腹股溝疝修補術血管併發症的預防與治療

07-14

作者：趙渝王學虎

文章來源：中華消化外科雜誌, 2016,15(10)

醫源性腹股溝疝的血管損傷較其他併發症發病率低，在以往傳統的(有張力)腹股溝疝修補術中，因解剖層次較淺，血管損傷較少見。近年來隨著無張力疝修補術，尤其是應用網片的腹膜前間隙疝修補術和腹腔鏡疝修補術的應用和發展，血管損傷的發生較前明顯增多^[1]。已有的研究結果表明：血管損傷的併發症發生率約佔0.3%，但卻易導致嚴重後果^[1,2,3]。

血管損傷可能較為隱蔽或是進行性加重，可表現為出血、血腫、血栓形成、動靜脈瘺、假性動脈瘤血流受限等^{[4,5,6,7,8,9,10]}。損傷血管種類主要包括腹壁下動脈、死亡冠動脈、股血管和精索血管等，針對不同的損傷方式，預防和處理也不盡相同。本研究回顧性分析2005年6月至2016年3月我科收治的22例腹股溝疝修補術後出現血管損傷患者的臨床資料，探討腹股溝疝修補術血管併發症的預防與治療方法。

1　資料與方法

1.1　一般資料

採用回顧性橫斷面描述性研究方法。收集22例腹股溝疝修補術後出現血管損傷患者的臨床資料，男15例，女7例；年齡47～67歲，平均年齡57歲。22例患者中，左側疝9例，右側疝12例，雙側疝1例；腹股溝疝17例，股疝5例。本研究通過我院倫理委員會審批。患者及家屬治療前均簽署知情同意書。

1.2　納入標準和排除標準

納入標準：腹股溝疝手術後出現的出血或血管損傷的患者。

排除標準：非疝手術、非血管損傷併發症患者。

1.3　治療方法

針對腹股溝疝術後血管併發症發生特點，採取不同處理措施：(1)若發生血管損傷，損傷為小血管，首先嘗試直接壓迫止血；若效果不佳，且為小血管，可直接行血管結紮，若損傷程度大或為中、大血管損傷，則行血管修補或重建，其中對於腹膜前間隙出血或血腫形成需根據具體情況採取不同處理方法。(2)對於下肢靜脈血栓形成，除常規抗凝治療、制動外，根據具體情況在放置腔靜脈濾器前提下進行溶栓治療或靜脈的壓迫松解。(3)針對動脈栓塞則需積極行切開取栓術，若出現肢體壞死，行截肢(趾)手術。

1.4　觀察指標

(1)腹股溝疝修補術後血管併發症情況：血管損傷、腹膜前間隙出血或血腫形成、血栓形成或血管栓塞。(2)治療情況：有效手術治療後觀察患者1周(深靜脈血栓為2周)的恢復情況，若再無出血或血栓複發加重，可院外隨訪。(3)隨訪情況。

1.5　隨訪

出院後15 d，採用電話方式進行隨訪，了解患者一般狀況、癥狀的轉歸及藥物後續治療狀況。隨訪時間截至2016年4月。

2　結果

2.1　腹股溝疝修補術後血管併發症情況

22例患者中，腹膜前間隙出血及血腫形成8例(死亡冠血管損傷2例、腹壁下動脈損傷3例、其他原因不明的腹膜前出血3例)，股靜脈損傷3例，股動脈損傷1例，下肢深靜脈血栓形成8例(其中2例出現肺栓塞)，股動脈及腘動脈栓塞2例。

2.2　治療情況

22例患者中，20例均取得良好治療效果，其中1例動脈栓塞患者因處理及時避免肢體壞死，1例因缺血時間較長，發生部分足趾缺血壞死，其餘患者經修補或重建血管獲得良好療效；1例腹壁下動脈損傷和1例股靜脈損傷患者因失血性休剋死亡。

2.3　隨訪情況

22例患者中，20例獲得隨訪。患者隨訪2周一般狀況良好，出血患者未再發生明顯失血癥狀；深靜脈血栓患者無明顯肢體腫脹加重情況，下肢動脈栓塞患者肢體缺血無明顯加重；均按照出院醫囑進行服藥。

3　討論

隨著無張力疝修補術、腹膜前間隙疝修補理念、腹腔鏡疝修補的應用和發展，血管損傷的發生較前明顯增多。結合腹股溝疝血管損傷患者的救治過程，按血管損傷的種類，對損傷原因、處理要點進行分析。

3.1　死亡冠血管損傷

死亡冠是腹股溝區一種特殊的血管，為腹膜前間隙常見的損傷血管^[11]。主要指髂外血管、腹壁下血管或其分支與閉孔血管在恥骨支表面的吻合支，以及異常起源的閉孔血管。死亡冠發生率約為80%，按Rusu分型主要分3型：動脈型、靜脈型和混合型^[12]。其中動脈型的發生率約為20%，靜脈型的發生率約為60%，動、靜脈聯合型的發生率約為20%^[13,14]。

