骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折指南

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隨著人口老齡化及人們對生活質量的重視，骨質疏鬆症日漸成為困擾老年人的一個社會問題。老年性骨質疏鬆及其引起的骨折給醫學及社會帶來的難題也越來越受到重視。骨質疏鬆性骨折是骨質疏鬆症的嚴重後果，由於骨量減低、骨強度下降、骨脆性增加，日常活動中由輕微損傷即可造成脆性骨折，此類骨折多屬於完全骨折，而骨質疏鬆椎體壓縮性骨折(OVCF)是其最常見的骨折。並且骨折後骨癒合過程減緩，外科治療的難度加大，臨床療效降低，而且再次發生骨折的風險明顯增大。患者的生活質量明顯受到影響，並有較高的致殘率及致死率。相關的流行病學骨質疏鬆症的發病率已經躍居世界各種常見病的第7位。我國目前的老年人口約1.3億人，60歲以上的老人每年以3.2%的速度增長。我國骨質疏鬆症的發生率約為6.6%，總患病人數達6000～8000萬，居世界之首，男女患病率之比約為1:(2～3)，並且患者主要是60歲以上的老年人以及絕經期後婦女。每年大約有700，000例與骨質疏鬆相關的椎體骨折。16%女性和5%男性會出現有癥狀的椎體骨折。在我國，老年性(超過60歲)骨質疏鬆症發病率，男性為60.72%，女性為90.84%。由骨質疏鬆引起的骨折好發於髖骨及脊柱的胸、腰段，而對老年患者尤其絕經後婦女來說，又以脊柱壓縮性骨折多見。在非創傷性的外力及超體重狀況加上外界對人體脊柱產生的多維耦合力的慢性損傷，極易誘發椎體的病理性骨折。有資料顯示，在OP骨折中，以脊柱壓縮性骨折發病率最高；有流行病學研究發現，北京50歲以上婦女脊柱骨折的患病率是15%，而到80歲以後增加至37%。程立明等發現在77例椎體骨折中，發生在L1的最多，其次是T12，再依次是L2、T11和L3。OVCF的發生機制正常人的椎體主要由小梁骨構成，它們縱橫交錯形成椎體的初級結構。當外力作用於脊柱時，產生壓縮力通過椎間盤傳導到椎體終板，由小梁骨中心向四周擴散，在椎體內部形成應力，一旦應力超過小梁骨能承受的強度，小梁骨的結構就會破壞，失去穩定性，局部的裂隙進一步發展就會發生椎體骨折。Keaveny等通過分析椎體皮質與小梁骨的力學特性，發現小梁骨的機械強度與椎體表面密度的平方成正相關。另外，小梁骨的強度也與其組織形態結構有關，包括小梁骨的排列方向、連接方式、粗細、數量以及小梁骨的間隙。隨著衰老和骨質疏鬆的發生，小梁骨的表面密度逐步下降，小梁骨的形態結構也受到影響。在一定的壓縮力作用下，小梁骨結構失穩，出現局部碎裂繼而發生骨折。OVCF的臨床表現OVCF的臨床表現複雜多變，既可包含骨折的一般表現，有時也可呈現出根性放射痛等特殊表現，需與脊柱退行性疾患鑒別。骨質疏鬆的嚴重程度、骨折的嚴重程度及骨折的時期不同，會有不同的臨床表現。早期治療方法的差異同樣會對臨床表現產生影響。研究表明，只有1/3的OVCF患者即時得到臨床確診，這是由於部分患者考慮疼痛為骨關節病所致而未及時就診，或者是由於患者疼痛不明顯未及時就診拍片檢查所致。有學者認為椎體骨折可有位於骨折節段位置的背痛，骨折節段可能引起的根性放射痛，身高降低(25歲後身高降低超過2～100px)等。OVCF臨床表現主要包括以下幾個方面:1．腰背痛:腰背部疼痛為OVCF最主要的臨床表現，是患者就診的主要原因。(1)急性期:骨折後，大部分患者腰背部出現急性疼痛，疼痛部位即傷椎處，翻身時疼痛明顯加重，以至不能翻身，不敢下床。大多數患者腰背痛在翻身及起床時疼痛加重，可能為脊柱屈伸時骨折處不穩定，組織水腫造成的疼痛。