腰椎骨樣骨瘤伴廣泛組織水腫繼發脊柱側凸畸形1例

骨樣骨瘤發生於脊柱相對少見，常發生於脊柱附件並伴周圍骨髓及軟組織水腫，伴廣泛骨髓及軟組織水腫相對少見並且難於診斷，本例病例腰椎骨樣骨瘤伴廣泛組織水腫繼發脊柱側凸畸形，行後路病灶清除植骨融合內固定術後患者疼痛癥狀顯著緩解，脊柱側凸畸形明顯改善，現總結報道如下。

臨床資料

患者，男，9歲，於2015年12月11日以「脊柱側凸畸形1年余，伴腰背部疼痛半年」為主訴來本院就診。1年前患者家屬發現患者背部畸形，雙肩不等高，就診於當地醫院行全脊柱X線片（圖1a）檢查示脊柱側凸畸形，胸彎Cobb角為36°，上端椎為T5，下端椎為T12，頂椎為T8，腰彎Cobb角為20°，上端椎為L1，下端椎為L5。給予患者外部支具矯形。患者堅持佩戴支具矯形半年，逐漸感腰骶部酸困不適，再次就診於當地醫院，考慮為側凸畸形源性疼痛，給予口服止痛藥物，重新適配矯形支具處理。隨後患者腰部酸困癥狀反覆出現，並出現疼痛不適，夜間癥狀顯著，間斷口服止痛藥物對症治療，癥狀不能完全緩解，現患者為求進一步診治來本院。

入院後進一步完善相關檢查，明確病情。行全脊柱X線片（圖1b）檢查示：脊柱雙彎側凸畸形，胸椎以T8為頂椎右側側凸畸形，上端椎為T5，下端椎為T12，Cobb角為40°，脊柱Ⅰ度旋轉；腰椎以L3為頂椎左側側凸畸形，上端椎為L1，下端椎為L5，Cobb角為27°；Risser征2級。行CT檢查（圖2）示：L5右側椎板及下關節突局灶性病變，病變邊界清楚，其內見斑點狀鈣化，病變周圍骨質反應性增生硬化改變，右側腰背部軟組織內混雜低密度影，不排除感染可能。

腰椎MRI檢查（圖3）示：L5附件局灶性病變，T2WI示病灶呈低信號，邊界清楚，右側椎板、椎弓根、椎體後外側可見骨髓水腫，L1椎體下緣至S1椎體水平右側椎旁軟組織異常信號改變。進一步行增強MRI檢查（圖3C）示：L5右側椎板、椎弓根、椎體後外側、椎管內及L1椎體下緣至S1椎體水平右側椎旁軟組織瀰漫性異常強化。結合病史，現有輔助檢查，考慮L5椎板局灶病變為骨樣骨瘤，但椎旁軟組織病變性質尚不能完全明確，不能排除炎性病變、惡性腫瘤可能，因此進一步行椎旁血管造影術，已明確病情，如軟組織血運豐富，考慮同時行血管栓塞，以減少術中出血。血管造影檢查（圖4a）示：未發現明顯異常血供。

術前檢查及準備完成後行後路病灶清除術（圖4b），術中分別切取骨內病灶及軟組織病灶行冰凍病理檢查。骨內病灶（圖5a）結果：骨組織呈網狀結構，由骨組織、骨樣組織和新骨混合而成，骨小梁周圍骨母細胞圍繞，符合骨樣骨瘤。軟組織病灶（圖5b）結果回報：肌肉內脂肪組織瘤樣增生伴炎性改變。結合影像學及病理結果，考慮椎旁軟組織異常改變為骨瘤所致炎症水腫反應，故單純行骨內病灶清除術，因病灶涉及L5椎體下關節突，病灶清除後腰椎穩定性欠佳，行L4~S1節段內固定，L5/S1關節突及椎板後外側植骨融合。

術後1周患者出院時複查全脊柱X線片（圖1c）示，脊柱側凸畸形較術前改善，胸段Cobb角由術前40°改善至15°，腰段Cobb角由術前27°改善至20°。術後繼續給予支具矯正側凸畸形。術後3個月隨訪時，側凸畸形明顯改善，腰背部疼痛癥狀基本緩解。全脊柱X線片（圖1d）檢查示，胸段Cobb角改善至10°，腰段Cobb角改善至12°。

討論

骨樣骨瘤是青少年中較為常見的良性腫瘤，脊柱部位的發生率約佔全身發病率的10%~25%。脊柱區骨樣骨瘤的好發部位為脊柱後柱，尤其是椎板和椎弓根，容易引起脊柱側凸，臨床上此類患者常以脊柱側凸為首要就診原因，容易造成漏診和誤診。

脊柱骨樣骨瘤的診斷主要結合臨床表現、影像學、實驗室檢查及病理檢查明確診斷。疼痛，尤其是夜間癥狀加重往往是脊柱骨樣骨瘤的典型臨床表現，但疾病早期或部分病例可能沒有明顯的疼痛等相關癥狀。由於長時間疼痛性肌肉痙攣和腫瘤周圍炎症反應的作用，致脊柱側凸畸形發生。X線檢查對脊柱骨樣骨瘤的診斷能力有限，瘤巢多位於脊柱側凸畸形頂椎節段凹側，但放射性核素骨掃描對病灶進行定位診斷有重要作用。CT在骨樣骨瘤診斷中具有重要價值，尤其是薄層CT、重建CT對發現瘤巢大小、範圍及其確切位置具有意義。骨樣骨瘤MRI表現多樣，可伴隨出現軟組織腫塊、骨髓水腫等，尤其是脊柱骨樣骨瘤的骨髓水腫更顯著，往往同時伴有周圍軟組織炎性改變，如本例病例，伴隨廣泛周圍軟組織異常改變往往使其定性診斷存在困難，易誤診為炎症性病變或惡性腫瘤。

本病例通過單純病灶清除配合支具矯形，臨床疼痛癥狀及側凸畸形均得到明顯改善。對於骨樣骨瘤，手術切除是目前最普遍的治療方式，但也有研究指出骨樣骨瘤具有高度的自愈性，使用非甾體類藥物對疾病癥狀控制及自愈均有效果。但由於脊柱的骨樣骨瘤往往合併脊柱畸形，藥物治療周期較長，對脊柱畸形矯正不利，因此本研究認為手術病灶清除仍是改善癥狀、矯正畸形的首選方法。對於手術方式及病灶清除範圍的確定，術前精確定位，術中儘可能不破環脊柱的結構穩定性，避免不必要的融合及內固定是需要考慮的。同時微創、介入及體外瘤體滅活技術或許能為脊柱骨樣骨瘤的治療提供更安全、有效、經濟的治療手段。

作者：西安醫學院 牛興邦

來源：中國矯形外科雜誌2017年2月第25卷第3期

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