淺談中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變的機理

07-14

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neu—ropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性併發症之一，其發病率占糖尿病患者的60％一90％，隨著糖尿病病程的延長甚至可達100％。DPN也是使糖尿病患者致殘的最常見原因。由於DPN通常起病隱匿，早期癥狀以下肢感覺障礙為主，常表現為肢體末端麻木、冰涼或微刺痛，而常常被患者和醫師所忽視。該病症進一步發展，疼痛可由微刺痛發展到深部刀割樣痛或持續性劇痛，甚則夜不能眠，再甚者肢體潰爛發展成糖尿病足。由於DPN病因及發病機理尚未闡明，至今缺乏有效的治療藥物，世界上規模最大的著名糖尿病臨床實驗(UKPDS)結果表明：單純依靠降血糖來預防或延緩包括DPN在內的併發症有一定的局限性。因此，發揮中醫藥優勢，中西醫結合多途徑研究和開發防治該病的有效方葯在當前是十分緊迫和必要的。以下從多角度探討中西醫結合治療DPN的可能性及其機理。

1.中、西醫在糖尿病的病因認識上存在著共識

要探討DPN的病因特點，就不能脫離對其原發病糖尿病的病因認識。西醫研究表明：糖尿病是一個複合病因的綜合病症，病因的異質性，導致了臨床的多樣性。《內經》「五臟皆柔弱，善病消癉」，高度概括了糖尿病的發生的主因、內因，與西醫所說的遺傳因素相吻合。「粗理而肉不堅者，善病痹」、「血氣皆少，善痿厥足痹」，在某種程度上反映了DPN發生的體質特點。可見，先天稟賦不足，以腎陰虛為主導致的五臟功能失調是糖尿病及其併發症發生、發展的病機主線。

外因必須通過內因起作用，飲食與情志因素是DPN發病的主要外因。西醫認為飲食失控是導致肥胖、胰島素抵抗和血糖失於有效控制的主要原因。中醫認為飲食無度或嗜食肥甘，損傷脾胃，一則使氣血生化乏源，宗筋失養；二則使濕聚生痰，痹阻脈絡。情志的變動對糖尿病而言，是一種心理應激，可導致腎上腺激素、生長激素等胰島素拮抗激素異常分泌，加重糖尿病病情。凡因情志因素致病者，中醫多責之於肝，情志失調，肝氣鬱結，疏泄不利可造成氣滯、血瘀、痰凝，痰瘀內阻，不僅使糖尿病病程遷延纏綿，而且壅塞於脈絡成為DPN的元兇。中醫領域引入現代醫學檢測手段研究顯示，高脂血症是肝、脾、腎虛損所致本虛標實之證，血液流變學異常與中醫痰、瘀關係最為密切。而多數DPN患者臨床均體現著血液「高粘、高濃、高凝、高聚」的特徵。因此，瘀血與痰濁既是糖尿病臟腑功能失調的病理產物，又是導致DPN的又一重要致病因素。

2.中、西醫在DPN的病機認識上亦存共通之處

目前普遍認為代謝異常、血管損害和血管活性因子合成、釋放障礙及敏感性改變在DPN的發生中起著重要作用。高血糖引起微血管及血液動力學改變，導致神經組織血液供應減少和神經內膜缺氧，二者是早期神經損害的主要原因。以高血糖為主的物質代謝紊亂和血液動力學改變是糖尿病周圍神經損傷的中心環節。中醫認為物質代謝過程主要依靠腎的蒸騰氣化及脾的升清降濁，脾腎功能的失職是DPN的發病關鍵，同時也與肺、胃、肝相關。DPN病機是動態演變的過程，在病程的不同階段可以某臟功能失調為突出表現，如脾虛、腎虛、肝鬱或脾腎虛、肝腎虛、肝脾不調。此外，對DPN病性的演變也需動態把握。糖尿病早期一般表現為

陰虛熱盛，當出現DPN血管病變等併發症時，大多已進入氣陰兩虛階段。氣陰兩虛多由脾腎氣虛、肝腎陰虛、陰虛熱盛經過氣虛及陰或陰虛及氣等病理損害動態演變而來，氣陰兩虛是DPN的主要病機，該病理階段在DPN過程中持續較長，最後可轉化為陰陽兩虛而進入疾病的終末階段。可見DPN病機變化主要涉及肝、脾、腎三臟，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為其本。有人對1992年至2004年間國內期刊所載百餘篇治療DPN有效方劑進行研究發現，補氣葯黃芪的使用頻率名列前茅、補陰葯生地黃、天花粉等的使用也佔了很大的比例，從臨床治療的角度驗證了DPN氣虛、陰虛的正確性。因此，中醫對DPN病機有關「虛」的認識與西醫認為DPN血供減少、神經內膜缺氧的病理改變是一致的。

另外，隨著近年來對DPN的研究逐漸深入，發現DPN的病機與瘀血關係密切。DPN在古醫籍中無確切病名，多數學者將其歸屬中醫消渴合併痹證、痿證範疇。後世按照中醫病症特點，也有將其歸屬血痹、脈痹者。有關瘀血與DPN關係的記載首見於清·唐容川《血證論·瘀血》篇日「瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣不相離，內有瘀血，故不得通，不能載水津上升，是以發渴，名日血渴，瘀血去則不渴矣」。國內著名醫家祝諶予教授首先提出糖尿病夾血瘀症，並應用活血化瘀的降糖活血方治療DM取得佳效。近年來，眾多學者採用外周微循環觀察、血液流變學和血液凝固性檢測及分子生物學相關檢測方法研究DPN瘀血證，其中開展最多的是血液流變學檢測。結果證實DPN患者均存在不同程度的血液流變學的異常及微循環障礙。對DM患者血液凝固性指標的檢測結果表明：DM時存在血小板活化、血液中與瘀血相關的因子含量和活性增高，與抗凝有關的因子含量或活性降低，最終導致血液呈高凝狀態。以上研究從客觀上證實了DPN瘀血的存在。對DPN時的微血管病變的研究結果證實：實驗性DM大鼠1周時神經血流可減少50％～70％。由此可見，中醫的瘀血與現代醫學的微血管病變及微循環障礙存在共同的發病基礎，這一點為臨床運用活血化瘀法治療DPN提供了理論依據。

