痛風穩定期的治療----預防發作，降低血尿酸

(2011-03-20 20:46:57)標籤：痛風尿酸高尿酸血症碳酸氫鈉別嘌呤醇嘌呤林梓卿雜談分類：痛風在不發作急性關節炎的間歇期，病人是沒有任何癥狀的，和正常人一模一樣。但是體內仍然在發生著奇妙的變化，在某一次誘因下就會捲土重來，關節痛急性發作。那麼在這個時期，我們的主要處理是積極預防，避免下一次的發作，切不可好了傷疤忘了疼，不管不顧了。痛風的一個重要生化標誌 就是高尿酸血症，過高濃度的尿酸會析出結晶，並在組織內沉積，在關節周圍沉積，導致急性關節炎發作，在腎組織裡面沉積，導致尿酸結石，痛風性腎病。這就是痛風的發病機制。所以血尿酸升高是一個非常重要的標誌。但是高尿酸血症僅一部分發展為痛風，高尿酸血症和痛風並不能簡單的劃等號。而痛風性關節炎發作的病人，相當一部分尿酸並不高，這個可能與尿酸雖然血液中濃度不高，但在局部組織沉積增加有關。高尿酸血症和痛風它們之間的關係還有待於深入研究，但是不管怎麼樣，高尿酸血症是痛風主要威脅因素，所以在發作間歇期，預防的作用點就落在降低血尿酸水平這一點上。血液中尿酸濃度升高來自於兩個方面，一個就是尿酸從尿液中排出減少，痛風患者中80%-90%都有不同程度的尿酸排泄障礙，以腎小管尿酸的分泌減少最重要，為什麼出現？只能說，這是基因缺陷導致的，沒有辦法。那麼我們該怎麼辦，現在有一些藥物可以增加腎小管對尿酸的排泄，從而降低尿酸水平。注意的是如果腎功能已經損害或者已經有尿酸鹽結石時，不宜使用，因為對於腎功能已經損害的病人是無效，而對於已經有尿酸鹽結石的病人，可能會使尿酸鹽結石增多。所以在服用這些藥物的同時一定要多飲水，同時小劑量開始逐步增加劑量，必要時服用一些小蘇打這樣的藥物使尿液的酸鹼度變得偏鹼一點，這樣尿酸鹽結石就比較難形成一點。比較常用的是苯溴馬隆片，這個藥物的不良反應輕，一般對肝腎功能沒有影響。血尿酸濃度增高還有一個機制就是尿酸生成增多，這個主要來自於體內自己合成的尿酸，佔總尿酸的八成，從富含嘌呤食物中來的僅僅佔兩成。如果限制嘌呤飲食5天後，每天的尿酸排出仍然高，那麼可以認為是尿酸生成過多。在所有的痛風患者中以尿酸生成增多者不足10%，這個主要是體內酶的缺陷，也是基因問題。絕大多數人還是尿酸排泄出問題。這個方面的藥物大家比較熟悉，就是別嘌呤醇，它可以使尿酸生成減少，所以主要適用於尿酸生成增多或者不適合適用排尿酸藥物的病人。所以從它的作用機理和血尿酸升高兩種機制所佔比例上來看，它應該適用的範圍不大，但是我看許多醫生一看血尿酸升高，第一反應就是別嘌呤醇，我也不知道為什麼。因為別嘌呤醇副作用比較多，主要是過敏性皮炎，腎功能損害等，所以我用的少。在這裡我要特別提醒一下大家，就是別嘌呤醇的過敏反應，這個要莫沒有，一有就非常嚴重，我見過兩個病人僅僅吃了一天，就出現了全身的剝脫性皮炎，整個全身的皮膚都掉光了，非常恐怖，甚至可能致死。所以如果醫生處方了別嘌呤醇，你是第一次服用，一定要小心，一旦有異常反應，立即到皮膚科就診，並把處方別嘌呤醇的情況告訴醫生。當然也可以兩類藥物聯用，降低尿酸的作用更好，但是一般不需要。