糖尿病神經病變除了襪套樣改變還有？扒扒那些不典型癥狀！|臨床必備

醫脈通導讀

被診斷為糖尿病的患者大約有30％存在遠端多發性神經病變（DSN），今天我們就來談一談DSN的臨床表現，除了大家比較熟悉的「襪套樣」等感覺減退癥狀之外，DSN還有很多其他的臨床癥狀和表現。

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症之一，糖尿病多發性神經病變，常常是足潰瘍和損傷的繼發性表現。神經病變的進展都與心血管危險因素如脂血症、高血壓、肥胖和腎病的惡化有關。另外，神經病變的進展還直接與年齡、病程和血糖控制差有關。

DSN是糖尿病神經病變最常見的類型

遠端對稱性神經病變（DSN）是糖尿病神經病變最常見的類型，臨床上通常統稱為「糖尿病神經病變」。DSN傾向於隱匿起病，常常在糖尿病確診之前已經存在，類似於血管病變，首先影響肢體遠端，呈「襪套樣」或（和）「手套樣」分布。隨著病情的進展，分布逐漸向近端延伸，影響到股部，最嚴重的病例最終會影響到上肢，甚至面部和軀幹。同時，也可發生自主神經病變，但較為少見。

感覺缺失與疼痛

DSN臨床表現主要是感覺缺失。DSN的檢出依賴於臨床上的高度懷疑以及全面的病史和體格檢查，包括神經系統檢查，特別是下肢的檢查。DSN典型患者往往完全無癥狀或只是患肢的麻木。不過，疼痛也是典型的臨床表現。麻木通常在勞累時加重，具有從屬性，患者稱足底有「厚厚足墊」的感覺或「行走在大理石板」上的感覺。感覺異常也較常見，且可以發展為一種虛弱的疼痛感覺，尤其是在夜間，從而導致失眠。燒灼感覺、疼痛、異常性疼痛和痛性痙攣也可以是DSN的表現。此外，癥狀不會以相同的方式發生在患足，這類病變常累及一兩個足趾。隨著病變的發展，膝上部也可以被累及，通常還伴有上肢的受累。在一種也許是最虛弱的類型中，DSN表現出肢體的疼痛和麻木，這種情況的發病率最高。

合併體位性低血壓引起跌倒

如果進一步詢問，患者可能報告其他的一些DSN引起的表現，除了失眠以外，患者可能喪失工作能力。隨著疼痛加重，患者會報告日常活動減少，尤其是當自主神經病變引起體位性低血壓時。這些影響的綜合作用導致憂鬱，所幸的是，癥狀性自主神經病變是較罕見的。DSN對足部和下肢維持平衡的各肌肉的影響，尤其是合併體位性低血壓時，可以引起患者多次跌倒。

足部乾燥，皮膚乾裂

除了發生體位性低血壓以外，自主神經系統受累還會使病足不出汗，這種缺乏濕潤可引起皮膚脫落、開裂，最後發生足膿腫。通常，受累肢體是溫熱的，這是由於該區域自主神經分布紊亂後發生動靜脈分流所致。這些靜脈內的氧分壓升高為這種現象的重要性提供了進一步的佐證。動靜脈分流實質上會造成局部組織缺血，引起足趾壞疽，但足部仍是溫暖且有脈搏的。利尿劑治療效果不佳的水腫常常是神經源性的，應用腎上腺素可能有效。

體格檢查方面，全面是關鍵。應讓患者脫鞋脫襪，仔細地進行外表檢查，要特別關注有否足潰瘍形成的可能，尤其是足底和足趾之間。由於疾病的無痛性質，足潰瘍可以表現出DSN癥狀，且後果很嚴重。足潰瘍可由機械的或熱損傷所致，可進展為累及致骨骼或筋膜的感染，但患者無疼痛或癥狀。患者可能完全不知道自己患有威脅肢體保存的足感染，因此，這些患者的足至少每年應該接受一次醫生的檢查。另外，常規的檢查患者的輕觸覺、針刺感覺和肌張力的檢查以外，特別要關注震動覺和本體覺（大纖維功能）以了解神經病變的範圍。特別推薦使用Semmes-Weinstein尼龍絲進行觸覺檢查，它可以非常精確地測定病變的程度和累及的範圍。本體覺的缺失將導致Romberg征陽性、膝和踝反射消失或明顯減弱。在可疑病例，應進行神經傳導檢查。

通常在病程後期，運動原受累才較為明顯。但是，早期採用磁共振成像進行專項檢查已證實，在疾病較早期，運動原已經受累及，是整個功能受損的一部分。這種運動肌肉受累及時，臨床表現可以更明顯，手和足趾的蚓狀肌可被累及。足趾伸肌的無對抗，可以引致足趾上翹，同時在足底形成胼胝和跖骨受損，這最終導致該區域發生潰瘍，常被稱之為夏科關節病。如果手的蚓狀肌受累，患者會訴有手指活動障礙和握拳困難。

本文內容節選整理改編自《糖尿病足下肢動脈疾病與肢體保全》[美]Anton N.Sidawy 主編，許樟榮、顧洪斌 主譯.天津科技翻譯出版公司。醫脈通已獲得出版社授權。

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