巴山夜語中醫大講堂：吳述傷寒雜病論研究（12）證與辯證

07-14

1 對證的認識是中醫學的突出特點

為什麼講證與辨證？我們講認識中醫講了中醫的特色和中醫的思維。中醫特色和中醫思維，有一個問題需要拎出來。因為在中醫特色的時候講了證，因為證是中醫的突出特點。但是內容很多，沒有把它詳細講清楚，所以我們把它拎出來專門講一課。證與辨證，這是中醫與西醫不同的第一點。就是中醫有一個證的概念。

證是什麼東西？先舉一個大家都認識的簡單的例子：氣虛證，看看證是什麼東西。我們有國家標準的對氣虛的描述，我們看到國標描述的氣虛證是怎麼回事。第一臨床表現，少氣懶言，這個人氣短不想說話；第二體倦乏力；第三自汗。就三個特點，少氣、乏力、自汗。少氣就懶言，乏力就體倦，主要的臨床癥狀是什麼？三個，少氣、乏力、自汗。可以但見活動勞累後諸症加重，也可以同時見頭暈目眩，還可以見面色淡白，頭暈目眩都已經中氣不升了，這三個是或然證。然後有兩個，舌淡苔白，脈虛無力。你看中醫對氣虛證的描述是什麼，就是癥狀加體征。

什麼叫相互關聯？就是少氣的人通常都乏力，乏力的人常常自汗，自汗的人常常少氣。這幾個癥狀由於常常同時出現，我們叫相互關聯。用聚類的辦法說明，這幾個癥狀可以聚成一類，能夠聚在一類或者經常關聯的原因是什麼？因為這幾個癥狀背後有共同的基本病機。基本病機就是元氣不足，功能減退，元氣不足，功能減退就導致少氣，就導致乏力、自汗，所以少氣、乏力、自汗經常出現在一起，就形成了一些相互關聯的症侯群。我們聚類就可以聚成一類，哪一類，中醫的氣虛。所以，它外在表現是相互關聯的症侯群，內在就是疾病的基本病機，背後是疾病基本病機導致的。那就是中醫證的兩個顯著特點。三個癥狀，少氣、乏力、自汗是它的核心癥狀。同時，可以伴有，也可以不伴有，活動勞累後諸症加重、頭暈目眩、面色淡白。體征是什麼？體征是舌淡苔白，脈虛無力。那麼這些癥狀和體征背後是什麼？中醫講元氣不足，功能減退。

所以，我們從國標對氣虛的描述，就可以看到中醫的證有兩個顯著的特點：第一、證，它外在表現是一些關聯的症侯群。用西醫的話來講就是一些癥狀群，一些關聯的癥狀群。它為什麼形成症侯群，因為這些症侯群相互關聯，經常一起出現。

而且大家看到中醫的證和西醫的證還有三個不同的特徵：第一、證是變化的。隨著疾病的發展，證在發生不斷的變化之中。比如說糖尿病，先是陽明胃熱，陽明胃熱到陰虛，陰虛到氣陰兩虛，氣陰兩虛到陰陽兩虛。它有一個演變的過程，所以這個證是動態變化的。這第一個特點。

第二個特點，同一個疾病可以分為幾個證。相當於西醫的分層研究，把一個疾病分為幾個類型。比如說基因突變與基因非突變型，西醫的，西醫乳腺癌的三個型，跟中醫的證思想是近似的。就是把一個疾病分為幾個型、幾個類別。由於患者的體質不同，你比如說糖尿病，糖尿病有寒化、熱化，熱化的有陰虛的，寒化的還有陽虛的。真武湯，還可以治糖尿病，它就是體質不同。也可以由於患者處在疾病的不同階段，也就是說同一患者剛開始是太陽病，之後不解可以是少陽病，少陽經不解傳陽明。既可以是由於他體質不同，導致不同的證型，也可以因他處在同一個疾病的不同階段。這兩個是截然不同的。大家一定要認識到啊，一個患者在同一個疾病中，不同的患者在同一個疾病處於不同的證型。兩個原因，一個是體質不同，一個原因是處在疾病的不同階段。這兩個是核心的區別，大家仔細去區分。但是同一患者，在同一時刻只能處於一個證，只能是歸在一個證型裡頭，但它可以有其他的兼夾證。它只能屬於是陰虛或陽虛或陰陽兩虛，它不可能既是陰虛又是陽虛又是陰陽兩虛。這是證的什麼，本質上它具有唯一性，否則這個體系存在沒有意義。

