【康復指南】慢性疼痛康復治療全匯總

07-14

1康複目標

（1）控制疼痛、減少併發症。

（2）增加活動能力，提高生活自理能力，提高生活質量。

2藥物治療

藥物治療是疼痛治療中最基本、最常用方法。在疼痛治療過程中，常選用的藥物包括鎮痛、鎮靜葯，抗痙攣葯，激素，血管活性藥物和中草藥。

鎮痛葯是主要作用於中樞神經系統，選擇性抑制痛覺的藥物。一般分為三類：麻醉性鎮痛葯，非類固醇抗炎葯和其他抗炎葯。

（1）麻醉性鎮痛葯常用於治療急性疼痛和慢性頑固性疼痛，特別是癌痛的主要手段。

（2）非類固醇抗炎葯有中等程度的鎮痛作用，是一類具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕的作用，對慢性疼痛有較好的鎮痛效果。

慢性疼痛常伴有的焦慮、煩躁、抑鬱、失眠、食慾缺乏等癥狀，需聯合使用輔助藥物治療，如三環類抗抑鬱葯，苯二氮類抗焦慮葯和鎮靜催眠藥物等。

（3）激素具有抗炎、免疫抑制及抗毒素等作用可全身給葯，或局部注射常用於急性疼痛，特別是神經阻滯中使用以加強治療效果。

藥物的使用要充分注意疼痛的特點，特別明確疼痛的病因、性質、程度、部位及對疼痛藥物的反應。

3物理治療

（1）電刺激鎮痛：電刺激的強度一般感覺閾，有舒適感，但無疼痛和明顯肌肉收縮。1）經皮神經電刺激

應用一定頻率、一定波寬的低頻脈衝電流作用於體表刺激感覺神經達到鎮痛的治療方法。治療時將兩個電極對置或並置於痛點、穴位、運動點、神經走行部位或神經節段。根據治療需要選擇電流頻率、波寬、治療時間。
一般20～60分鐘，每日1～3次，可較長時期連續治療。
適應證包括術後傷口痛、神經痛、扭挫傷、肌痛、關節痛、頭痛、截肢後殘端痛、幻痛、分娩宮縮痛、癌痛等。禁忌證包括植有心臟起搏器、頸動脈竇部位、孕婦下腹部與腰部。認知障礙者不得自己使用本儀器。

2）經皮脊髓電刺激近年發展的一種新方法，將電極安放在相應脊髓的外部進行刺激，使用高頻率、短時間電流刺激，使上行神經傳導徑路達到飽和，難以感覺疼痛。用TSE 短時間刺激可以產生較長時間的止痛效應。3）脊髓刺激「用導管針經皮或椎板切除術時在相應脊髓節段的硬膜外間隙安置電極，導線引出體外。硬膜外弱電流可以興奮後索粗神經纖維，抑制痛覺傳入而達到止痛。脊髓刺激療法對血管性疼痛尤其有效。」

4）深部腦刺激

通過神經外科手術，將電極植入腦部，電刺激垂體，治療頑固性疼痛。

5）其他電療

如間動電、干擾電、感應電、音頻電、正弦調製及脈衝調製中頻電等，都有較好的止痛效果。超短波、微波以及藥物離子導入也有不同程度的止痛作用。

（2）熱療和冷療1）熱療

熱療可以提高痛閾，也可使肌梭興奮性下降，導致肌肉放鬆，而減少肌肉痙攣；熱可產生血管擴張，增加血液循環，降低患部充血，促進炎症吸收；皮膚溫度感受器受到刺激，可以抑制疼痛反射。如電熱墊、電光浴、熱水袋、熱水浸泡、熱水浴、熱敷或蠟浴等。深部透熱、超聲，可作用機體深部組織如關節、韌帶和骨骼。

肌肉、關節和軟組織病變所致的疼痛，熱療可以產生很好的治療反應。退行性關節病變或椎間盤病變所致腰痛、痛性關節炎和肌筋膜炎等骨骼肌肉疾患，熱療都有效；胃腸道和泌尿道平滑肌痙攣，行深部熱療非常有效。

