3. 成年人糖尿病高危人群的定義

年齡大於等於 40 歲；

有糖調節受損史；

超重（BMI 大於等於 24 Kg/m2）或肥胖（BMI 大於等於 28 Kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍大於等於 90 cm，女性腰圍大於等於 85 cm）;

靜坐生活方式；

一級親屬中有 2 型糖尿病家族史；

有巨大兒（出生體重大於等於 4 Kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女；

高血壓（血壓大於等於 140/90 mmHg）；

血脂異常：HDL-C 小於等於 0.91 mmol/L（小於等於 35 mg/dl）及 TG 大於等於 2.22 mmol/L（大於等於 200 mg/dl）或正在接受調脂治療；

動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；

有一過性類固醇糖尿病病史者；

多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；

長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑鬱藥物治療的患者。

4. 兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義

兒童和青少年（小於等於 18 歲）中，超重（BMI 大於相應年齡、性別的第 85 百分位）或肥胖（BMI 大於相應年齡、性別的第 95 百分位）且合併下述任何一個危險因素者。

一級或二級親屬中有 2 型糖尿病家族史；

存在與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮症、高血壓、血脂異常、PCOS）；

母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為 GDM。

5. 篩查年齡

成人高危人群：及早開始；

成人非高危人群：40 歲開始；

兒童青少年高危人群：10 歲開始；青春期提前者從青春期開始。

6. 篩查方法

推薦採用 OGTT（空腹血糖和糖負荷後 2 小時血糖）；

進行 OGTT 有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性；

常規篩查暫不推薦 HbA1c 檢測；

如果篩查結果正常，3 年後重複檢查。

HbA1c 與糖尿病的診斷和篩查

HbA1c 的檢測和意義

反映近 2～3 月體內的平均血糖水平；

多數通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定；

正常值 4%～6% ，達標值小於 7%；

治療之初至少每 3 個月一次；治療達標後可每 6 個月一次。

長期血糖控制最重要的評估指標。指導臨床調整治療方案的重要依據之一。由於各種各樣的原因，使得某些實驗室的 HbA1c 測定結果難以做到可比，導致參考範圍差別很大。因此尚未被指南採納用於診斷的金標準。

總結

1. 診斷糖尿病需要依據靜脈血漿血糖值，滿足以下 1 條即可診斷：

空腹大於等於 7.0 mmol/L；

糖負荷後 2 h 血糖大於等於 11.1 mmol/L；

隨機血糖大於等於 11.1 mmol/L 並伴有糖尿病癥狀。

2. 糖尿病篩查不同於糖尿病診斷

掌握高危人群進行篩查；

掌握適當的篩查年齡和頻率。

3. 糖化血紅蛋白可以用於糖尿病的診斷和篩查，但我國目前尚不能使用

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