(2)慢性期:部分患者早期短暫卧床休息後疼痛減輕，即下床負重活動，易導致骨折不癒合，假關節形成。還有部分患者骨質疏鬆嚴重，雖長期卧床，但骨強度及密度難以迅速提高，骨質疏鬆存在，骨折不斷發生，此類患者多長期存在慢性腰背痛。(3)相應神經分布區的放射痛:某些OVCF的患者除了表現骨折部位的局限性疼痛外，常表現為沿骨折部位神經走行的放射痛。腰背部壓痛可向胸前、腹前區及下肢放射。如胸椎壓縮性骨折，背部疼痛沿肋間神經放射，多表現為胸前區或肋弓處疼痛；腰椎壓縮性骨折的患者，腰部疼痛可向腹前區放射，或沿股神經或坐骨神經放射，相應神經支配區疼痛木脹感。其中脅腹部及前方放射痛常見(66%)，下肢放射痛罕見(6%)。2．後凸畸形，脊柱矢狀面失平衡:部分患者發生骨折後無明顯疼痛不適，或經早期卧床及自服止痛藥物治療後疼痛減輕，仍能從事日常工作而未診治。由於患者早期未制動，常導致骨折椎體繼續壓縮變扁，骨折癒合差，發生進展性脊柱後凸畸形。3．腰背部的慢性疼痛及身高下降，背部肌肉的痙攣和抽搐:部分患者由於骨折部位疼痛，患者長期保持疼痛最小的體位，背部肌肉長時間痙攣，翻身或屈伸疼痛加重時，可發生抽搐。大部分患者出現骨折部位棘旁疼痛和壓痛，部分患者骨折部位疼痛、壓痛不明顯，表現為骨折部位以下棘旁疼痛及壓痛，如胸腰段椎體壓縮骨折，表現為下腰痛，患者由於腰背部疼痛，下腰段肌肉長時間痙攣，肌肉疲勞，引起遠離骨折部位的疼痛及壓痛等。4．其他表現:如肺活量減少，呼吸功能障礙，腹部受壓-食慾減退，腰椎前凸增大－椎管狹窄、腰椎滑脫等，健康狀況惡化，失眠和抑鬱症等等。OVCF的分型基於椎體形態改變將OVCF分為3型:(1)椎體楔形骨折，椎體前方高度變小，後方高度不變；(2)雙凹狀骨折，椎體前方，後方高度不變，中間高度變小；(3)壓縮性骨折，椎體各部分高度均變小。其中最常見的是楔形壓縮骨折(51%)，常導致患者腰背痛、脊柱後凸畸形、呼吸功能降低等一系列併發症。OVCF的診斷體格檢查仔細觀察患者，評估全身情況及舒適度、矢狀面平衡、體形、有無呼吸困難及肥胖。注意觸診肋骨。肋骨骨折很常見。新鮮骨折的壓痛點多在棘突部位。應重視神經系統檢查。神經功能缺陷的發生率僅為0.05%，患者多有椎管狹窄或神經病。而骶骨不全骨折可造成尾骨或骶髂關節區域的疼痛。Patrick檢查(「4」字試驗)或其他骶髂關節(SI)負荷試驗均可加重疼痛。實驗室檢查(1)骨形成的標記物包括骨特異性鹼性磷酸酶(成內細胞酶)和骨鈣素(骨基質蛋白)；(2)骨降解的標記物包括膠原脫水產物(交聯端肽和吡啶諾林)；(3)骨折類型罕見或有腫瘤或感染史，應檢查細胞沉降率(ESR)、全血細胞計數及分類計數(CBC+DC)、C反應蛋白(CRP)、血清及尿的蛋白電泳及前列腺特異抗原。影像學檢查影像學檢查是診斷OVCF的主要手段。(1)X線片:X線片作為一種傳統的檢查方法，可用於評估有癥狀的骨質疏鬆患者，骨折患者可表現為椎體變扁、楔形變、或椎弓根受損。但在骨密度測量方面不準確。在診斷OVCF時，雖有一定局限性，但也有其獨特的優越性。通過X線片可以初步判斷骨折的新舊:清晰的皮質斷裂和骨折線是新鮮骨折的徵象，椎體楔形改變、終板硬化、骨質增生則提示為陳舊骨折。在同一個椎體陳舊骨折的基礎上再次發生新鮮骨折並不罕見，這種情況則很難通過X線平片來判斷骨折的新舊。(2)CT:CT檢查的優點有成像清晰，密度解析度較高，可通過窗寬、窗位的變換能觀察椎體內、椎旁軟組織及椎管內的影像，發現X線片不能發現的骨皮質、骨紋理的中斷，彌補了X線片的不足，使骨質疏鬆椎體骨折的診斷全面而準確。