2）冷療

冷可以降低肌張力，減慢肌肉內神經傳導速度，從而減輕原發骨關節病變所致的肌肉痙攣。

損傷（不嚴重的）初期（48小時內）使用冷療，能減輕疼痛，預防和減少出血與腫脹；

手術後，尤其是骨科手術後應用冷療有助於止痛。頭痛、牙痛、輕度燙傷、早期外上髁炎都可以應用冷療。

也可通過外科手術進行直接神經冷凍阻滯，或痛性骨結構進行冷凍止痛。

有一些嚴重疼痛病症，熱療和冷療可交替使用，比單用一種治療效果更好。

另一些病症可能只對一種療法有特殊的治療反應，如類風濕關節炎對冷療效果很好，而用熱療卻會使病情加重；相反，大多數其他的疼痛僵硬性關節炎用熱療可以使癥狀改善，但用冷療卻會使癥狀加重。

（3）運動療法。

4神經阻滯療法

直接在末梢的神經干、叢，腦脊神經根、交感神經節等神經組織內或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經功能傳導稱為神經阻滯。神經阻滯療法的機制是通過阻斷痛覺的神經傳導通路、阻斷疼痛的惡性循環、改善血液循環、抗炎等達到鎮痛目的。

神經阻滯療法鎮痛效果可靠、治療範圍及時效可選擇性強、副作用相對小。療效與操作技術關係密切，因此要求操作技術相對較高。注射的部位應根據不同病症的性質而定，有周圍神經、中樞神經和自主神經，最常用的是周圍神經。（1）經皮用藥：

用稀釋局麻藥在疼痛部位周圍的真皮和皮下組織浸潤，治療帶狀皰疹後神經痛，對亞急性期效果更佳。常用局麻藥有普魯卡因、利多卡因、丙胺卡因和丁哌卡因。

（2）扳機點注射：

許多肌筋膜痛都有「扳機點」。扳機點位於肌腹中，一般比較表淺，甚至只在真皮層，很少位於深部組織。扳機點有好發部位，但任何肌肉內都可以形成痛點而引起疼痛和肌肉痙攣。扳機點一般並不固定，也不同於運動點。

可採用局麻藥如0.25%丁哌卡因1～5ml。注射後，可以進行肌肉的主被動牽伸。如果疼痛嚴重或持續時間很長，可以在注射前先給予15分鐘的熱療或手法按摩。

（3）腱鞘內注射：

將藥物注入腱鞘內，有消炎，松解粘連，緩解疼痛的作用，常用於手指屈肌腱鞘炎和腱鞘囊腫等病症。

（4）關節內注射：

將藥物注入關節內，治療關節炎疼痛或增加膝關節滑液的分泌，從而減少關節運動時疼痛。

（5）椎管內硬膜外封閉：「將藥物注入椎管內膜外腔中，可以消腫，減輕炎症反應，解除對神經根的壓迫，使疼痛緩解，常用於腰椎間盤突出，椎管狹窄症等。」

（6）神經根封閉：

神經根注射藥物以緩解由神經根受壓產生疼痛。

（7）神經軸給葯：「可以通過鞘內給葯到達腦脊液，也可以通過硬膜外給葯。常用阿片類葯。小劑量即可以產生深部止痛，無常見的抑鬱、便秘等全身用藥的副作用。應用這種方法即可以減輕疼痛，又不會阻滯神經通路，但停止用藥後，疼痛可複發。」（8）神經破壞因子：「應用藥物對神經阻滯可以破壞神經軸索。主要有酚和酒精。50%～100%的酒精可以破壞軸索和鞘膜，產生長期止痛效果，可用於肋間神經封閉或腹腔神經叢封閉、三叉神經痛。」