它的第三個特點是，同一個患者可以診斷為不同的病。他可以既有糖尿病，又有高血壓，還有類風濕，既有中醫講的咳嗽，又有中醫講的消渴，還有中醫講的癃閉。但是，在同一時間下，他往往只能診斷為一個證。因為一個證，就能囊括他的幾個病。他的這些病，這些不同的病，都可以用一個證來囊括，理論上說。同時，這個證可以有兼夾，但是它一定是歸在唯一的。但是，由於臨床醫生具有辨證體制辨證能力不同，可能會有差異。然而，理論上說，如果辨證準確的話，在同一辨證體系的同一患者，同一時刻，他只能歸同一個證。因為否則他這個體系是不具備可操作性的。而且在不同辨證體系中，相同的證型理論上說也沒有本質區別，只是說我們在操作上有一些困難。

2 證的本質研究

這些特點就讓我們去思考，證是什麼東西，證本質是什麼東西？外在是一些相互關聯的症候群，內在是這些症候群反映疾病的基本病機。什麼是病機？中醫講的病機指的是什麼？這種疾病的基本病機，並不隨著疾病的不同而千差萬別，總可以概括為少數的證型。常見的證型，少於50個，我們最常見的證型只有十幾個。你知道，我們腫瘤具有數百種，我們的疾病複雜了，但是，我們的證型就是有那麼二三十種，常見的一二十種，少於五十種，還有少見的。說明證它不在疾病本身。如果它不在疾病本身，在哪裡？在它重點是反映機體對疾病的反應。

證本質是機體對疾病的反應，而不是疾病本身。否則的話，我們的病千差萬別，我們不可能只有這少數的證型。為什麼證本質上是機體對疾病的反應？這就是由於中醫由外察內的黑箱認識方法有關係。因為它把人當一個黑箱，它主要觀察輸入對輸出的影響。所以，它觀察的就是機體對疾病的整體反應，就是黑箱理論所導致的。如果認識到這一點，證的本質是機體對疾病的反應。大家知道，人的系統，八大系統分了功能系統和調控系統。大家明白嗎？功能系統是循環、呼吸、消化、泌尿、運動。這些都是為了進食，攝取物質與能量的系統，進行物質與能量轉化的系統，我們叫功能系統。調控系統是什麼？調控系統是排除內外環境干擾的系統，什麼神經、內分泌、免疫系統，它就是一個調控系統，排除機體受到的內外環境的干擾。那麼我現在利用這個方法，功能系統的原理，跟大家簡單的概述一下中醫證的特徵。

我跟大家講中醫常見的八大證。八大證就是什麼呢？實熱證，寒實證，陰虛證，陽虛證，氣虛，血虛，痰濕證和瘀血證。我們講實熱證，實熱證的本質是什麼？現在研究很多，最基本的，就集中在交感腎上腺髓質系統。大家稍微有一點點現代醫學的知識，就可以明白。交感腎上腺髓質系統，它所帶來的功能改變，與中醫的實熱證是高度契合的。這種交感腎上腺髓質系統導致什麼？他的β受體和第二信使cAMP功能的亢進，基礎代謝偏高。我們常常見，我們的一些常見的炎症。有的炎症不是實熱證，大部分實熱證的多嘛，常見的一些炎症，實熱證。它就是一個在致炎因子作用下的交感腎上腺髓質系統功能亢進。大家可以看得很清楚，他局部表現為紅腫熱痛，全身表現為病人發燒興奮。這些特徵，他就是一個交感腎上腺髓質。今天我們講這個實熱證，我們炎症，部分炎症啊，還有虛寒性炎症呢。實熱的炎症他帶來的改變，局部的紅腫熱痛，全身？？興奮亢進。帶來的這些功能的改變，他就是一個交感腎上腺髓質系統的亢進嘛。為什麼呢？因為交感腎上腺髓質系統亢進，是促進機體的這個合成代謝的，促進機體的抵抗能力的。

而我們的寒實證，就是一個副交感和胰島軸功能的亢進。這種副交感和胰島軸功能的亢進的話，就導致什麼？他基礎代謝偏低。這種病人就是什麼呢？就表現為一派的寒象，從實證上講。

