這樣使用拉莫三嗪，可以事半功倍 | 專家視角

拉莫三嗪是一種電壓敏感型鈉離子通道拮抗劑，精神科常用於雙相障礙急性期及維持期的治療。一般認為，相比於其他心境穩定劑，拉莫三嗪的耐受性更好，且針對雙相障礙的抑鬱相有獨到之處，可在一定程度上取代抗抑鬱葯的角色。然而，拉莫三嗪的滴定加量過程較為繁瑣，且可能誘發罕見而致命的毒性上皮壞死溶解（Stevens-Johnson綜合征），對其臨床應用構成了限制。

日前，美國維克森林大學醫學院心境障礙治療中心主任Chris Aiken博士於Psychiatric Times撰文，結合循證學證據，就如何最大程度地發揮拉莫三嗪的療效給出了建議：

一、拉莫三嗪預防複發的療效通常優於急性期療效。

拉莫三嗪有一個被冤枉的差評——很多人認為，作為一種心境穩定劑，它的「葯勁」太弱。這一觀點源自上世紀九十年代的五項隨機對照研究（RCTs）；這些研究中，拉莫三嗪針對雙相障礙急性抑鬱發作（以下簡稱「雙相抑鬱」）的療效很差，11名患者中甚至僅有1人改善。

經歷挫折後，拉莫三嗪將目光轉向雙相障礙複發的預防上，並基於兩項時長一年半的RCTs證據，於2003年獲得FDA批准用於上述適應證。

事實上，預防複發並非急性期研究失敗後的一個退而求其次的指標；對於雙相障礙這種慢性疾病，預防複發才是真正的主要終點。問題在於，相比於顯著改善急性期癥狀的立竿見影，藥物對複發的預防效應更難分辨，因為很多患者在用藥過程中也可能複發。

因此，在認為拉莫三嗪療效不佳並打算放棄之前，建議簡單地比較一下用藥前後的發作次數；若服藥後發作次數減少了50%，就意味著有效，值得繼續使用。

二、拉莫三嗪治療雙相抑鬱也有效，但進度比較慢。

作為對第一點的補充，拉莫三嗪治療雙相抑鬱的療效也並非早期研究所顯示的那樣不堪。以今天的觀點，該葯應滴定至200mg/d左右，而二十年前的那些RCTs中，其中一項劑量範圍為50-200mg，另一項為100-400mg，意味著一部分患者並未達到足量治療。此外，相比於藥廠推薦的5周滴定法，部分研究的滴定過程過於簡單，而其他很多方法學問題也對研究結果造成了影響。

年份相對較新的RCTs普遍顯示，拉莫三嗪治療雙相抑鬱同樣有效，但所需時間較長。根據藥廠的指導意見，拉莫三嗪的滴定加量需要4-6周；之前大部分結果為陰性的研究在達到足量3周內就宣告結束，而得到陽性結果的研究往往會多觀察數周。

三、拉莫三嗪謹慎聯用其他心境穩定藥物，可帶來額外獲益。

雙相抑鬱患者往往無法承受數周的等待時間。若需要更快起效，可在開始拉莫三嗪治療時聯用非典型抗精神病葯。一旦拉莫三嗪起效，則在2-6周內減停抗精神病葯，以減輕藥物不良反應（如代謝副作用及錐體外系反應）對患者的影響。

拉莫三嗪也可與鋰鹽聯用，這一用法得到了大型LamLit研究的驗證。維持期治療研究也顯示，拉莫三嗪和鋰鹽可以各負責一邊：拉莫三嗪對抑鬱一端的預防效果更佳，而鋰鹽對躁狂一端的預防效果更佳。

之所以需謹慎，是因為拉莫三嗪可能與其他藥物發生相互作用，導致血葯濃度的顯著改變，下文將簡要介紹。

四、若患者存在閾下心境癥狀，如一天內的心境顯著波動，可考慮拉莫三嗪。

大部分雙相障礙研究以典型的心境事件發作為轉歸指標；然而，一些不夠診斷標準的亞臨床心境波動同樣十分常見，如部分患者可在一天內呈現出顯著的心境擺動，對工作及人際關係造成了破壞，且可能在原先疾病的基礎上造成新的應激源。

針對此類令人糾結的癥狀，拉莫三嗪可能有效。一項為期6個月的使用心境表格的RCT顯示，拉莫三嗪組受試者達到心境正常轉歸指標的比例為安慰劑組的1.8倍，每周心境正常的天數較安慰劑組多0.69天，優勢具有統計學意義。

五、針對環形心境及邊緣型人格障礙，拉莫三嗪均有效。

儘管環形心境（cyclothymia）在臨床中並不少見，但目前尚無對照研究探討這一患者人群的藥物治療。基於本文作者的臨床經驗，這些患者實際上是拉莫三嗪療效最好的人群。一些民間報告也支持上述觀察。

另外，對照研究支持拉莫三嗪在邊緣型人格障礙（BPD）治療中的角色；Cochrane系統評價也顯示，拉莫三嗪治療BPD的證據效力高於抗抑鬱葯。BPD及環形心境在雙相障礙 II 型患者中均很常見，比例約為40%。有人推測，環形心境其實是BPD的氣質基礎。兩者有很多重疊的癥狀，不穩定性、易激惹、對拒絕的敏感、衝動在兩個患者人群中均很突出。

六、拉莫三嗪可「捎帶」治療雙相障礙的某些共病，但似乎不能治療單相抑鬱或急性躁狂。

除BPD外，小規模對照研究顯示，拉莫三嗪可有效改善雙相障礙患者的認知功能，並減輕焦慮及可卡因濫用。對照研究還顯示，對於強迫症、人格解體、PTSD、難治性精神分裂症及肥胖，拉莫三嗪均有一定療效。

然而，設計精良的研究顯示，拉莫三嗪對單相抑鬱症及急性躁狂似乎無效。不過，拉莫三嗪可以預防躁狂及混合發作，且似乎不誘發轉躁。

七、拉莫三嗪的目標劑量為150-250mg/d，部分患者需要酌情調整劑量。

儘管具體的治療劑量需個體化考慮，但現有研究顯示，對於大部分患者而言，拉莫三嗪的有效劑量為150-250mg/d。一項研究比較了不同劑量拉莫三嗪的療效，結果顯示，200mg/d不僅優於低劑量（50mg/d），也優於更高的劑量（400mg/d）。靈活劑量研究中，若研究方案所要求的最高量為200mg/d，則受試者通常會用到150mg/d；若最高量為400mg/d，則可能用到250mg/d。

某些情況下，拉莫三嗪的劑量需要調整：

儘管一般不建議檢測拉莫三嗪的血葯濃度，但對於部分患者，如對藥物產生異常反應者及妊娠期患者（拉莫三嗪血葯濃度在孕早期之後顯著下降），血葯濃度監測可能有用。

八、使用拉莫三嗪時，避免聯用葉酸

葉酸可增強抗抑鬱葯及丙戊酸鹽的療效。然而近期的一項RCT顯示，這種常用膳食補充劑可能阻礙拉莫三嗪發揮療效。這一現象的機制尚不明確。