《2017年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理指南》全面解讀

07-14

前言

因糖尿病領域中新的治療和管理方法以及重要的臨床資料不斷湧現，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）對2型糖尿病（T2DM）綜合管理指南進行了更新，發表了2017年AACE/ACE T2DM綜合管理指南。該指南對與糖尿病發生髮展、治療及預防密切相關的問題進行了詳實而清晰的闡述，其內容包括概要、基本原則、生活方式干預、肥胖、糖尿病前期、藥物治療、胰島素、血壓、血脂方面。

2017版AACE/ACE T2DM綜合管理指南對生活方式干預和肥胖管理的全部章節進行了更新，同時對以患者的心血管風險狀況為基礎的危險因素進行了分層，對FDA批准（截至2016年12月）的所有降糖、調脂以及降壓藥物進行了全面而詳細的評估。

T2DM綜合管理指南旨在為臨床醫生提供臨床實踐過程中的指導，其制定考慮到所有的T2DM患者、其危險因素和慢性併發症以及基於循證醫學的各種治療方法。目前已清楚，隨著糖尿病病程的進展，胰島β細胞分泌功能進行性減退，它促進代謝紊亂的進一步惡化，而且可能在糖尿病的早期甚至糖尿病診斷之前就已存在。

提倡良好的血糖控制，因它可減少微血管併發症的發生；密切關注肥胖和糖尿病前期，因它們是導致T2DM及其合併的大血管併發症的直接危險因素；推薦良好的血壓和血脂控制，因它們是心血管疾病最主要的兩個危險因素。

1生活方式干預

生活方式干預主要包括醫學營養治療、定期體力活動、充足的睡眠、行為支持、戒煙以及避免所有煙草製品。適用於所有糖友並需貫徹終身。它是多方面的、持續的，並應該落實到整個糖尿病管理團隊。藥物治療不應該是生活方式干預失敗的最後選擇，而應該是生活方式干預基礎上的輔助治療。

首先是營養諮詢和教育。所有患者應該努力獲得並保持最佳體重，可通過主要以植物纖維素為基礎並富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的飲食，限制飽和脂肪酸的攝入並避免反式脂肪的攝入。超重或肥胖患者應該限制熱量攝入以減少體重至少5%~10%。限制含有蔗糖及高升糖指數的食物，根據碳水化合物的攝入量調節胰島素的劑量。

其次是體力活動。定期體育活動，包括有氧運動和力量性訓練，可改善血糖控制以及血脂和血壓水平，減少摔倒和骨折的危險，改善機體的機能狀態並增加幸福感。每周需要進行150 min中等強度體育鍛煉，循序漸進。運動處方應該既考慮所要達到的目標，又要考慮到患者方面的某些限制。

充足的休息對於保持能量和健康非常重要，建議所有患者每晚睡眠時間約7 h。每晚睡眠6~9 h與心血管代謝危險因素降低相關；而睡眠剝奪可加重胰島素抵抗、高血壓、高血糖以及血脂異常，且增加炎性細胞因子分泌。

最後是戒煙和避免所有煙草製品。對於戒煙確有困難者，可採用尼古丁替代治療。

2肥胖

肥胖是由遺傳、環境和行為因素決定的慢性進行性疾病，它可導致過度肥胖並增加其發病率和死亡率。肥胖的治療包括生活方式、藥物和外科手術，應該權衡利弊得失而選擇，強調關注其醫療後果，即肥胖的併發症而不是以整容為目標。

所有超重或肥胖的糖尿病前期或T2DM患者都應該首先減輕體重，包括減少能量攝入的健康飲食計劃、一定量的體力活動及某些生活行為干預。減輕體重具有明確的降低血糖、改善血脂譜及降低血壓的作用，預防或延緩糖尿病前期進展為T2DM，減輕對下肢（臀部和膝蓋）的機械應力。

在超重或肥胖患者的治療中，AACE強調以併發症為中心的模式，而不是以BMI為中心的模式。減重的主要臨床目的是，除了改善血脂和血壓外，對於糖尿病前期患者，可預防其進展為T2DM；而對於T2DM，則可使其HbA1c達標。對於超重或肥胖的所有患者都推薦生活方式干預；對於存在併發症的超重或肥胖患者，則推薦選擇更加嚴格的治療方法。截止2016年，FDA共批准了8種減肥藥物作為超重或肥胖患者在生活方式干預基礎上的輔助治療藥物。3種減肥藥物可短期應用，不超過3個月，；5種減肥藥物可長期應用。如果想達到一定程度體重減輕以達到治療目標，則可酌情應用減肥藥物。減肥，貴在長期堅持。

3糖尿病前期

糖尿病前期反映胰島β細胞分泌功能失代償，通常由超重或肥胖所致。其管理的主要目標是減輕體重。不管通過生活方式、減肥藥物、外科手術或它們之間的聯合治療，減輕體重均可改善胰島素抵抗，有效預防發展成為糖尿病，以及改善血脂和血壓。