5行為療法與心理支持

慢性疼痛患者經常伴有焦慮、抑鬱，還有一些患者認為只要有疼痛，就要卧床休息，不敢作任何活動。應幫助慢性疼痛患者在疾病過程中保持樂觀情緒，改變不合理的認識、想法和情緒等。

教給他們一些放鬆的方法；增加他們的活動，減少疼痛的壓力。可在卧位、墊上、坐位下進行放鬆治療減輕壓力。

（1）放鬆／呼吸法：教給患者放鬆的方式，進行緩慢呼吸。學慣用膈肌呼吸，注意用緩慢深呼吸。在每一次呼吸中，要讓患者注意感覺上部擴展，然後胸部下降，在緩慢呼氣之前，先屏氣幾秒鐘再吐氣。在一天中，膈式呼吸訓練應每小時訓練1～2次。（2）深部肌肉放鬆法：

教給患者收縮單組肌群，然後放鬆，再活動下一組肌群。讓患者訓練系列活動，最後使得整個身體放鬆。

頭部：咬緊上下頜，閉緊雙眼，舌頭頂住上顎，然後放鬆；
前額和頸部：上抬雙眉，頸後仰，然後放鬆；上肢：兩手緊握，然後放鬆，接著屈曲肘關節，然後伸展，接著放鬆整個手臂；
肩部：用力聳肩，然後放鬆；下肢：腳趾指向前，兩腿伸直同時膝關節鎖住，然後放鬆；
背部：腰部後彎，臀肌收緊，然後放鬆；
腹部：腹肌繃緊，然後放鬆，接著深吸一口氣，屏氣片刻，然後放鬆呼氣。可以重複整個訓練系列。

6手術

可用外科技術破壞神經通路達到止痛，還可進行外科冷凍神經、手術植入刺激器治療慢性疼痛。

手術的理想要求是只切斷痛覺纖維，不損傷其他感覺纖維或運動纖維；手術對周圍正常組織無侵襲；術後無疼痛複發。

然而，到目前為止，尚無一種除痛手術能同時滿足上述三條要求。手術除痛方法需慎重選擇。

7針灸、推拿和按摩

（1）針灸治療：

針灸可減輕或緩解疼痛。針刺可以激活神經元的活動，從而釋放出5‐羥色胺、內源性鴉片樣物質、乙醯膽鹼等神經遞質，加強了鎮痛作用。

若在扳機點進行針刺，對治療肌肉疼痛有效。針灸治療可以用體針、耳針，也可以用電針。

（2）推拿和按摩：

對關節或脊柱進行推拿治療，有助於最大限度的牽伸肌肉，改善異常收縮，減輕活動時的疼痛。推拿和按摩可以幫助放鬆緊張的肌肉和減輕觸痛點的疼痛。

8健康教育

患者需要知道他們能做什麼，不應該做什麼，他們需要了解一定的軀體活動不僅無害，還可以幫助他們恢復身體健康。

具體的教育應針對不同患者的需要進行，如腰背痛的患者需要了解如何彎腰，如何抬重物，應保持怎樣的坐姿和站姿才不會使疼痛加重。

9鍛煉和健身

慢性疼痛患者的一個主要問題就是缺乏健身活動。患者需要肯定他們有能力參加健身活動，需要加強身體鍛煉。應根據患者情況給予進行鍛煉的建議或方法指導，使患者能夠耐受這些活動訓練。

10睡眠

給予患者有針對性的睡眠建議，如合適的枕頭，床墊硬度，睡眠姿勢等。

11身體支持和支具的應用

可以用一些減輕疼痛的支具，包括疼痛關節支具、腕部支具、頸圍、脊柱支具等，可以穩定和支持關節，減輕疼痛。矯形器也可幫助重量轉移，減少肢體的壓力和應力。

要注意合理使用支具和佩帶支具的時間。一般的頸痛或腰痛不需要使用頸圍或腰圍，不合適的使用不僅可能會影響患者的功能康復，還給患者增加了負擔。

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撰稿：李書鵬