在這裡提醒大家的是，這些在間歇期使用的藥物，如苯溴馬隆，別嘌呤醇主要是預防發作，並沒有治療急性關節痛的作用，並且在某些敏感的病人，有可能誘發急性發作，因為它使尿酸水平明顯下降，使關節腔內的尿酸濃度明顯高於關節周圍組織，這樣尿酸有腔內大量向外轉移，導致關節腔內滑膜炎症，引起轉移性關節炎，我們叫做假性痛風關節炎發作。所以，在急性期不要使用這些藥物，一定到等到穩定器，從小劑量開始，慢慢加量，同時服用小蘇打等等。這個情況，許多醫生也不清楚，一看見痛風急性發作，就是別嘌呤醇，其實沒用，甚至延誤病情。除了依靠藥物保持血尿酸水平在較低水平外，還有就是要避免一些誘發痛風的因素，在我們科最常見的就是使用利尿劑，利尿劑常常導致尿酸升高，痛風發作，可能是以前沒有發作的的首次發作，或者是發作比較稀疏的病人頻繁發作。許多病人反映以前痛風很少發作，但是最近幾年反覆發作，也不知道怎麼回事，其實就是因為最近幾年因為發現了高血壓，而醫生給處方了利尿劑或者含有利尿劑的降壓復方藥物。這一點許多醫生也沒有注意到，讓病人反覆在風濕科，骨科反覆就診，而每個醫生各看各的，也沒有注意到這個問題。所以在這裡我提醒大家，如果你在服用高血壓藥物的同時發現有關節疼痛，或者之前的痛風發作變得頻繁了，請看看是否服用了利尿劑，應提醒你的心血管專科醫生調整用藥。還有就是暴飲暴食，大量喝啤酒，吃火鍋，尤其是富含嘌呤食物的火鍋，例如動物內臟，海鮮等等。廣東的老火湯中嘌呤是非常高的，尤其是那些含有動物內髒的湯，一定要少喝。許多病人就是在一次貪嘴後那天晚上就出現了痛風。我大學畢業在湖南工作時，感覺痛風不多，高尿酸血症的病人並不多。到廣州工作後，明顯感到，痛風的病人增多，尿酸也越來越高。這可能與這個老火湯有關係，當然可能也與如今生活水平增高有關，可能現在湖南的痛風病人也多了許多了。還有就是高脂血症，尤其是高甘油三酯和高尿酸關係密切，因為甘油三酯過高會阻礙腎臟排泄尿酸，所以，需要同時處理才能降低尿酸。在痛風的處理中，小蘇打（碳酸氫鈉）是一類非常重要的藥物，它可以是尿液變鹼，減少尿酸結石的形成，減輕尿酸鹽對腎功能的損害。一般在下面幾種情況下使用，一就是急性發作期前後，因為這段時間尿液的尿酸濃度是明顯高於平常的，此時使用可以縮短病程，減輕痛苦，減少腎功能損害。第二就是發現有尿酸鹽結石形成後，應用小蘇打可以溶解結石，防止新尿結石的形成。第三就是尿液PH值下降時，大家都知道PH值越低，就越酸，越高，就越鹼。正常人的尿液微酸性，PH值在6.0左右。如果太酸，會使尿酸以結合的形式出現在尿中，這種結合形式的尿酸沉積在腎組織中，損害腎功能，或者形成結石。所以太酸對痛風病人不利。一般認為如果小於6.0就應該使用小蘇打，使尿PH維持在6.2-6.8之間比較合適，當然過猶不及，當尿PH值大於7.0時又容易發生鈣鹽結石。好了，痛風就說的這裡，其實還有一個我們科病人常常問到的問題，就是尿酸高有沒有危險，會不會導致心血管疾病，這個話題，有一個網友專程問過，大家可以看看評論或者回復，必要時我會再和大家聊聊。林梓卿
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