(3)MRI:可更準確地評估有無椎管壓迫及骨折的新鮮程度，也是目前比較主要的檢查。既往主要以X線平片和CT作為骨質疏鬆性壓縮骨折診斷的主要手段，雖然其簡便易行，敏感性較高，但是特異性較差，尤其是判斷骨折新舊程度及與惡性腫瘤所致椎體壓縮骨折難以鑒別。椎體內新鮮骨折所致的水腫表現為T2像和短T1反轉恢復(STIR)序列信號增強及T1像信號減弱。一定要拍脂肪抑制像，以鑒別是否為新鮮骨折、腫瘤或是椎體內脂肪島。鑒別骨質疏鬆性骨折和惡性腫瘤的關鍵是看有無椎弓根及軟組織受累。(4)DXA檢查:骨密度檢測對於早期診斷骨質疏鬆，評估再發骨折風險及指導治療有重要意義。目前採用雙能X線吸收儀(DXA)測量腰椎和髖部的骨密度是診斷骨質疏鬆症公認的金標準。DXA的優點是準確(誤差率腰椎為1%～2%，股骨為3%～4%)、射線劑量低、檢查時間短、影像解析度高、技術操作方法。DXA可用於測量基線骨密度及對治療的反應。脊柱側凸、椎體壓縮骨折、骨贅形成、骨外鈣化及血管疾病可導致DEXA測量值假性升高。(5)QCT:定量CT(QCT)生成的椎體橫斷面影像可同時測定小梁骨的骨密度。骨小梁的層數越高，易感區域內的QCT密度信號越強。QCT的準確性為90%－95%，但放射劑量高於DXA。(6)超聲檢查:主要作為篩查手段。OVCF的治療治療現狀，骨質疏鬆性椎體壓縮骨折疼痛可以給患者本人的生活質量、家庭生活造成很大影響和負擔。大量的回顧性研究發現，65歲以上婦女合併有椎體壓縮骨折的病人中，死亡率比同年齡對照組高23%，且隨椎體骨折數目的增加而上升。單純性疼痛的發病率與椎體變形呈正相關。椎體壓縮骨折可導致患者慢性背痛、失眠、活動減少、意志消沉、甚至生活難以自理。它嚴重危害人們的健康，被稱為無聲的流行病。目前，OVCF的治療方法包括保守療法和手術療法。手術療法包括微創手術和開放手術。保守療法包括卧床休息、藥物鎮痛、支具外固定等。但是保守治療無法糾正脊柱畸形，且患者常存在較長時間的腰背痛。目前沒有研究表明，保守治療中各個方法的治療時間與療效的關係，如卧床時間與骨折癒合的關係等。無論哪一種治療方法，都需要與抗骨質疏鬆治療相結合，才能從根本上提高骨量及骨強度，減少再次骨折的發生率。保守治療1．保守治療的目的包括:緩解疼痛；早期活動；維持脊柱的矢狀面和冠狀面穩定；預防晚期的神經壓迫。2．應用鎮痛劑及支具來控制患者的癥狀。可持續應用阿片類鎮痛劑直至患者可以耐受負重。治療骨質疏鬆用的降鈣素鼻噴劑及雙膦酸鹽可有效緩解骨折相關的疼痛。3．限制活動及卧床休息常可改善癥狀。4．有限接觸支具(如三點Jewett伸展支具或Cash支具)便於穿帶，但患者的順應性較差。5．物理治療有助於患者早期恢復活動。藥物治療即抗骨質疏鬆治療。抗OP藥物主要分為骨吸收抑製劑、骨礦化物、骨形成促進劑以及具有雙重作用的製劑。抑制骨吸收藥物:包括雙磷酸鹽類、雌激素、降鈣素等，雙膦酸鹽類藥物至今已發展成為最有效的骨吸收抑製劑，能抑制破骨細胞介導的骨吸收，有效增加骨密度。迄今為止，雙膦酸鹽類藥物已發展到了第四代。其中阿侖膦酸鈉是最常用的強有力的骨吸收抑製劑，可促進鈣平衡和增加骨礦含量。雌孕激素替代療法是治療絕經後OP的有效治療方案。但長期應用雌激素的不良反應有乳腺癌、子宮內膜癌、心血管意外及血栓栓塞等。因此，目前不主張將雌孕激素替代療法作為絕經後婦女防治OP的首選藥物。降鈣素是強有力的骨吸收拮抗劑，應用降鈣素治療OP患者能夠減少骨吸收，增加骨形成，特別使骨有機質增加，增加骨量和骨質量，對OP性骨痛有很好的鎮痛效果。促進骨形成藥物:甲狀旁腺激素、他汀類藥物、氟化物。骨形成促進劑特立帕肽，是目前美國食品藥品管理局(FDA)批准的唯一甲狀旁腺激素，在成骨和降低骨折風險方面療效顯著。