【觀點】黃峻深度解析中外心衰指南（1）：心衰的定義與診斷，中歐具體差別在哪？

對於心衰的基本定義，ESC指南表述與上一版基本相同，認為心衰是一種臨床綜合征，有心衰的癥狀和體征，增加了這些癥狀和體征"可導致患者靜息/應激狀態下心輸出量減少和（或）心腔內壓力升高"的表述。指南強調心衰必須有癥狀，如無癥狀，不能稱之為心衰，即"無癥狀，無心衰"的觀點。

黃峻教授指出，這樣的強調並非新理念，實際上只是公認的觀點。不過，再次強調並寫進指南，還是很有必要，說明在歐洲醫師中仍有模糊的認識，需要予以糾正。這一問題不僅關係到心衰患者的評估與診斷，與臨床治療也密切相關，而且也是臨床研究獲取確鑿可靠證據的基本條件。

左室射血分數（LVEF）明顯降低，或伴心肌重構（左房增大、室間隔肥厚、有過心肌梗死等），但無心衰癥狀的患者，只能稱之為心功能障礙或下降，不能做出心衰診斷。常見的例子是，心肌梗死後伴LVEF降低（甚至＜40%），如無心衰癥狀或/和體征，只是心功能障礙，不應判定為心衰。

根據歐洲心衰的定義，我們知道，診斷心衰必須有癥狀。這包括兩種情況，一是現在有心衰的癥狀或/和體征；二是既往有過心衰的癥狀或/和體征，但經過積極的治療，現在已無癥狀（HYHA心功能Ⅰ級）。後者與前述的心功能障礙或下降可謂迥然不同。臨床上LVEF降低的心衰（HFrEF）治療後，如已無癥狀，提示治療有效，可繼續維持原來的治療方案，但仍屬於心衰患者。

對於BNP/NT-proBNP的測定，ESC指南提出兩個問題。第一，何時應用？BNP/NT-proBNP適用於臨床評估之後，發現存在下列情況之一的可疑心衰患者：（1）臨床病史有冠心病（心肌梗死、冠脈血運重建）、高血壓、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑使用、端坐呼吸/夜間陣發性呼吸困難；（2）體檢有肺部啰音、雙側踝部水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈擴張、心尖搏動彌散等；（3）心電圖有任何異常。這是指南首次提出，心電圖異常作為可疑心衰的特徵之一。事實上，大量研究早已證實，高達95%以上的心衰患者存在各種心電圖異常，可以作為一項篩查標準。

第二，BNP/NT-proBNP的切點值是多少？BNP≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125 pg/ml可作為排除心衰的切點值，認為這一生物學標誌物的價值主要在於心衰的排除診斷，而非確定診斷，因為該切點值用於急性和非急性心衰的陰性預測價值很高（達94%~98%），而陽性預測價值較低（急性心衰中44%~57%，非急性心衰中66%~67%）。黃峻教授認為，ESC的這一觀點並不新穎，也並非有新研究證據的支持。但ESC指南的明確表述仍有臨床實用意義。

總之，心衰的診斷仍需依據臨床（病史、體檢、心電圖檢查）綜合評估，不能僅依賴BNP/NT-proBNP，後者有一定的局限性，如存在"灰色區域"，心臟和非心臟疾病患者，甚至年齡、肥胖等因素亦可影響測定值。ESC指南將超聲心動圖檢查放在生物學標誌物檢測之後，用於已確診的心衰患者，評估心衰的病因和類型。黃峻教授特別指出，ESC指南降低了利鈉肽水平升高的診斷價值，恐不大妥當，難以獲得普遍認可。

3心衰診斷標準，中歐有何不同？

ESC指南的心衰診斷標準與上一版相比存在微妙差異。這主要表現在，射血分數保存的心衰（HFpEF）診斷中增加了利鈉肽水平增高。傳統意義上認為，心臟的擴張牽拉刺激利鈉肽分泌增加，而HFpEF患者的心臟往往不增大，此類患者血中的利鈉肽水平一般未見明顯升高，之前歐美心衰指南沒有將其測定值列入診斷標準。