從以上分析我們可以看出，DPN的病機關鍵在於氣、陰虛及血瘀改變。氣虛導致血行無力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀，二者皆可引起瘀血形成，而血瘀狀態反過來又可阻滯體內氣、陰液等精微物質的輸送，這兩種病機改變可以說是相互交纏，貫穿於DPN發展、變化的整個過程。而這種『虛』與『瘀』的中醫病機變化與西醫微血管病變及微循環障礙、血供減少和神經內膜缺氧病理改變之間驚人的相似給我們提供了治療DPN的良好切入點。

3.中西醫結合治療DPN可以揚長避短、提高療效有效治療DPN是保證血糖長期穩定控制的前提，在這方面，降糖西藥有其獨特優勢，但存在著副作用大、醫療費用高等不足。在根據個體的不同特點合理選用西藥控制血糖的同時，適當選取、經證實有效降糖可以降低副作用，提高療效。研究證明，能降低血糖的單味中藥達數十種，按其有效成分的化學結構可分8大類：萜類(如人蔘皂甙、甜葉菊)；黃酮類(如葛根、淫羊霍)；多糖類(如人蔘、茯苓、枸杞、麥冬)；甾體類(如知母、麥冬)；胰島素、肽、氨基酸類(如苦瓜)；硫鍵化合物類(如大蒜、洋蔥)；不飽和脂肪酸(如玉米須)及生物鹼類(如長春花、苦瓜、桑枝)等。

在堅持中醫辨證論治治療DPN的同時，宜汲取現代藥理研究成果，將中醫的辨證與西醫的辨病有效地結合在一起。從DPN現代醫學病理改變的各方面篩選有效方葯。目前的研究已顯示出可喜的苗頭，如：

3.1抑制多元醇通路啟動多元醇通路(PP)是組織細胞葡萄糖代謝途徑之一，由醛糖還原酶(AR)和山梨醇脫氫酶(SDH)共同組成。高血糖時AR活性增加，產生大量的山梨醇在體內堆積，肌醇減少，影響蛋白激酶c和鈣調解蛋白的活性，繼而Na+一K+一ATP酶活性下降，而致神經細胞水腫、壞死，神經纖維肌鞘軸索變形以及神經傳導速度減慢。研究發現，單味中藥提取物水飛薊賓及槐米中黃酮能降低糖尿病大鼠坐骨神經等組織山梨醇(SNS)聚集而對血糖無明顯影響。軟蒺藜能夠增加糖尿病大鼠尾運動神經傳導速度，同時降低坐骨神經山梨醇的濃度。中藥復方桂辛通能提高糖尿病大鼠的坐骨神經傳導速度，與西藥氨基胍組及未治療組比較均有顯著差別，且坐骨神經組織和紅細胞中SNS濃度明顯降低，紅細胞中AR活性明顯降低。芪桃片對高血糖導致神經組織葡萄糖、果糖和山梨醇堆積。肌醇減少，Na+一K+一ATP酶活性下降，外周神經傳導速度減慢，超微結構可見軸索及軸索內線粒體腫脹變形等改變。

中藥復方溫筋通能降低鏈尿佐菌素(sTZ)所致的糖尿病大鼠坐骨神經組織AR的活性和減輕SNS的蓄積，改善坐骨神經傳導速度。

3.2抑制蛋白質非酶糖基化非酶促蛋白糖基化是在無需酶的參與下，葡萄糖和蛋白質氨基酸結合的反應，即棕色反應。糖尿病長期高血糖狀態能加速這種反應。實驗表明，糖尿病持續高血糖致終末期AGEs的形成和堆積與糖尿病周圍神經病變密切相關，中藥溫筋通可降低血糖，抑制AGEs在神經組織中形成和堆積。從而預防DPN的發生。中藥葛根、柴胡、地黃、人蔘中可能存在著較有應用前景的蛋白非酶糖基化抑製成分。阿魏酸、刺五加皂甙及大黃醇提取物對體外糖基化反應有明顯抑制作用。

3.3改善神經缺血、缺氧高血糖持續存在及引起脂代謝紊亂，導致血液凝聚，血液流變性發生異常。現已公認，血液循環障礙導致神經組織缺血缺氧是DPN發病的主要原因之一。中藥活血化瘀的藥物具有改善血液流變性，降低血粘度，抑制血小板聚集，擴張微血管等作用，有助於周圍神經的營養改善和功能恢復。衡先培等研究發現，糖絡通能很好地改善DPN大鼠不同切變率下全血表觀粘度及血漿粘度，對高切、低切還原粘度，紅細胞(RBC)聚集指數都有良性作用，且能加速RBC電泳速度，降低血漿纖維蛋白原。

綜上所述，DPN病理機制雖較為複雜，但中醫藥作用的多靶向、多途徑性為中醫中藥治療這一疾病提供了可能性。如果我們緊密結合現代醫學研究的新成果，進一步深入研究，中醫藥治療DPN的療效就有望上一個新台階。