冠狀動脈搭橋術後再次血管重建的風險評估及策略選擇

北京大學第一醫院心內科 霍勇　

冠狀動脈搭橋術（CABG）後第一年約有17%的患者複發心肌缺血，10年時約有63%的患者可能再次出現心絞痛等心肌缺血癥狀。資料顯示CABG術後10年有50%的患者大隱靜脈橋（SVG）閉塞。雖然內乳動脈橋（IMA）的開通率顯著高於SVG，但IMA橋在術後10年仍有10～15%發生狹窄或閉塞。 一．冠狀動脈搭橋術後複發心肌缺血及其預防用藥橋血管狹窄常常表現為複發心絞痛。其原因部分取決於術後出現癥狀的時間。術後早期（＜30天）心肌缺血通常與橋血管血栓形成有關，有指證立即進行導管檢查，對局限性橋血管病變或急性血栓性病變急診介入治療可以明顯改善心肌缺血癥狀。橋血管問題應儘快檢查清楚，這一點很重要，因為這些血管的狹窄可迅速進展到完全血栓閉塞。SVG過重的血栓負荷顯著增加導管介入治療的難度。研究表明即使在術後數天內對吻合口進行球囊擴張也較為安全，但應選擇直徑稍小的球囊。橋血管血栓形成後，如果可能，應同時介入處理天然冠狀動脈病變和橋血管病變，除非天然冠狀動脈病變不適合介入治療且橋血管血栓形成並不廣泛。CABG術後第一周應慎用冠狀動脈內溶栓治療。靜脈橋血管的通暢程度呈壓力依賴性，對於低血壓和（或）嚴重左心室功能受損患者應予以主動脈球囊反搏支持。術後1～12個月出現的心肌缺血多與吻合口狹窄有關。遠端吻合口狹窄單純球囊擴張的效果優於近端吻合口或橋血管中段病變。術後1年以上出現心肌缺血通常是由於橋血管和（或）天然冠狀動脈出現新的病變。SVG越老，引起癥狀的靶病變在橋血管的可能性越高。偶爾發生SVG急性閉塞造成的急性心肌梗死（MI）。 僅有兩種藥物被證明能有效防止SVG狹窄：抗血小板製劑和他汀類降脂藥物。這些藥物也提供了長期的心血管保護。其它一些方法比如魚油或基因治療尚未被證明有效。一篇2005年綜述總結了有關CABG術後藥物治療的幾項隨機對照臨床試驗。已有的資料支持CABG術後常規使用阿司匹林和降脂藥物（尤其是他汀類），不支持使用β阻斷劑、鈣拮抗劑或硝酸酯類，尚需要更多資料證實ACEI的作用。 二．再次CABG的術前風險評估、指證、預後和策略選擇通常而言，再次CABG的手術風險增大。資料顯示，首次CABG的住院死亡率為1-4%，再次CABG為4-18%。前者圍術期心肌梗死發生率為2-6%，後者為6-15%。主要原因是手術的技術難度增加，且這些患者往往是心血管高危患者。CABG後需要再次血管重建的患者通常年齡較高，有更多的合併症和更嚴重更瀰漫的冠脈病變。術前應該儘可能評估對手術結果產生不良影響的各種因素。高齡、嚴重心功能障礙（LVEF＜30%）或者合併其它臟器疾病（如頸動脈狹窄、腦血管疾病、肺腎功能不全）的患者，再次手術的風險更大。有資料顯示eGFR＜60ml/min/1.73m2患者的死亡率是＞60ml/min/1.73m2患者的2.4倍，因此必須仔細評估和治療以努力改善腎功能，降低風險。慢性阻塞性肺病（COPD）是影響手術死亡率和併發症的重要危險因素。肺功能檢查結果是手術與否的決定因素之一。大多數專家推薦頸動脈狹窄80%以上的患者，即使沒有癥狀，也應該在冠脈手術前處理好。靜脈橋病變進展是需要再次血管重建的最常見原因，天然冠脈病變的進展往往同時存在。因此必須仔細分析血管造影結果，評價冠脈遠端血管床。患者應至少有一條直徑≥1.5mm供應存活心肌的靶血管。冠脈螺旋CTA對於確定遠端靶血管有幫助。 CABG後再次血管重建的指證與首次CABG相似。搭LAD的靜脈橋晚期狹窄患者使用LIMA橋進行再次血管重建，預後改善最好。近20年，幾乎所有患者LAD都接受了LIMA橋，上述情況變得越來越罕見。儘管在近20年里圍手術期麻醉，心肌保護和外科技術有了很大進步，再次CABG的住院死亡率和併發症率仍然較高。術前危險評估是控制死亡率和併發症率的關鍵。