洪欽國治療慢性腎功能不全經驗

07-14

洪欽國是廣州中醫藥大學教授，博士生導師，從事臨床、教學、科研3O余年，擅長治療腎臟疾病。其以中醫基礎理論為依據，辨證與辨病相結合，治療慢性腎功能衰竭頗具特色，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭(CRF)，是各種原發和繼發慢性腎臟疾病持續性進展的最終結果，腎功能漸進性減退，屬進行性不可逆的臨床綜合征。CRF的發病機制主要是腎小球硬化及腎小管間質纖維化，各種代謝廢物不能排出體外，大量蓄積在體內，腎臟內分泌功能障礙，致水、電解質、酸鹼平衡紊亂，影響機體組織器官，臨床上可產生各種系統癥狀。本病屬中醫學水腫、癃閉、關格、溺毒、虛勞等範疇，因「腎者水臟，主津液」，故以腎為本，又與脾運化關係密切，五臟六腑皆可受累。正虛邪實，因虛致實是其病機特點，多從腎、脾二臟虛實論治。

洪教授認為，CRF病因病機為先天不足和(或)後天勞倦過度、飲食起居失節，致水腫、淋證、腰痛等病遷延不愈，或他臟久病及腎等原因，致脾腎兩虛，脾虛健運失司，腎虛膀胱開闔不利，均可致痰濕等濁邪羈留，正氣日虛，久之則由虛入損，最終出現脾腎衰敗，尿毒痰濕之邪壅塞三焦，故變證百出。如三焦氣血運行不暢，痰瘀阻滯經脈，以致清陽不升、濁陰不降，且尿毒痰濕之邪郁而化熱，可犯胃、射肺、凌心、上腦、動風、人血而出現各種尿毒症證候，其臨床表現複雜，尿毒痰濕等濁邪尤甚。本病除體內邪實壅盛外，正氣虛損的表現亦相當突出：脾虛氣血生化乏源，腎虛不能溫煦五臟六腑，故氣血陰陽俱虛。因此本病特點為正虛邪實，寒熱錯雜，虛實互見，正虛極而邪實更甚。

2 治療方法

洪教授治療本病強調祛邪以扶正，急則治其標，泄實為先的觀點，臨床常以通腑泄濁、活血化瘀、化痰燥濕為治療大法，並根據患者臨床表現及腎功能衰竭的不同階段分別輔以利水瀉濁、和胃降濁、扶正固本等法。

2．1 通腑泄濁法《素問》云：「大腸者，傳導之官，變化出焉」。洪教授認為，糟粕能化為糞便排出體外，是脾胃降濁功能的延伸。CRF因小便不利而使濁邪蓄積在體內，邪無出路，故通腑以瀉濁。臨床喜用大黃、虎杖等，可使患者大便次數增多，以達尿毒濕濁之邪從大腸排出之目的，但次數不宜過多免伐正氣，以每天2～3次、糞質稀爛、患者不覺疲勞為宜。

2．2 活血化瘀法「久病人絡必致瘀」。腎小球疾病多存在一定程度的血液高凝狀態，腎血栓素增多，血小板功能亢進，微血栓形成，且腔管變窄甚至閉塞。CRF的病理基礎是腎小球硬化、問質纖維化和小管萎縮。洪教授認為，腎纖維化及硬化的病理形態學改變，包括細胞外基質積聚、球囊粘連、血管袢閉塞、腎疤痕形成等，均是發生於腎臟的瘀血病變。現代醫學研究亦證實，活血化瘀能改善腎臟微循環，增加腎血流量，改善腎小球濾過，防止微血栓形成，保護殘餘腎單位，可延緩早、中期慢性腎功能不全病情的進展。臨證多選用丹參、大黃、益母草、澤蘭，或用香丹、川I芎嗪、杏丁等注射液靜脈滴注。

2．3 化痰燥濕法洪教授常用此法配合通腑泄濁法治療CRF，能明顯改善患者的臨床癥狀。有研究認為，無形之痰的物質基礎與血清脂質代謝異常、胰島素抵抗、超重、及一氧化氮(NO)和一氧化氮合成酶(NOS)的活性作用有密切相關性。而脂類尤其是氧化型低密度脂蛋白(OX—LDL)對腎臟的毒性機制，已成為國際腎臟病學者的研究熱點。洪教授認為，無形之痰濁與有形之瘀廊互相膠結，更是腎纖維化及硬化的病理、生理基礎。臨證常選二陳湯加減，化熱者可加黃連、竹茹等。

2．4 利水瀉濁法此法多用於CRF患者尿量較少且水腫明顯者，常選用五苓散加減。

2．5 和胃降濁法 CRF患者常出現頻繁噁心嘔吐及納減、納獃等消化道癥狀，乃因脾腎衰敗，痰濕濁邪壅塞三焦，致清氣不升，濁陰不降。洪教授認為，和胃降濁法既能改善患者消化道癥狀，又能引濁邪從下而出。臨證常選用蠶砂、白豆蔻、砂仁、陳皮等。濕熱中阻者宜清胃降濁，常用黃連溫膽湯、蘇葉黃連湯等。

2．6 扶正固本法洪教授認為，治療CRF應權衡標本緩急，急則治標，緩則標本同治。臨證在採用上述治法基礎上，再根據辨證，配合應用益氣生血、養陰助陽之法以扶助正氣，對於關格者尤注重健脾和胃。常選用黃芪、冬蟲夏草、党參、當歸、雞血藤、女貞子、旱蓮草、金櫻子、懷牛膝、何首烏等。

綜上所述，洪教授臨床上常以通腑泄濁為大法，輔以益氣升清活血等法選葯組方，以二陳湯為基本方化裁，基本方由大黃、法半夏、陳皮、土茯苓、枳殼、虎杖、黃芪、丹參等組成。方中大黃通腑泄濁，《本經》謂大黃：「下瘀血、血閉，寒熱，破瘢瘕積聚、留飲宿食，留飲宿食，推陳致新」；配虎杖加強通腑泄濁之力；法半夏合陳皮燥濕化痰、和胃降逆，且有行氣健脾之效，氣順則痰消；茯苓易為土茯苓可加強利濕瀉濁作用，濕去則邪減；黃芪益氣升清，合大黃一升一降，疏通三焦氣機，開通壅塞，清升降濁；丹參活血化瘀。全方配伍嚴謹，以通腑泄濁、和胃化濁、升清降濁、疏通三焦氣機而實現泄濁為主，兼以扶正，攻補兼施，與CRF病機絲絲入扣，故臨床療效顯著。若臨床表現為濕濁較盛，可在上方基礎上加薏苡仁、白豆蔻、厚朴；噁心嘔吐頻繁，加蠶砂化濕祛濁；寒濕盛出現畏寒肢冷等症，加熟附子、乾薑；濕濁化熱加黃連、竹茹；少氣懶言、神疲乏力、腰酸等加党參、懷牛膝；腎陽虛加淫羊藿、巴戟天；如濕濁之邪凌心射肺者，合葶藶大棗瀉肺湯；如濕濁之邪入腦，出現頭暈頭痛、神志模糊，酌加石菖蒲、鬱金。臨床常為加強通腑泄濁效果，還配合應用大黃、槐花、崩大碗各30g，水煎取汁約200mL，保留灌腸，每天l～2次，療效更佳。