雖然FDA沒有批准任何藥物用於糖尿病前期和預防T2DM，然而在某些糖尿病前期患者中，二甲雙胍和阿卡波糖可減少糖尿病前期向T2DM進展。

4非胰島素類降糖葯

對於T2DM患者，需要根據其年齡、併發症及低血糖風險來制定血糖和HbA1c達標水平，每例患者可存在細微差別。AACE建議絕大多數患者應該達到HbA1c≤ 6.5%的目標；而對於某些患者，HbA1c> 6.5%，甚至可接近8%，因達到較低HbA1c時可出現嚴重不良後果。新診斷T2DM患者中，HbA1c可控制在6.0%~6.5%；而對於具有嚴重低血糖、預期壽命縮短、晚期腎臟疾病或微血管併發症、多種合併症或病程較長且年邁體弱的T2DM患者，HbA1c可在7.0%~8.0%。

雙胍類藥物：FDA取消了血清肌酐（sCr）> 1.5 mg/dl（男）或> 1.4 mg/dl（女）時禁用雙胍類藥物的限制，同時以估算腎小球濾過率（eGFR）代替sCr作為應用雙胍類的判斷指標。在eGFR < 30="" ml/min/1.73="">

GLP-1受體激動劑：有甲狀腺髓樣癌和多內分泌腺瘤病2型（MEN-2）及其家族史的患者不能應用GLP-1受體激動劑；肌酐清除率< 30="">

SGLT-2抑製劑：它有增加泌尿道真菌性感染的危險和輕度升高LDL-C的作用。在eGFR < 45="" ml/min/1.73="">

DPP-4抑製劑：在腎功能不全患者中應用DPP-4抑製劑需調整劑量。儘管DPP-4抑製劑與胰腺炎發生的關係尚未最後確定，但在有胰腺炎病史的患者中需謹慎應用。

5胰島素

起始胰島素治療及其劑型的選擇需要考慮許多因素，如患者及其意願、心血管併發症、低血糖風險、價格等。口服2種降糖藥物，HbA1c仍> 8.0%或病程較長的患者，增加第3種口服降糖藥物似乎很難使HbA1c達標，應該增加基礎胰島素，優先選擇長效胰島素類似物，而不是NPH胰島素，因其低血糖發生率較低。

與基礎胰島素和基礎+餐時胰島素治療方案相比，預混胰島素的低血糖發生率較高。應用基礎胰島素而血糖控制不達標的患者，可增加GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑製劑或DPP-4抑製劑，它們可降低血糖，減少體重增加，且不增加低血糖發生風險。

單獨應用基礎胰島素或聯合口服降糖藥物的患者，如果血糖控制仍然不達標，則可選擇餐前應用短效或速效胰島素，速效胰島素優於短效胰島素。如果每天基礎胰島素劑量超過0.5 U/kg體重時，則需考慮應用餐前胰島素。

6高血壓管理

在T2DM患者中，血壓升高與心血管事件風險增加有關。AACE推薦血壓的控制應該個體化。對於絕大多數患者，血壓< 130/80="" mm="">；對於有合併症或有藥物不良反應的體弱患者，血壓控制目標可適當放寬；對於沒有藥物不良反應且較易達標的某些患者，血壓可控制在<120 0="" mm="" hg。因較低的血壓控制目標對卒中高危患者有益。與收縮壓≤140="" mm="" hg者相比，收縮壓≤135="" mm="">

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑作為一線治療藥物而受到青睞。降壓藥物的選擇應該依據是否有白蛋白尿、心血管疾病、心力衰竭、藥物可能的代謝副作用等因素。優先選擇ACEI和ARB兩類。心衰患者可能受益於β受體阻滯劑，前列腺肥大患者可能受益於β受體阻滯劑，冠心病可能受益於β受體阻滯劑或CCB。對於血壓>150/100 mm Hg患者，應該起始2種降壓藥物治療。不建議ACEI和ARB聯合應用。

7血脂管理控制血糖是預防微血管併發症的基礎，而降低動脈粥樣化膽固醇顆粒濃度是預防大血管疾病的基礎。為降低T2DM患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病病（ASCVD），包括冠心病，需要在早期對血脂進行強化管理。T2DM是發生ASCVD的終身危險因素，為達到初級預防的目的，需要對危險因素進行分層。為達到二級預防的目的，將既往有ASCVD事件或合併3或4期慢性腎臟疾病的T2DM作為極高危患者。

AACE推薦將LDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）和載脂蛋白apo B作為治療靶標。non-HDL-C包括LDL-C和VLDL-C。低密度脂蛋白顆粒數（LDL-P）也可作為T2DM調脂治療的靶標。LDL-P <1200為高危，ldl-p><>

雖然某些T2DM患者通過生活方式干預即可達到血脂譜改善的作用，然而更多患者需要通過調脂藥物來使血脂控制達標以降低心血管危險。除非有禁忌證，他汀類藥物是降低膽固醇的一線藥物。

來源：idiabetes公眾號