成功再次CABG後的10年生存率大約為80%。通常認為，冠脈再次血管重建的遠期效果不僅受移植物選擇和完全再血管化影響，還受年齡，左心室功能，高血壓，糖尿病的影響。因此再次CABG的遠期效果主要取決於圍術期風險，術後短期存活是長期存活的第一步。 由於再次CABG的死亡率和併發症率較高，可以考慮一些策略替代經典的停跳CABG。因為大多數患者有一條或兩條通暢的動脈橋，可以考慮使用死亡率和併發症率較低的經皮技術處理受缺血威脅的心肌。當然，其它替代路徑包括前側或後側開胸和不停跳技術。不停跳技術避免了停跳CABG帶來的許多問題。目前所有的研究都顯示再次CABG使用不停跳技術傾向於減少死亡率和併發症率。現代多排CT（MSCT）技術提高了診斷準確性，陰性預測價值接近100%。CABG術後出現胸痛的患者可以使用這種無創方法評價橋血管的狀態，幫助我們制定治療計劃和預測血管重建的潛在困難。尤其對慢性完全閉塞病變（CTO）的經皮治療和微創外科病例。MSCT還可以辨識粥樣斑塊的組織學特性（鈣化、脂質或纖維化），幫助術前計劃支架植入或吻合口的部位。總之，再次CABG對於心臟外科醫生是一個挑戰。手術本身的複雜性，不斷升高的死亡率和併發症率，所有這些都是挑戰。不停跳技術可以避免CABG的一些缺陷。對於這些患者，經皮冠脈介入治療（PCI）可能更適合。 三．CABG後PCI的策略 對CABG術後患者進行介入治療，必須認真評估患者橋血管狀態：①橋血管的時間：時間越長，介入治療手術成功率越低；②橋血管病變長度、病變狹窄程度、是否同時合併血栓、是否為瀰漫性病變等。考慮到SVG－PCI（尤其對於瀰漫退行性病變SVG）的圍術期風險較高，遠期效果也較差，若對供應同一部位的天然冠狀動脈實施PCI的成功率較高，則應首先考慮天然血管PCI。 （一）單純球囊血管成形術 早期的研究僅評價了單純球囊血管成形術。PTCA已用於以下三種情形：次全或慢性完全閉塞導致的複發心絞痛或急性MI。次全閉塞橋血管的血管成形術有較高的即刻成功率（約90%）和較低的死亡率（1%）／圍術期MI（4%）。平均再狹窄率是40～50%。但特定亞組（比如：完全閉塞橋血管）的即刻成功率較低，風險較高。與次全閉塞或天然血管相比，SVG慢性完全閉塞病變的PTCA有較低的即刻成功率和較高的併發症率。以下例舉一些觀察性研究：一項回顧性研究評價了83例SVG完全閉塞病變的PTCA，結果顯示與其它部位相比SVG病變的血管造影成功率顯著降低（73%對97%）。1年和3年的實際生存率分別為94%和80%。66%的患者在第3年需要重複血管成形術或外科搭橋。另一項研究顯示了相似的血管造影成功率（71%）。該試驗採用PTCA，或者輔助斑塊祛除術、激光或溶栓治療。30天內的主要操作併發症包括死亡5%、ST抬高MI1.3%和搭橋手術7.8%。對於即刻血管造影成功和不成功的患者，上述事件的發生率相似。經過3年隨訪後，與未成功進行PTCA的患者相比，成功的血管成形術似乎並不影響後果（兩組的生存、MI、複發嚴重心絞痛相似）。 SVG狹窄的PTCA與天然冠狀動脈PTCA有相似的併發症，但資料相當有限。冠狀動脈栓塞導致心肌酶增高和ST抬高或非ST抬高MI在SVG－PTCA後更加常見。一個可能的原因是SVG的粥樣斑塊更軟和更加易碎，更容易導致血栓和血小板激活。採用栓塞保護裝置可祛除斑塊殘留物，減少遠端栓塞，最終減少MI和無血流（微血管功能異常）。一項1056例成功擴張SVG病變的研究報告評價了術後血清CK-MB的升高及其臨床意義。15%的患者出現CK-MB顯著升高（≥5倍的正常上限）。CK-MB升高的患者和CK-MB不升高的患者相比，30天的主要臨床事件相似。然而，與CK-MB不升高或輕度升高的患者相比，CK-MB顯著升高的患者1年死亡率顯著增高（10.7%對4.8%對6.5%）。