【必讀】不育夫婦女性生育力基本評估

卵巢功能的基本評估

男性不育專科醫師應了解女性卵巢功能基本評估方法，在治療不育男性時，如其女性配偶存在卵巢儲備功能低下情況，應注意避免針對不育男性進行過長時間的藥物保守治療，以免延誤治療時機。

卵巢功能基本評價指標包括：

一年齡和月經情況

女性的最佳生育年齡是20～29歲，30歲起生育能力的曲線便呈下降趨勢，38歲時開始迅速下降，40歲以後更呈明顯衰落並逐漸進入絕經期，45歲以後妊娠的可能性極小。不孕症的發生率也隨年齡而逐漸升高，在20～24歲、25～29歲、30～34歲、35～39歲和40～44歲的已婚婦女中，不孕症的發生率分別為6%、9%、15%、30%和64%；同時，隨年齡增高，自然流產率升高，死胎髮生率增加，活產率降低。

要了解月經情況：包括初潮年齡，月經規律，每次月經量，是否有痛經等。

二內分泌檢查

女性的卵泡池在出生時即已經固定。正常情況下，隨著年齡的增加，女性卵巢中的卵泡通過閉鎖過程自發性減少直至耗竭。一些內分泌指標可反映卵巢儲備功能（ovarian reserve function）。

1．基礎FSH水平（bFSH）　　

基礎FSH值是目前預測卵巢儲備功能下降最常用的指標。基礎FSH＞10IU/L，提示卵巢儲備功能有所下降，應引起重視。其他性激素的變化，如雌二醇(E₂)、孕激素（progestin，P）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）等的水平也會出現變化，但均晚於FSH的升高。FSH與LH的比值也可作為一個評價卵巢反應的良好指標，FSH/LH>3也提示卵巢功能下降，有研究發現FSH/LH<>₂峰值、獲卵數、受精率以及妊娠率均高於FSH/LH>3的患者。

2．其他內分泌指標　　

主要有抑制素B（inhibin B，INH B）和抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）。INH B主要產生於FSH敏感的竇卵泡，其基礎值與卵巢內小竇狀卵泡數量呈正相關，因此可反映卵巢儲備功能。當INHB≤40～56pg/ml時，即提示卵巢儲備的下降。

三基礎竇卵泡數

在竇卵泡期前，卵泡的生長發育不依賴於促性腺激素（Gn）的刺激，當有足夠量的Gn刺激後，大量的竇卵泡將發育成熟，故其數目能夠較好地反映卵泡池中剩餘的原始卵泡數。現代超聲影像學檢查可以清楚顯示竇卵泡數量（antral follicle count，AFC），一般表現為直徑2～10mm的卵泡。基礎AFC＜6提示卵巢儲備功能降低。

輸卵管通暢性基本評估

輸卵管因素可占不孕不育症中女方因素的1/3以上。當男性不育症患者配偶存在輸卵管因素時，男性不育專科醫師應了解其輸卵管因素的具體病因、嚴重程度和婦科醫師對輸卵管因素的治療建議。當女方為可復通的輸卵管因素，男性不育專科醫師針對輕或中度的精液異常可予以積極但適時的保守藥物治療。當女方為不可復通的輸卵管因素時，男性不育專科醫師對男性不育因素的治療應著眼於進行IVF-ET前的準備。

常用的輸卵管通暢性的評估方法包括：

一輸卵管通液檢查

1. 單純輸卵管通液術是利用亞甲藍液或生理鹽水自宮頸注入宮腔，再從宮腔流入輸卵管，根據推注藥液時阻力的大小及液體反流的情況，判斷輸卵管是否通暢的方法，具有一定的診斷價值。但由於此方法較易受操作者主觀因素的影響，因此可靠性較低，診斷準確率約為70%。注葯時接壓力測定儀監測注葯過程中藥力變化，可以提高準確性。

2. 宮腔鏡下輸卵管通液可檢查宮腔及輸卵管近端情況，但不能了解是否輸卵管積液及存在周圍粘連情況。超聲下子宮輸卵管通液（造影），可通過B超觀察超聲造影劑在宮腔、輸卵管、盆腔的彌散情況，提高了診斷可靠性，但仍低於傳統的X線下子宮輸卵管造影。

二子宮輸卵管造影

子宮輸卵管造影是通過導管向宮腔及輸卵管注入造影劑，行X線透視及攝片，根據造影劑在子宮、輸卵管及盆腔內的顯影情況了解輸卵管是否通暢、梗阻部位及宮腔形態。該檢查損傷小，能對輸卵管梗阻、輸卵管積液作出較正確診斷，準確率可達90%，且具有一定的治療作用，臨床應用廣泛。但是，該方法並不能準確反映盆腔病變、卵巢輸卵管周圍的粘連、子宮直腸窩粘連及子宮內膜異位症等，且對輸卵管通暢性的診斷的假陽性率約為10%。

三腹腔鏡下輸卵管通染液檢查

腹腔鏡檢查是在麻醉下進行，鏡下直視觀察亞甲藍通過輸卵管的情況，可準確判斷輸卵管的通暢性，與HSG相比假陽性較少。腹腔鏡還可全面了解盆腔內生殖器官的情況，是診斷輸卵管通暢性、盆腔粘連、子宮內膜異位症、多囊卵巢、盆腔結核等盆腔疾患的金標準，並可以實時制訂治療方案，進行相應的鏡下手術治療如輸卵管傘端造口術、輸卵管吻合術及盆腔粘連分離術等，恢復輸卵管、卵巢的正常解剖結構及位置，對輸卵管性不孕具有一定的治療作用；或行輸卵管積液結紮或切除術後體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等。但腹腔鏡不能了解宮腔及輸卵管腔的情況，判斷梗阻部位不如HSG準確，且操作技術要求較高，需住院，費用較高，屬創傷性檢查，應用受到一定限制。

子宮生育潛能的基本評估

子宮內膜器質性病變和功能失調是女性不孕的重要原因。主要病理變化包括內膜異常，如宮腔粘連、Asherman綜合征、子宮縱隔、內膜息肉、黏膜下肌瘤等；以及先天性子宮發育異常，包括各種類型的子宮畸形等。

一超聲檢查

超聲檢查可以顯示子宮內膜厚度、形態、回聲、內膜及內膜下血流狀態等。而超聲影像學檢查安全無創的優點，使其在判斷子宮生育潛能方面應用廣泛。理想的排卵前子宮內膜厚度應達到8mm以上，並具有明顯的三線征形態。

二宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查較超聲檢查更為直觀、準確，對宮腔病變診斷可靠。同時可以進行相應的鏡下手術治療，如宮腔粘連分離術、內膜息肉切除術、縱隔切除術等。但是宮腔鏡檢查作為一種侵入性檢查手段，應用也有其局限性。

三宮腹腔鏡聯合探查

直視下查看子宮、輸卵管、卵巢等宮腔及盆腔內情況，並可以通過亞甲藍輸液，觀察輸卵管通暢情況。

其他因素基本評估

除了上述影響女性生育力（female fertility）的影響因素之外，還應該注意女性生育力相關的其他一些全身因素，如機體是否可承受妊娠及分娩（尤其是高齡女性）；是否存在導致不孕的全身性疾病如遺傳方面、免疫方面及其他內分泌系統或代謝相關的疾病；有無惡性腫瘤手術史及放化療史等。