此血管一旦損傷，血管深面斷端回縮至盆腔或閉膜管，其止血將非常困難，甚至無法縫扎止血，止血不佳有大出血導致死亡可能，這也是"死亡冠"名稱的由來。Ates等^[11]首次報道了在腹腔鏡疝修補手術中，在腹膜前間隙分離疝囊時，有傷及死亡冠血管的可能性。總結本研究患者的診斷與治療，筆者經驗如下：(1)腹膜前間隙是疏鬆組織，宜用手指鈍性分離，不宜用剪刀銳性分離。(2)術後腹膜前間隙血腫擴大伴劇痛，應即刻手術探查或積極創造機會手術，而不是向血腫注射尿激酶等藥物溶栓。(3)死亡冠出血若能明確出血位置或觀察到出血點，可採用單純血管縫扎止血；若仍止血困難，可將周圍組織連同骨膜或止血紗一同縫扎壓迫或採用止血紗長時間壓迫止血。(4)若術後明顯活動性出血，亦可採用血管介入給予相應血管栓塞止血。

3.2　髂股血管損傷

股血管由髂外血管穿越腹股溝韌帶中點延續而來，損傷後可表現為大量出血，也可為緩慢出血，針刺損傷可發展為血腫、假性動脈瘤^[15]。在縫合時誤穿血管而出血時，應立即退針或將縫線抽除，切忌此區域見有出血，誤認為是小血管出血，繼續將縫線結紮，這會造成血管更大的撕裂，導致大出血。損傷較小可局部加壓使出血停止，加壓無效者，可切開腹橫筋膜，在腹膜外間隙暴露股血管，向前牽拉腹股溝韌帶，尋找出血點。若為靜脈或動脈小破口，可先指尖按壓控制出血，並縫合修補血管破口，若動脈損傷較大，可邊按壓出血點邊遊離遠端髂動脈並給以控制後，再行動脈修復。

疝術後機械性壓迫可導致下肢靜脈血栓^[16]。因此，若需行恥骨梳韌帶縫合固定，離股靜脈應有>1 cm距離，以避免縫合結紮、術後組織水腫、網片攣縮等導致的近遠期股靜脈壓迫。對於繼發靜脈血栓患者，欲解除靜脈血栓壓迫或修復損傷靜脈，建議放置濾網後再行手術松解或導管溶栓，不可盲目進行再次手術，以免導致肺栓塞猝死。對於股動脈損傷或栓塞，應積極治療，避免嚴重出血和遠端栓塞。

3.3　腹壁下血管的損傷

髂外動靜脈在腹股溝韌帶上約1 cm處發出腹壁下血管，在腹膜外脂肪層沿內環口內側斜行向內上方走行，走行較為固定。針對這一動脈：(1)在內環的修復縮窄中警惕腹壁下血管的損傷。(2)腹壁下動脈位於內環內下方，若需要松解內環，應向外上方切開；若為直疝，擴大疝環，應向內側剪開疝環。(3)腹壁下血管走行於腹膜前間隙中，損傷後血腫極易擴散而掩蓋病情發展，且引流效果不佳。(4)若出血以及表現為血腫或皮膚青紫，說明出血量較大，單純的藥物不能有效止血，需手術探查止血。

3.4　精索血管損傷

精索血管損傷相對不嚴重，未引起足夠的重視。損傷後可造成睾丸水腫、血腫、缺血、萎縮，嚴重時甚至壞死。因此，要求術中精細解剖，盡量保護血管，疝囊剝離時盡量靠近腹膜層面，不要過度的鉗夾和燒灼，不要輕易結紮血管，保持精索的完整性。避免精索摺疊卡壓，術後應牽拉睾丸，以使精索恢復其走行。重建內外環時不宜過緊，以能通過指尖為準，以保障精索術後不受壓迫。

3.5　恥骨後靜脈叢

恥骨後靜脈叢位於恥骨膀胱間隙的深面，常規的腹股溝疝一般不會損傷此靜脈叢。因其向前與陰部靜脈交通，向後與直腸靜脈叢或子宮陰道靜脈叢交通，故出血時不易止血^[17]。隨著近來腹腔鏡手術的廣泛應用，在腹膜外間隙遊離時容易導致損傷。在分離恥骨膀胱間隙時最好不要超過恥骨支的縱軸面。如果損傷出血，可用止血紗壓迫止血，根據損傷程度調整壓迫時間，出血較多，可採用縫扎止血。

3.6　其他血管

針對特殊類型的疝，如切口疝、腰疝、膈疝、閉孔疝等，在手術時亦可能損傷到腸系膜血管、膈血管以及閉孔血管等。膈肌血供豐富，一旦發現損傷，需積極治療或再次手術止血。腸系膜血管損傷多在遊離切口疝嵌頓或分離粘連時發生，多為解剖層次不清、粘連嚴重、暴力分離等發現，損傷後不能盲目結紮出血或縫扎止血，以免出血導致腸道出血或壞死。

腹腔鏡手術戳卡或氣腹針建立入路也常是腸系膜血管損傷的重要原因，可導致腸系膜血管出血或血栓形成，甚至嚴重時損傷腹主動脈或下腔靜脈^{[18,19,20,21]}。此時需快速處理，否則可能危及生命，是否需要轉為開放性手術取決於出血速率、出血量、生命體征及醫師能否應用腹腔鏡技術迅速找到並控制出血。

綜上所述，對腹股溝區解剖以及手術方式要有深入認識，術中仔細精準的操作，不做盲目分離和縫合，不做暴露遊離，保持對嚴重血管併發症的警惕，預防腹股溝疝手術中血管併發症^[22,23,24]。若發生血管損傷併發症後，應找到原因，根據不同的損傷類型和損傷部位，採取不同的救治措施，將不良結果降至最低，更不要存在僥倖心理，以免錯過最佳治療時間。