多因素分析顯示，CK-MB顯著升高是晚期死亡最強有力的獨立預測因素（OR值為3.3），其次為糖尿病（OR值為2.6）。上述結果類似於天然冠狀動脈PTCA，但SVG－PTCA後CK-MB顯著增高與遠期死亡的相關性更強。CK-MB≥正常上限3倍時應該按照心肌梗死治療，尤其當存在操作併發症時。若臨床情況穩定，低於正常上限3倍的CK-MB升高沒有確切的臨床意義。 （二）冠狀動脈支架術 和天然冠狀動脈一樣，選擇性支架置入靜脈橋病變可以減少遠期再狹窄率。如前所述，SVG狹窄PCI術後的不良事件和遠期效果比天然血管PCI差。5項GPI隨機試驗的匯總分析顯示，與天然冠狀動脈PCI相比，SVG－PCI在30天（2.1%對1.0%）和6個月（4.7%對2.0%）的死亡率顯著增高。儘管比單純球囊擴張的發生率顯著降低，再狹窄仍然是SVG支架術的重要問題。近距離照射似乎可以顯著減少SVG支架內再狹窄。 最初的研究資料顯示靜脈橋血管支架的再狹窄率為17～30%，顯著低於以往其它方法（比如球囊血管成形術和斑塊祛除術）的再狹窄率（40～45%）。亞急性血栓發生率非常低（1～2%），可能與靜脈橋的管腔直徑大於天然冠狀動脈有關。 SVG病變支架術的有效性最早見於Palmaz-Schatz支架研究小組的報道。589例有癥狀患者接受了SVG狹窄部位支架術，操作成功率為97%，院內併發症佔2.9%。12個月的再狹窄率為30%，實際無事件生存率為76%。再狹窄預測因素包括：再狹窄病變；較小的參考血管尺寸；較高的支架後直徑狹窄百分比；糖尿病史。其它預測因素包括使用長支架、多個支架、冠脈或主動脈吻合口部位狹窄。另一個更長隨訪時間的研究入選了186例，90%患者表現為急性MI或不穩定心絞痛。即刻成功率為97%，院內主要併發症（死亡、心肌梗死、搭橋）為3%。估計4年總體和無事件生存率分別為79%和29%，其中半數心臟事件出現在第一年。35%患者需要血運重建，其中四分之一處理的是非靶病變。在倖存者中，36%無心絞痛，69%心功能為I或 II級。糖尿病患者SVG支架術的後果不佳，1年時的院內死亡率和TLR較高，總體心臟無事件生存率較低。 （三）冠狀動脈支架術與單純PTCA比較： 僅有的對照可比資料來自相對小型的SAVED試驗，220例新發SVG病變隨機分為Palmaz-Schatz支架組或標準球囊PTCA組。結果顯示：與單純PTCA相比，支架術的操作成功率較高（92%對69%）。6個月時，支架術組的聯合終點（死亡、MI、重複搭橋術或TLR）發生率顯著低於單純PTCA（27%對42%）。更大規模的觀察性研究也提示SVG支架術優於單純PTCA。一項報道評價了1062例SVG狹窄介入治療後3年的隨訪資料，單純PTCA患者佔42%，激光或斑塊祛除術佔16%，支架術佔42%。結果顯示橋血管支架術的血管造影再狹窄率顯著低於非支架術（29%對43%）。然而，患者的無事件生存率或生存率卻未從支架術獲益，至少部分是由於非支架部位的病變進展。 （四）藥物洗脫支架（DES） 由於DES顯著減少冠狀動脈病變術後的再狹窄和靶血管重建（TVR），近年來DES正在被越來越廣泛地應用於天然冠狀動脈病變。初步研究提示DES用於SVG狹窄有與天然冠狀動脈病變相似的效果。在該項研究中，61例連續患者採用了DES，與之前的89例金屬裸支架（BMS）術相比較。儘管院內後果相似，DES組6個月的支架節段內再狹窄（10%對27%）和TLR（3%對20%）顯著降低。兩組的死亡和MI相似。另一項小型研究（40例）顯示紫杉醇洗脫支架治療SVG病變後1年的TLR為2.5%。 一項回顧性研究旨在評價DES治療內乳動脈橋（IMA）病變的效果，收集了2001～2004年69例IMA支架術，其中30例接受了DES治療，39例使用BMS治療。未發現晚期血栓病例。兩組1個月和6個月的後果無顯著性差異。