《黃帝內經》 對 消 渴 病 的 認 識

祖國醫學對消渴病的認識歷史悠久，源遠流長，其理論基礎淵源於《黃帝內經》。 消渴之名首見於《內經》，方治始自《金匱要略》，證候分類始於《諸病源候論》，體系形成和發展於唐宋，成熟於明清，歷代醫家對消渴的辨治論述宏富。《內經》集上古醫學之大成，對本病的病因病機、癥狀表現、預後轉歸及防治調護多有論述，成為後世防治消渴病的理論淵源。

1.《內經》中有關消渴病名的記載

消渴之名首見於《素問?奇病論》中，雲:「脾癉……此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴」。《內經》不同的篇章中有「消癉」、「消渴」、「肺消」、「鬲消」、「脾癉」、「腎熱病」、「漏風」、「風消」、「消中」、「食亦」等10個名稱，其中用得最多的是「消癉」。「消」按《素問?陰陽別論》的解釋是:「二陽結,謂之消」。消有三個含義：一指善消水谷而善飢多飲，二指消灼津液而致津液失養，陰不勝陽，火熱內生，三指肌膚消瘦[1]。究「消渴」之含義，包括「病」、「症」與病理機制等三個方面，散見於十四篇之中。其中，「病」指具有典型癥狀的消渴病，如消中、消癉、肺消、風消、食亦等病名； 「症」指渴飲、善食易飢的癥狀，即消渴候，病理機制指胃腸結熱、津液消耗，即以火烹燒之意[2]。

2.病因

2.1 外感六淫

《靈樞?五變》雲:「百疾之始期也,必生於風雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或為消癉」,指出了消渴的產生可因風雨寒暑所致。《素問?氣交變大論》也說:「歲水太過，寒氣流行,邪害心火，民病身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛…上應辰星。甚則腹大脛腫，喘咳…上應鎮星。上臨太陽，則雨冰雪，霜不時降……渴而妄冒。」《素問?風論》:「風者，善行而數變，……其熱也則消肌肉」，又說:「飲酒中風，則為漏風，……漏風之狀，或多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息惡風,衣常濡，口乾善渴,不能勞事」。《素問?皮部論》:「邪之始入於皮也……熱多則筋弛骨消……」《素問?痹論》：「風寒濕三氣雜至，合而為痹，……肝痹者，夜卧則驚，多飲數小便」。從上述經文可知, 外感六淫，寒熱失調，可致消渴。

2.2 七情失和

《靈樞?五變》:「夫柔弱者，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也……怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆留，寬皮充膚，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉」。說明情志失調，氣血上逆，胸中蓄瘀，內熱結滯，傷津耗液，可形成消渴病。郁和怒均可傷肝，肝氣鬱結，疏瀉失常，運化不利，精微不布，故發為消渴；肝鬱化火，下汲腎水，腎虛失固則尿多而甜；肝鬱氣滯血瘀，還與消渴病多種併發症有關。七情失調，不僅是誘發消渴病的重要因素，也是加重消渴病的重要條件。

2.3　飲食失調,恣食肥甘及鹹味

《素問?奇病論》曰:「脾癉……此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴」。《素問?通評虛實論》「消癉仆擊……肥貴人則膏梁之疾也」。《素問?腹中論》曰：「夫熱中消中者，皆福貴人也，今禁高粱，是不合其心……」說明肥甘厚味可致脾胃積熱內蘊、氣機壅滯不通、谷消液耗而發消渴病。《靈樞?五味》「咸走血，多食之，令人渴」，認為「咸入於胃,其氣上走中焦，注於脈，則血氣走之，血與咸相得則凝，凝則胃中汁注之，注之則胃中竭，竭則咽路焦，故舌本干而善渴。」故咸入於胃，其氣上走中焦，隨脾氣散精之功，上注脈道，血亦中焦之汁，奉心神而化赤，而咸乃寒水之味，故咸與血相得則寒熱不相得而凝。凝則燥結，轉輸失常，不能布散律液上承，臟腑不能為胃行其津液，故致咽路焦枯，舌本乾涸而善渴，發為消渴。《素問?陰陽別論》曰:「二陽結，謂之消。」二陽結指胃及大腸俱熱結也。胃腸熱結多因飲食所傷，氣結化熱，爍耗陰液，遂發消渴。可見飲食不節與消渴發病關係之密切，同時控制飲食對改善患者病情意義重。