如果我們講陰虛和陽虛，我們講虛熱和虛寒：陰虛的人下丘垂體靶向軸功能亢進或者節律紊亂；而陽虛的人，下丘垂體靶向軸功能低下。這個下丘垂體靶向軸功能低下，比如說陽虛，不光表現為這個腺體的，因為它是個調節系統。因為它是調節系統的問題，它可以影響五個臟器，五臟六腑的功能都發生改變。所以陽虛的人可以概括什麼？可以概括腎。腎可以見陽虛，肺可以見陽虛，脾可以見陽虛，肝可以見陽虛。為什麼？因為它是調節系統嘛。因為其他的心肝脾肺腎五髒的系統都受它的調節嘛，這是中醫高明的地方。

比如說氣虛證。氣虛證，集中表現在免疫功能紊亂。常伴有消化不良、營養低下，病人不吃東西、肚子脹、消瘦、容易感冒等等。血虛證，大部分血虛與貧血有一定關係，只不過貧血的原因不一樣而已。當然貧血，不一定就是單純的血虛，因為他還有其他原因導致貧血嘛。我們中醫講也是很複雜的，但是血虛證與貧血關係密切。

濕證，痰濕證，常常見到組織水腫與細胞水腫。痰飲水濕所講的組織水腫大家都知道，金匱專門有痰飲篇講組織水腫。他認為是飲邪，下肢的水腫，上肢的水腫，局部組織水腫等等。大家都很清楚，這是細胞外水腫，還有細胞內水腫。中醫講得更多廣義的痰或者濕的範疇。你比如說濕熱證。大家看消化道上皮黏膜的水腫，這個跟濕熱有關，不吃東西。它主要反應在組織的水腫，就是細胞外和細胞內水腫。

瘀血證，在證的本質上來說，搞得最清楚的理論就是瘀血證。搞出了幾個院士。現代研究發現主要是血液中的血和循環系統的功能紊亂有關係，微循環的紊亂，這是瘀血證最本質的表現。大家發現沒有，我們中醫證核心體現在調節系統：神經，內分泌，免疫系統。調節系統，調節系統是作用於五大功能系統，五臟裡面講得心肝脾肺腎。所以說這每一個證在五臟都可以見到，只不過在不同臟器見得多少而已。比如陽虛證，腎臟見得多。除了腎，還可以有別的嘛，脾陽虛肺陽虛等等。但是腎陽虛多，只此而已。從證的本質上講，我們可以搞得很清楚，因為我們這個腎上腺皮質，下丘垂體靶腺軸系統和這個交感和副交感，胰島系統。大家仔細去研究西醫對它的描述，再把中醫對證和證的本質仔細去思考，發現它是有內在聯繫的。

3 證的靈活性、個體性與整體性

（1）靈活性：證的傳變

那麼，中醫創造證這個概念，有什麼特點？為什麼說它是中醫的靈魂？因為證的概念，是很高明的。高明在哪裡？它具有靈活性，個體性和整體性。

為什麼說靈活性？因為中醫這裡面有傳變的觀點。衛氣營血、三焦、臟腑都可以傳變。見肝之病、知肝傳脾、當先實脾，這就是傳變。但是，最集中體現證的傳變的是六經辨證。六經辨證，對證的傳變描寫的非常形象，生動和科學。這是證的靈活性。因為它看到疾病是動態的嘛，這是它的優點。

（2）個體性

第二、證具有個體性。同病異治嘛，同一疾病證不同，治療方法也不同，所以它的治療是個體的，和現代西醫的分層研究相似。

（3）整體性

第三、證的整體性。為什麼說證有整體性？它是從整體上，去評估一個患者對疾病的應答。所以，經常出現異病同治，不同的疾病同一個方法。一個病人患了5種病，辨了1個證，一用藥，這5個病都要緩。所以，中醫的證的概念它是很高明的。

4.證的規範化、客觀化與微觀化

但是也有些問題，集中體現在我們對證的規範化、客觀話和微觀化的認識上。

（1）證候規範化

第一、證需要規範化。什麼樣的病人能辨為氣虛、陰虛、陽虛、血虛？因為每個人辨都不一樣。這些證的標準是什麼？包括現在國家對這些標準，都不具有可操作性。為什麼？對證的客觀化和微觀化的認識不足。它的規範化就有問題。微觀化，是客觀化的前提，而客觀化，又能從根本解決證的規範化。