DES組的TLR為3.33%，低於BMS組（10%），但差異無顯著性（p = 0.38）。結果提示DES可安全地用於IMA病變的處理，且再狹窄率較低。另一項比較DES和BMS治療SVG病變的回顧性研究收集了223例，其中139例DES，84例BMS，平均隨訪9.1個月。結果顯示DES組心臟性死亡1例，BMS組3例（P＝0.03）。DES組MI（4.3%對20.2%；P＝0.04）和TLR發生率（10.1%對36.9；P＝0.035）均顯著低於BMS組。最近的一項前瞻性研究觀察了2002年3月至2004年3月的61例DES治療SVG病變病例，與之前24個月的89例BMS治療SVG病變病例。結果顯示，住院MACE相似（6.6%對5.6%），DES組的6個月累計MACE顯著低於BMS組（11.5%對28.1%，P＝0.02）。DES組的節段內再狹窄（10.0% vs. 26.7%, p = 0.03）TLR（3.3% vs. 19.8%, p = 0.003）和TVR（4.9% vs. 23.1%, p = 0.003）均顯著低於BMS組。結果提示，與BMS相比，DES治療SVG病變安全且可改善中期預後。比較不同DES治療SVG病變資料極少。一項小型回顧性分析顯示雷帕黴素洗脫支架（SES）和紫杉醇洗脫支架（PES）用於SVG介入治療的效果相似。 （五）SVG支架內再狹窄病變的處理最近的一項回顧性分析比較了DES和近距離照射用於SVG支架內狹窄治療的效果。共收集了187例SVG支架內再狹窄病例，其中34例接受DES治療，93例接受血管內近距離照射，60例採用球囊血管成形術。結果顯示，DES組非Q波MI比血管內照射組和球囊擴張組低（0%對20%和26%，P＝0.003和<0.001）。DES組的6個月死亡率為0%，低於血管內照射組（2%）和球囊擴張組（5%）。DES組和血管內照射組的TLR／主要心臟不良事件相似（3%對12%，p=0.13），均顯著少於球囊擴張組（55%，p <0.001）。該結果提示，對於SVG－ISR的治療，DES至少與血管內照射同樣安全有效，二者都優於單純球囊血管成形術。 （六）直接PCI直接PCI通常用於ST抬高MI的治療，它用於SVG病變的資料十分有限。在一項370例直接或挽救PTCA研究中，21例（5.7%）涉及SVG，其中14例置入支架。86%的患者建立了血流，但TIMI3級患者僅佔48%。遠端栓塞和無血流發生率分別為57%和71%。院內死亡率為19%。6個月的無事件（死亡、重複TVR、MI）生存率為55%。這些結果顯然比天然冠狀動脈直接PCI亞組要差。 （七）瀰漫退行性橋血管 瀰漫退行性橋血管的最佳治療策略尚不清楚。支架用於局限病變十分有效，因此也被用於瀰漫病變的內腔重建。126例瀰漫退行性狹窄或閉塞SVG採用Wallstent支架處理，院內主要心血管事件（包括死亡、MI或重複TVR）發生率為10%。隨訪倖存者22個月，11%的患者死亡，9.4%發生MI，35%需要重複血運重建。3年無事件生存僅有43%。 （八）遠端吻合口部位狹窄 SVG遠端吻合口部位病變可成功接受PTCA治療。儘管資料有限，該部位再狹窄率似乎低於主動脈開口部位或靜脈橋中部。一項回顧性研究（182例）顯示，該部位PTCA組和支架組的院內後果相似，操作成功率為98%，主要缺血併發症發生率為1%。在平均17個月的隨訪後，兩組的死亡和ST抬高MI相似（12%對13%，1%對0%），PTCA組的TLR有增高趨勢（25%對14%）。 （九）多支血管支架術 大多數研究只涉及單個SVG支架術。在一項報道中，70例患者有2～3個橋血管置入支架，與649例單個SVG支架術相比較。總體成功率（97%）和操作併發症發生率（2.8%對2.7%）相似，但多支血管支架術（28%對16%）的非ST抬高MI發生率增高（28%對16%）。