2.4　氣血衰少，五臟柔弱

《內經》認為氣血衰少虧虛，導致五臟失養，亦可引發消渴。《靈樞?五變》指出:「五臟皆柔弱者，善病消癉」。因五臟虛弱，精衰液奪，實為消渴病之形成提供了病理基礎。《靈樞?邪氣臟腑病形》雲:「心脈……微小為消癉,滑甚為善渴」, 「肺脈……微小為消癉」， 「肝脈……小甚為多飲,微小為消癉」, 肝有疏泄和藏血等功用，主升主動，是調暢人體氣機、推動血液和津液運行的重要環節之一。肝失養疏泄失常，或致相火妄動，內爍津液。鄭欽安《醫學真傳?三消症起於何因》謂「消症生於厥陰風木主氣，蓋厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸症」。[4] 「脾脈……微小為消癉」, 脾為後天之本，有運化水谷並轉輸精微、化生氣血津液等功用，使臟腑、經絡、四肢百骸及筋肉皮毛等得到充分營養。脾失養不能為胃行其津液。「腎脈……微小為消癉」。腎失養而精血虧少，封藏失職，一不能蒸騰津液上承，二不能蒸騰衛氣上運溫肺固表，而使飲入於胃後不經布散而直趨於下，流失於外。《外台秘要》謂「三消者，本起於腎虛」。[5]《仁齋直指方?消渴》「腎水不竭，安有所謂渴哉」[6]，都揭示了腎臟柔弱與消渴發病的病機特徵。故仲景在《金匱要略》中首創腎氣丸治療消渴病。趙獻可《醫貫?消渴論》雲「治消之法，無分上中下，先治腎為急，惟六味、八味及加減八味隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣」[7]。在《靈樞?本臟》中有:「心脆則善病消癉熱中」，「肺脆則苦病消癉易傷」，「肝脆則善病消癉易傷」，「脾脆則善病消癉易傷，「腎脆則善病消癉易傷」的提法，進一步指明了五臟因先天稟賦不足，後天失養而衰弱時,可導致消渴病的產生。

3.病機

3.1　熱蘊於內,津消其中

《素問?至真要大論》雲:「少陽之夏，大熱將至，……火氣內發……嗌絡焦稿，渴引水漿」。《素問?刺熱》認為:「腎熱病者，先腰痛，酸,苦渴,數飲」。說明了內熱熾盛是消渴病的原因之一。此外，熱蘊於內，五臟有熱，傳其所勝，臟熱相移，亦可發為消渴。《素問?氣厥論》有:「心移熱於肺，傳為鬲消」，說明了臟熱相移發為消渴。《素問?陰陽別論》說:「二陽結，謂之消」。王冰注曰:「二陽，謂陽明大腸及胃之脈也……夫腸胃發病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化」，並認為「胃病深久，傳入於脾，故為風熱以消削」。此風為內之肝風，喻相火妄動，消爍津液而發為消渴之謂也。《素問?氣厥論》亦說:「大腸移熱於胃，善食而瘦」。燥熱內盛是病之標，脾腎虛弱，精微不能正常輸布而流失，致陰津不足，而化燥生熱，故有「消谷善飢，溺色黃」(《靈樞?經脈》)，「苦渴數飲身熱」(《素問?刺熱篇》)，「善食而瘦」(《素問?氣厥論》)等燥熱內盛之象。燥熱與陰虛往往互為因果，燥熱愈盛則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈盛，進一步發展可因熱郁或陰傷氣耗而致血行不暢的血瘀證。

3.2心移寒於肺,肺失宣肅

《素問?氣厥論》雲:「心移寒於肺，肺消，肺消者飲一溲二」，寒主收引，肺為寒束，失宣肅之功，與肺痿不用同理，不能布化宣散氣血津液於四臟及全身百骸，而使水津直趨於下，發為肺消，張景岳所謂:「金寒水冷，水不化氣，而氣悉化水者也。」[8]《太素》注:「心將寒氣於肺，肺得寒發熱，肺焦為渴，名曰肺消。」

4.消渴臨床癥狀的描述

《內經》對消渴臨床證狀的的描述較豐富。《素問?氣厥論》認為:「肺消者，飲一溲二」，「心移熱於肺，傳為鬲消」。《素問?刺熱》對「腎熱病」的證狀描述為「先腰痛， 酸，苦渴，數飲，身熱。」在《素問?風論》中，「漏風」之證是「多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息，惡風，衣常濡，口乾，善渴，不能勞事。」《素問?奇病論》中對「脾癉」的主證描述是「口甘，消渴」。《靈樞?五味》認為:「咸走血，多食之，令人渴……咽路焦，舌本干而善渴」。《素問?痹論》曰：「肝痹者，夜卧則驚，多飲數小便，上為飲如懷。」《素問?脈要精微論》：「心脈搏堅而長，當病舌卷不能言，其 而散者，當消環自己」。《素問?皮部論》：「邪之始入於皮也……熱多則筋弛骨消……」《靈樞?師傳》：「夫中熱消癉則便寒，寒中之屬則便熱。胃中熱，則消谷，令人縣心善肌……」上述根據其病因、病機、病位的不同而表現的癥狀，基本反映了消渴病的臨床表現特徵。