他汀類藥物對骨組織具有雙向作用，既能促進骨形成，又能抑制骨吸收。促進骨骼礦化類藥物:包括鈣劑、維生素D、鍶鹽等，鈣劑、維生素D是骨代謝調節劑，對骨吸收和骨形成有調節作用，還能改善神經肌肉的協調性、反應能力、平衡能力。鍶鹽是一種新型抗OP藥物，可降低椎體及椎體外骨折的發生危險。雷尼酸鍶既可促進骨形成，又可抑制骨吸收。維生素K2(固力康)是最新上市的一種具有雙重作用的藥物，其優點是可以長期服用。手術治療開放性手術:目前多用於伴有神經、脊髓受壓及結構性失平衡的病例，但骨質疏鬆常易導致內固定失敗。開放手術創傷大，患者多為老年人，術前需評估患者心肺功能及手術的耐受力，行骨密度檢查評估患者骨質疏鬆嚴重程度，內固定植入時常需骨水泥強化。微創手術:目前開展較成熟的微創手術主要包括經皮椎體成形術(PVP)和經皮後凸成形術(PKP)，微創手術可以達到穩定骨折、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛的目標，使患者早期恢復正常活動。對於OVCF，雖然沒有研究證明椎體成形術比保守治療效果優越，但通過臨床經驗，我們認為早期行微創手術治療是OVCF治療的最佳方法。原因如下:(1)骨質疏鬆嚴重，抗骨質疏鬆藥物治療無法立即起效，保守治療效果難以預測；(2)骨質量差，骨強度低，骨折癒合能力差，再發骨折率高；(3)骨質量低，內置物與內固定物易鬆動，難以結合牢靠，造成手術失敗；(4)若骨折不癒合將進一步導致脊柱不穩，後凸畸形的發生；(5)老年人常合併心肺疾患，長時間卧床容易出現肺炎、褥瘡、下肢肌肉萎縮，下肢深靜脈血栓及其他併發症。經皮椎體成形術(PVP)PVP的手術適應症:(1)椎體骨質疏鬆症，並伴有與之相關的疼痛，經支具及藥物治療無效者；(2)骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折(包括激素引起的骨質疏鬆)；(3)椎體血管瘤；(4)骨質疏鬆性椎體爆裂性骨折，為加強椎弓根螺釘的固定力，可先行椎體成形術；(5)轉移性腫瘤引起的頑固性疼痛。OVCF伴有椎體真空征。PVP的手術禁忌症:PVP的禁忌證包括:感染、出血性疾病、不穩定骨折或伴有脊髓和神經根損傷、極重度椎體壓縮性骨折不能建立工作通道及合併需要手術治療的同部位病變，椎弓根骨折；嚴重壓縮性骨折:上胸椎壓縮比超過50%，腰椎壓縮比超過75%；如椎管狹窄、椎間盤突出及過敏等。PVP手術技巧:PVP手術的穿刺途徑，有以下幾種:椎弓根途徑、椎弓根外途徑、後外側途徑(僅用於腰椎)及前外側途徑(僅用於頸椎)。(1)多數椎體成形術的經典途徑是椎弓根途徑。適用於第8胸椎－第5腰椎節段。(2)椎弓根外途徑。在胸椎椎體，對於椎弓根較小者或中部胸椎椎體，椎弓根外側入路可供選擇。(3)後外側途徑。對於椎弓較窄的腰椎椎體可採用Ottolenghi描述的腰椎椎體活檢側後方入路。(4)前外側途徑。在頸椎，多採用前外側途徑。PVP術中注意事項:經椎弓根入路時，應避免損傷椎弓根內側骨皮質而導致的骨水泥溢入椎間孔和椎管，特別是在上端胸椎水平；在胸椎平面穿刺時，應注意避免誤傷胸膜；頸椎平面穿刺時，應避免損傷頸動脈和頸靜脈。同時注意過早注射骨水泥容易造成滲漏，太遲則需要很大的注射壓力，骨水泥擴散若不均勻，而且同樣會造成滲漏。術中一定應用C形臂實時監測骨水泥的走向。不宜追求骨水泥充填量或完全充滿椎體。不追求必須雙側同時穿刺及注入骨水泥，應力求單側手術，減少手術時間及手術風險。PVP術後處理:術後2h內患者應保持仰卧位。