在18個月的隨訪中，TLR、死亡或ST段抬高MI相似。 （十）覆膜支架 設想採用覆膜支架將橋血管管腔和退變的SVG管壁隔離，以減少主要心臟不良事件和遠期再狹窄。RECOVERS試驗比較了JoMed的PTFE覆膜支架和相似的BMS治療SVG狹窄的效果，並未發現再狹窄率減少。非致命性MI的發生率增高可能與覆膜支架再內皮化延遲和血栓閉塞相關。STING試驗也否定了覆膜支架用於SVG的效果。 （十一）GPIIb/IIIa抑製劑 70%的阻塞SVG存在血栓，這與操作失敗率增加和併發症（比如急性閉塞、遠端栓塞、無複流）相關。由於血小板在遠端栓塞和MI中起重要作用，抗血小板製劑有可能防止這些併發症。5項GPI試驗的匯總分析包括627例SVG－PCI。結果顯示GPI輕度增加30天（16.5%對12.6%）和6個月（39.4%對32.7%）的三重終點（死亡、MI或血運重建）。其它一些研究也顯示SVG－PCI並未從GPI獲益。GPI與遠端栓塞保護裝置聯用是否有效尚不清楚。 （十二）斑塊去除術 旋磨、定向或抽吸旋切可能有益於某些SVG狹窄的介入治療，尤其是對於深度鈣化，主動脈－開口，或遠端吻合口部位病變。然而，基於導管技術的橋血管斑塊去除術尚未被證實具有持久價值。CAVEAT II試驗評價了定向斑塊去除術的效果，305例SVG病變患者被隨機分為定向斑塊旋切術組或PTCA組。結果如下：①斑塊旋切術組的即刻血管造影成功率（89%對79%）和即刻管腔直徑增加（1.45mm對1.12mm）顯著高於PTCA組。②斑塊旋切術的遠端栓塞增加，非ST抬高MI發生率有增高傾向（P＝0.09）③6個月的再狹窄率（46%對51%）相似，但斑塊旋切組靶病變的PCI率顯著減少（13.2%對22.4%）。一項回顧性研究複習了840例SVG病變介入治療資料，其中球囊血管成形術為616例，血管成形和支架術為121例，定向旋切術為103例。三種方法的血管造影成功率相同，支架術和定向旋切組的管腔直徑大於單純球囊成形術。定向旋切組的血管造影併發症（包括急性閉塞、嚴重撕裂或遠端栓塞）更多，可能代表該組患者初始病變更加嚴重。但三組的死亡、ST段抬高MI或緊急搭橋手術相似。4年隨訪結果顯示，三種技術的死亡、複發心絞痛、ST段抬高MI或需要重複血運重建的聯合終點沒有差別。 旋磨斑塊去除術用於SVG病變的資料非常有限。一項報道評價了14例SVG旋磨病例，包括主動脈－開口病變、遠端吻合口病變、再狹窄SVG病變或球囊無法打開的纖維化病變。操作成功率為100%。1年隨訪結果顯示無心臟相關死亡，臨床再狹窄率為14%，隨訪41個月時有57%的患者無癥狀。 一項試驗比較了在置入支架前使用準分子激光或旋切去除斑塊和單獨置入支架的效果，入選了320例SVG的主動脈－開口病變患者。兩種操作的成功率均為97.6%，併發症也相似（2.2%對2.6%）。1年的TLR、死亡或ST抬高MI和總體無心臟事件生存率相似。另一種方法是抽吸斑塊旋切術（TEC），隨機臨床試驗（比如TEC Best試驗）未能顯示這種方法的有效性。遠端保護裝置的應用將進一步限制TEC的使用。 （十三）溶栓和血栓摘除術 因為SVG的粥樣斑塊經常引起血栓，可考慮採用溶栓和血栓摘除術作為SVG狹窄或閉塞的輔助治療。 溶栓治療：溶栓藥物輔助完全閉塞SVG－PCI治療的資料非常有限。一項報道顯示這種方法的結果與單純球囊成形術相似，而出血更常見（嚴重或威脅生命的出血率為12%）。因此不推薦輔助溶栓治療SVG病變。 經導管血栓摘除術：經導管血栓摘除術是藥物溶栓的替代方法。現有的機械吸取血栓的裝置包括TEC，AngioJet和X-Sizer。TEC最初為斑塊旋切設計。由於尺寸和僵硬的緣故，TEC裝置遠端栓塞的發生率顯著增高。更有效的血塊去除裝置是AngioJet。VeGAS2試驗入選了349例（53%患者有SVG），比較即刻血栓摘除術和6～30小時的冠脈內尿激酶輸注，最後進行血運重建術。