5.消渴病的傳變

《素問?通評虛實論》雲:「凡治消癉,仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也，隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也，暴厥而聾，偏塞閉不通，內氣暴薄也，不從內外中風之病故瘦留著也。」消渴日久，氣血陰陽俱損，氣虛、血虛、陰虛、陽虛均可致血行不暢而成瘀滯，出現多種併發症。此處仆擊、偏枯當是瘀阻腦絡的中風、偏癱；痿厥應為瘀阻脈絡的血管病變；氣滿發逆似是瘀阻心脈的胸痹、心痛。主要病機是「血氣逆流，髖皮充肌，血脈血脈不行。」（《靈樞?五變》）此外，瘀阻於目，可成「內障」、「雲霧移睛」。瘀阻於肢端，可成「脫疽」。《靈樞?癰疽》雲:「發於足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治。」《素問?陰陽別論》說:「二陽結，謂之消」，並指出:「二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消」。可見，在《內經》中對消渴病的變證也已經有了較深的認識。

6.治療，預後

《內經》不但對消渴病提出了治療方法，而且對其發展預後亦作了論述。在《素問?奇病論》中明確指出:「消渴，治之以蘭，除陳氣也」。蘭即蘭草，《神農本草經》謂:「蘭草味辛平，利水道，辟不祥，胸中痰澼也。」[9]除陳氣，陳謂久也，言蘭除陳久甘肥不化之氣者，以辛能發散故也。反映對消渴病的治療應首重脾胃，施以芳香化濕醒脾或行血祛濕的佩蘭、澤蘭，務使中焦脾胃氣機調暢、納運健旺，則瘴熱得除。《靈樞?師傳》「中熱消癉則便寒、寒中之屬則便熱」及「腎苦燥，急食辛以潤之」（《素問?臟氣法時論》)等論述，對消癉病寒熱性質，選用寒涼清潤之品以消中熱，則消瘴自除。對苦渴身熱的下消病宜辛潤並用，並達腆理、布散津液、流濕潤燥，使陰生液布，則渴飲得止。「……熱中、消中，不可服高梁芳草石葯」(《素間?腹中論》)。其餘治法則蘊含在相應治則中，如因芳草石葯所致者，可「熱者寒之」、「燥者潤之」；因情志失調而致者，可「結者散之」、「驚者平之」、「木郁達之」；因五臟脆弱而致者，可「虛則補之」、「損者溫之」等等。這些均為後世消渴病的各種治則的提出奠定了理論基礎。

《內經》亦強調在辨證之同時，對其預後進行判斷，以測疾病之轉歸。如《素問?氣厥論》論載:「心移寒於肺，肺消……飲一搜二，死不治。」說明心陽虛衰，肺失溫煦，致水津失布，門戶失守，使本元日竭者病凶不治，預後欠佳。此外，《素問?通評虛實論》又曰:「消癉虛實何如？脈實大，病久可治，脈懸小堅，病久不可治。」此脈實大，即脈形洪大，浮沉有力，乃實脈陽脈，為氣血未虛，雖消渴病甚，然預後良好；脈懸小堅，系脈細欲絕而有堅實之象，乃精氣已衰，正氣不支，陽氣外浮，脈證相逆之候，故預後凶逆。

總之，儘管《內經》未將消渴病列專篇討論，但對其病名、病因、病機、臨床表現，疾病的傳變，治療及預後都有了較詳細的論述，這對後世醫家對於消渴病的研究與治療提供了理論依據。總的來說，消渴病總屬津液代謝異常之疾，津虧、津停均可為之。後世醫家對消渴的認識無不是在《內經》的基礎上發展起來的，無論是從腎論治，從肺論治，從脾論治，從肝論治還是三消論治等都可以在《內經》中找到理論依據[3]。此外，《內經》中的消渴一證並不等同於現代醫學中的糖尿病。從經文中可以看出《內經》中消渴一證遠遠超出了現代糖尿病的範疇，消渴一證,大體包括現代醫學的糖尿病、甲亢、尿崩證等。總之，《內經》中消渴一證的論述已經較為系統全面，至今仍然是臨床診斷和治療指導原則的理論基石。