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……………………入 院 記 錄科室:內一科 住院號:161258 ---------------姓 名：袁心漢 性 別：男 年 齡：63歲 婚 姻：已婚 職 業：退休 出生地：永川 民 族：漢族 入院日期：2012年01月09日09時10分病史陳述者：本人 記錄時間：2012年01月09日09時15分 可靠程度：可靠 發病季節：小寒後3天主 訴：反覆多食、多飲、多尿6年余，右肩關節疼痛8天。現病史：患者入院前6年，無明顯誘因感多食、多飲、多尿，體重減輕不明顯，具體不詳，無胸悶、胸痛、肩背部放射痛，無畏寒、發熱、咯血，無潮熱，盜汗，無反酸、噯氣、腹痛、腹脹，無黑朦、暈厥，無活動後心累，氣促，無雙下肢水腫及夜間陣發性呼吸困難。在外測空腹血糖增高（具體不詳），診斷為"2型糖尿病"，在外予口服"二甲雙胍片、格列吡嗪片"治療，堅持治療，偶測空腹血糖在7-9mmol/L之間。8天前患者無明顯誘因出現右肩關節疼痛，活動障礙，今為求進一步診治，來我院就診，故門診擬"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治療。患者患病以來，精神欠佳，食慾可，大小便未見明顯異常，近期體重無明顯改變。既往史：既往體健，46年前患者因外傷致左下肢截肢，有"冠心病、腦動脈硬化症、慢性胃炎、頸椎間盤突出症"病史，否認"高血壓"病史，否認"肝炎、瘧疾、肺結核"等傳染病史；無食物藥物過敏史，無輸血及血液製品史，預防接種史不詳。系統回顧：呼吸系統：無咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血、發熱、盜汗。循環系統：無心悸、氣促、咯血、發紺，無心前區痛、暈厥、水腫及高血壓。 消化系統：無腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血。泌尿系統：無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢。尿色未見異常。造血系統：無頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀斑、紫癜、血腫，無反覆鼻出血。內分泌系統及代謝：無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經精神系統：無頭痛、失眠或意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙。肌肉骨骼系統：右肩關節疼痛，活動障礙，無紅腫、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓。個人史：出生本地，居於本市，否認放射物、毒物、疫區等接觸史。無吸煙飲酒的嗜好，無精神創傷及冶遊史。婚育史：已婚已育，家人均體健。 月經史：無。家族史：否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T36.4℃， P75次/分， R20次/分， BP140/80mmHg， 體重65kg一般情況：發育正常，營養良好，神志清楚，體位自主，面容與表情安靜，常態，言語清晰，聲音響亮，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚蒼白，溫濕度適中，彈性尚好，無水腫、紫紺、黃染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙狀指趾。淋巴結：耳後、頜下、頸部、鎖骨上、腋下、肘部、腹股溝等處淋巴結均未觸及。 頭部及其器官：頭顱：大小、形態正常，毛髮潤澤，無包塊、壓痛和隆起、凹陷。 眼：眉毛無脫落，無倒睫及眼瞼下垂，眼球運動自如，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大形圓，對光反應靈敏。 耳：聽力良好，耳廓稍蒼白，耳道無溢出物，乳突無壓痛。 鼻：鼻腔通暢無畸形，鼻前庭稍乾燥，無鼻翼扇動及鼻竇壓痛。 口：氣味微臭，唇色蒼白，無齲齒及牙齦出血，舌談紅，舌苔黃白略燥，無粘膜潰瘍及出血，咽不充血，扁桃體無腫大。頸部：對稱，無抵抗感，無頸動脈異常搏動、頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流徵陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬或變窄，腋毛正常。 肺臟： 視診：呼吸動度對稱，節律規則，胸式呼吸為主。 觸診：兩側語顫對等，無胸膜摩擦感及皮下捻發感。 叩診：兩肺清音，肺下界於肩胛線第十肋隙，肺下緣移動度3厘米。 聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕羅音，語音傳導正常。 心臟： 視診：心前區無隆起，心尖搏動在第5肋間隙鎖骨中線內1.5厘米，範圍約1.5×1.5厘米。 觸診：心尖搏動位置與範圍同視診，搏動有利，無震顫及心包摩擦感。 叩診：心濁音界正常，如下： 右界（cm） 肋間 左界（cm） 2 .5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4 4 Ⅳ 5 5 Ⅴ 8 （左鎖骨中線劇胸骨中線為9cm） 聽診：心率90次/分，律齊，心音強，A2、P2不亢進，A2=P2，二尖瓣聽診區聞及Ⅱ級吹風樣收縮性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：無毛細血管搏動征，無射槍音及水沖脈。腹部： 視診 形狀對稱平坦，呼吸運動，胃腸蠕動波未見異常，無皮疹、色素、條紋、瘢痕，無腹壁靜脈曲張、疝或局部隆起。 觸診：腹壁緊張度未見異常，無壓痛、反跳痛、液波震顫、包塊。肝臟、膽囊、脾臟未觸及，腎臟未觸及，無叩擊痛、無壓痛，膀胱未觸及，輸尿管壓痛點無壓痛。 叩診 肝區無叩擊痛，無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛。 聽診 腸鳴音正常，4次/分，無振水音、血管雜音。 肛門、直腸：未查。 外生殖器：未查。脊柱四肢：生理彎曲存在，活動自如，無畸形、叩痛及杵狀指趾，頸部壓痛，屈頸試驗（+），右肩關節活動受限。神經反射：（生理反射存在，病理反射未引出）。膝、跟腱反射，腹壁、提睾反射均正常，巴氏征、克氏征、布魯氏征陰性 專科檢查 輔助檢查 （ 格式：檢查項目（時間，地點））隨機血糖：19.2mmol/L； 心電圖：竇性心律；ST-T改變。 病歷摘要 初步診斷： 醫師簽名： 2012年01月09日
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