結果如下：血栓摘除組有較高的操作成功率（86%對72%）、較低主要心臟不良事件（16%對33%）、較低的圍術期MI（14%對31%）和較少的主要出血併發症（5%對12%）。另一個血栓摘除裝置是X-Sizer。X-TRACT試驗比較了X-Sizer輔助支架術和單獨支架術。入選了797例患者，其中73%患者為SVG病變病例。3／4以上的患者在介入治療前接受了GPI治療。結果顯示：兩組圍術期MI發生率相似（15.8%對16.6%）；X-Sizer組「明顯MI」（新出現Q波或CK-MB>8倍正常上限）發生率較低（5.5%對9.6%）；X-Sizer未能顯著減少30天或1年的心臟死亡、MI或重複TVR；那些在血管造影時存在血栓的患者採用X-Sizer可減少30天的死亡和明顯MI（4.7%對9.9%）。這些結果提示使用X-Sizer的獲益限於血栓性病變的治療。 超聲溶栓治療：冠狀動脈超聲溶栓（CUT）；利用治療性超聲在導管尖端釋放以分裂阻塞性血栓，作為PCI的輔助治療。ATLAS試驗入選了181例患者，隨機分入CUT組和阿西單抗組。阿西單抗組的血管造影成功率更高（82%對63%）而CUT組的主要不良事件更多（25%對12%）。基於以上結果，CUT不應該用於含血栓SVG病變的PCI。 （十四）遠端栓塞保護裝置： 栓塞保護裝置捕捉SVG支架術中的血塊和懸浮碎屑，恢復正常血流。利用這些裝置的研究顯示在PCI過程中有大量粥樣硬化栓塞碎屑被釋放。 SAFER試驗評價了遠端保護裝置（PercuSurge GuardWire）輔助SVG支架術的有效性。共入選801例SVG狹窄患者。結果顯示遠端保護裝置（伴或不伴GPI的使用）顯著減少MI的發生率（8.6%對14.7%）和無複流現象（3%對9%）。因此，PercuSurge GuardWire顯著減少了粥樣硬化栓塞。FDA已經批准了這一裝置的臨床應用指證。目前，遠端栓塞保護裝置在SVG介入治療中還未被充分使用。 其它遠端栓塞保護裝置包括濾網和近端阻塞裝置。濾網簡便易用，且在操作中不影響前向血流。但他們的有效性需要臨床試驗證明。FilterWire EX系統早期結果的回顧分析顯示了以下因素對於達到最大效果的重要性：解剖因素；裝置因素；術者因素（濾網貼壁不良或濾網不能充分打開）。術者解決好上述因素可減少30天不良事件的發生率，圍術期MI可顯著減少（從21.3%將至11.3%）。 FIRE試驗比較了PercuSurge GuardWire和FilterWire EX系統輔助SVG支架術的效果（651例），二者的即刻成功率相似（97%對96%）。GuardWire組和FilterWire組的30天聯合終點（死亡、MI或TVR）相似（11.6%對9.9%）。 另一個問題是遠端栓塞保護裝置對於SVG支架內再狹窄是否有效。這種病變主要是內膜增殖，栓塞的可能性較低。一項54例SVG支架內再狹窄的PCI資料顯示，操作中未出現無複流或慢血流，沒有操作相關的MI。需要更多的資料證實SVG支架內再狹窄病變的PCI不需要遠端栓塞保護裝置。 （十五）磁導航系統（MNS） 磁導航系統已經成功用於CABG失敗病例的再次血管重建。通過結合CT血管造影的3D資料，MNS有望克服橋血管和天然血管複雜的解剖結構。初步研究顯示MNS可以減少對比劑用量、通過病變時間和透視時間。該技術需要進一步改進和更多的試驗研究。 四．小結： 再次CABG的術前風險評估和策略選擇影響手術後果。若再次CABG的難度和風險較高，PCI是再次血管重建的合理選擇。對於經過挑選的SVG病變患者，若有可能，開通供應同一區域天然冠脈的效果更好。對於某些SVG病變，支架可改善即刻成功率。因此，選擇性支架置入術已成為複雜SVG病變的治療方法，尤其在遠端栓塞保護裝置輔助下。目前的資料顯示DES優於BMS。