在此期間，應每隔15min檢查一次患者生命體征，同時，檢查患者感覺和運動功能，如感覺改變或疼痛持續加重應早期檢查，包括對手術區域行CT掃描以觀察有無骨水泥的滲漏，如有，應立即手術治療。如果術後2h內沒有出現不適，患者可坐起。如2h後未出現異常，可予出院，但仍應有人監護其24h，並追蹤隨訪。患者出院後3月內仍需要多休息，避免負重或彎腰撿拾地上的物體，下地行走時佩戴腰圍保護。另外，應在醫師指導下進行腰背肌鍛煉，如仰卧挺腹等。如果存在嚴重的功能障礙、肌肉痙攣或無力，可行物理治療。經皮椎體後凸成形術(PKP)PKP的手術適應症:(1)骨質疏鬆性壓縮性骨折引起的疼痛；(2)骨質疏鬆性壓縮性骨折引起的後凸畸形；(3)溶解性骨腫瘤引起的骨損傷導致的疼痛。PKP的手術禁忌症:(1)穩定的、治癒的、無疼痛的骨質疏鬆性壓縮骨折；(2)內在的、或病理性的出血異常(尤其是在椎弓根皮質或椎體後方被穿透時)；(3)骨質疏鬆性爆裂骨折。對於只有很少或沒有椎管壓迫的神經完整的病例，可以考慮行後凸成形術。PKP手術技巧及術中注意事項:1．穿刺途徑。(1)經椎弓根途徑。後凸成形術最常用的手術途徑是經椎弓根途徑，適於T8至L5節段。(2)椎弓根外側途徑。在胸椎，尤其是中、上胸椎，應該採用椎弓根外側途徑。(3)後外側途徑。後外側途徑後凸成形術可以用在L2－L4節段。(4)單側還是雙側。不必追求兩側同時椎弓根穿刺灌注，應力求單側手術，減少手術時間及手術風險。應正側位透視下，確保穿刺位置正位時位於椎體中部、側位時位於椎體前中部。2．球囊置入。(1)C形臂透視下放置穿刺針、擴張器。必須正側位透視下進針，確保穿刺位置無誤；(2)側位透視下放入導線，防治穿透前方皮質；(3)通過擴張器放入一個工作套管，然後取出擴張器與導線。通過工作套管放入手錐，並向前推進直到椎體前方皮質。操作必須在透視導引下進行，以防止穿透前方皮質骨；(4)取出手錐。通過工作套管放入可擴張球囊。側位透視下，球囊應放置在病椎的前中部，正位透視應位於椎體中部。(5)擴張球囊時時壓力不要超過300psi，防止球囊破裂；(6)緩慢、逐步擴張球囊，每次增加0.5mL，並經常檢查球囊內壓力是否降低，如果存在骨質疏鬆，可出現壓力迅速下降；(7)整個擴張過程必須在術者的視覺和雙手感覺控制下，在擴張至終點後，記錄球囊所用液體量，這個容量可作為注入骨水泥量的估計值。一般每側約3mL，總量約為6mL。3．骨水泥的配製。(1)聚甲基丙稀酸甲酯(PMMA)仍然是在人類體內唯一可接受的椎體擴張材料；(2)每40mL一袋的骨水泥中加入6.0g硫酸鹽，同時加入1.0g對熱穩定的抗生素(如頭孢唑啉、萬古黴素或妥布黴素)，將粉劑充分混勻後加入10mL液態單體，直到它們混合成為一體為止；(3)將骨水泥注入長管狀的骨過濾裝置，然後將裝置放入工作套管中；(4)當骨水泥從吸管的頂端可以粘成小球時(拔絲期)才可以注入。4．骨水泥的注入。(1)球囊被擴張後，骨過濾裝置被塞入兩個工作套管。一個中央推進器用來將骨水泥注入骨中，操作中要用C－臂機仔細監測。對不穩定骨折，對側的球囊可以保持擴張狀態，以便在同側注入骨水泥時保持骨折複位狀態；(2)當出現以下情況時，應立即停止注入骨水泥:a)已填滿椎體前方2/3；b)開始從椎體滲漏；c)開始向椎體的後面填入；(3)根據球囊擴張的程度，每一側可注入2～6mL骨水泥。5．術後處理，同PVP術後處理。OVCF作為老齡化社會的多發病常見病，嚴重影響老年人的生活質量，及時有效的預防和治療OVCF尤為重要。雖然其臨床表現複雜多變，但我們在臨床工作中，可以根據其特徵性表現，結合影像學檢查，做出診斷。早期進行系統的抗骨質疏鬆治療及微創手術治療是必要的。來源：中國骨質疏鬆雜誌2015年6月第21卷第6期