至於我國的情況，我國指南對HFpEF的診斷標準包括3條：（1）符合HFpEF的臨床特點，如有心衰的癥狀和/或體征、LVEF≥45%，左室和全心均不大，以及有心臟結構性病變證據，如左房增大、左室肥厚，或舒張性心功能障礙。（2）符合HFpEF的流行病學和人口學特點，如老年人、高血壓史、女性，部分伴糖尿病、心房顫動、肥胖等。（3）BNP/NT-proBNP輕至中度升高，至少應超過"灰色區域"。對比各國指南，我國對此類患者的診斷要求較為規範和全面，且最早將利鈉肽測定列入診斷標準。

至於射血分數降低的心衰（HFrEF），歐洲指南不再強調利鈉肽水平升高。黃峻教授認為，誠然有心衰癥狀/體征、LVEF＜40%是此類患者的基本特徵，但心衰的癥狀/體征不具有特異性。以氣急為例，呼吸道和肺部感染、COPD、心肌缺血、肥胖、老年人體能顯著降低時均可出現。水腫也是如此，可見於肝腎等其他疾病，可見於藥物應用（如鈣拮抗劑），中老年女性無心衰而伴輕度足踝部和下肢水腫並不少見。

因此，我國指南仍將利鈉肽水平升高列為HFrEF基本診斷標準之一。慢性心衰NT-proBNP＜125 pg/ml可除外心衰，>4倍（500 pg/ml）測定值有助於做出診斷。急性心衰NT-proBNP排除值為＜300 pg/ml，>1200 pg/ml有助診斷。從以上方面可以看出，我國指南的推薦更適合具體的臨床工作。

射血分數中間範圍降低的心衰（HFmrEF）是ESC指南提出的新分類、新名稱和新概念，其特徵是LVEF在41%~49%，並認為此類心衰在病因、機制、影像檢查等許多方面，有異於HFpEF和HFrEF。黃峻教授稱，對這一觀點是有爭議的。

目前對HErEF和HFpEF仍有許多未解之謎，不清楚這是兩種獨立、發生機制不同的心衰，抑或只是心衰發展過程中兩個不同的階段？即某些患者在表現為HFrEF之前，可先發生HFpEF。但可以肯定的是，兩者治療效果有顯著差異。RAAS阻滯劑、β受體阻滯劑用於HFrEF患者有效，可以降低死亡率，改善預後，但並不能使HFpEF患者顯著獲益。此種狀況顯然提示，這兩種心衰類型可能存在不同的病理生理機制。

HFmrEF的提出使人感覺到，這是一種介於HFrEF和HFpEF之間的狀態，與這兩種心衰有著本質差異；也會使人認為，這三種心衰可能是發展過程中的不同階段。這樣的認識與目前基礎及臨床研究結果顯然並不相符。

我們知道，EF是評估心衰患者心功能的重要指標，且與死亡率及再住院率密切相關。但EF是可以改變的指標，主要反映左心室收縮功能，經有效治療，其測量值可以升高。在病理生理上，其變化與許多因素有關。顯然，以EF作為心衰的分型本身就存在變數，在HErEF和HFpEF尚有許多爭議和謎團之時，又劃分出HFmrEF，究竟有多大臨床價值，是否有助於對心衰的了解、探索，以及臨床治療，很令人懷疑。

黃峻教授認為，所謂的HFmrEF，實際上可以根據心臟（尤其左心室）大小和形態歸入HFrEF或HFpEF。如患者心臟明顯增大，可能是前者經治療後病情改善，EF值升高至41%~49%；如心臟（尤其左心室）大小正常，可判為後者，可能處於從HFpEF向HFrEF發展過程中。這樣的分析可能更適合目前我們對心衰的基本認識，更為實用和有助於臨床處理。

專家簡介黃峻教授，現任南京醫科大學第一附屬醫院（即江蘇省人民醫院）心內科主任醫師、博士生導師；兼任中國高血壓聯盟副主席，中華醫學會心血管病學分會心力衰竭專業組名譽組長，美國心臟病學會和歐洲心臟病學會專家會員（FACC、FESC）；主要從事心內科臨床工作，尤其是心力衰竭、高血壓和高脂血症的診治，以及心血管疾病的藥物治療及療效評價；主持了我國多部心力衰竭診斷和治療指南的編寫工作；主持和參與了數十項臨床研究，包括多項國際多中心研究；主編專著16部，參編教科書和專著18部。心在線 專業平台專家打造編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 王柳
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