（2）辨證客觀化

我們在對證的客觀化上，做了很多工作的。比如說，我們反覆講了青紫舌判斷標準的問題。舌面看到青紫有瘀斑瘀點。你說看到是正常的，那麼我們通過計算機來智能識別。舌頭上面粘膜下面毛細血管，下面毛細血管動脈血就是紅的靜脈血就是藍的。我們用藍紅比值，就是三元色的原理藍色去比紅色，大於0.7，計算機識別為青紫色。而且我們人識別是有誤差的，經常受光線的影響，光線其實直接影響色階，我們用計算機識別不影響。所以我們完全可以把它客觀化，而客觀化以後，青紫舌的認識是非常準確的。類似的研究我們做了很多。

（3）辨證微觀化

我們不光做了證的客觀化，我們也做了辨證微觀化。為什麼要辨證微觀化？因為只有微觀化，你才能客觀化嘛。你可以用一些生化理化的指標，來取代你中醫的主觀的這些指標，而且微觀化。生化的指標，也可以揭示證的現代醫學本質。微觀化了就客觀化了，微觀化了，就揭示了證的現代醫學的本質。而且微觀化能提高治療水平。無證可辨的時候，你怎麼辦？如果他有生化指標的異常，就可以辨。而且辨證微觀化了，也就標準化了。

但是大家對這個問題，肯定有很多的爭議，有很多的分歧，認為我們搞的不對。它的方法是什麼？用多元統計的方法，大家不熟悉。我們舉個例子，大家看看我們研究之後，是不是一個創造性的，徹底的打破舊制。一提到辨證微觀化，大家反對的聲音一定很多。我知道，把中醫的特色就丟掉啦。

我舉個我們研究的例子，告訴大家，真正的辨證的微觀化和客觀化是什麼樣子的。我們大概在2003年的時候，研究了黃疸型慢性乙型病毒性肝炎，它的證的客觀化的問題。但是我們黃疸嘛，濕熱是主要的原因，分濕重於熱與熱重於濕，還有寒濕。最主要的原因，你中醫認為有濕重於熱，有熱重於濕。有兩個主要的因素，濕和熱，拋開寒濕不講。那麼，西醫認為什麼，西醫認為主要就是直接膽紅素和間接膽紅素升高。那麼，這個直接膽紅素和間接膽紅素升高，和濕和熱有關係嗎？有關係。我們通過研究發現，直接膽紅素與間接膽紅素的比值，可以反映濕重與熱重。也就是說直接膽紅素和間接膽紅素與黃疸的濕和熱可以對應。進一步，我們建立了它的診斷標準：第一，當直接膽紅素/間接膽紅素＜1，或者直接膽紅素/間接膽紅素＞1，但是脈搏＞80次，屬於熱重與濕；當直接膽紅素/間接膽紅素＞1，但是脈搏＜80次，屬於濕重於熱。當直接膽紅素/間接膽紅素＞1，脈搏＜80次，如果是舌質紅的，屬於濕重於熱，而舌質淡的屬於寒濕證。不知道大家有沒有聽清楚？也就是說，直接膽紅素和間接膽紅素直接對應於濕和熱。如果直接膽紅素的水平比間接膽紅素的水平低，就是間接膽紅素為主，或者說直接膽紅素比間接膽紅素水平高，但是脈搏＞80次，它是熱重於濕。如果直接膽紅素/間接膽紅素高，脈搏＜80次，它是濕重於熱。其中，這種患者如果是舌質淡的，它屬於寒濕。

我跟大家講道理，一講道理大家都明白了，中醫啊，認為陽黃。陽黃的特點，大家知道是什麼嗎？黃色鮮明，脈搏次數增加，脈數。而陰黃的特點是什麼？黃色晦暗，脈緩，或者不說陰黃、陽黃，我先給你說大概一個特點吧。陽黃的熱重於濕的，黃色鮮明，脈數；濕重於熱的，黃色晦暗，脈緩，陰黃還兼舌質淡。大家知不知道，直接膽紅素和間接膽紅素的顏色是不一樣的。直接膽紅素的特點是什麼？晦暗的黃色。間接膽紅素的特點是什麼？鮮明的黃色。所以，我說直接膽紅素和間接膽紅素的水平，代表了濕重於熱與熱重於濕，這是第一。

第二，你知不知道，這兩個膽紅素，還有一個什麼功能?直接膽紅素，可以興奮迷走神經，導致脈搏變緩。所以，你所謂的濕重於熱，黃色晦暗，脈緩。直接膽紅素就是暗黃的黃色，暗黃色，直接膽紅素興奮迷走神經就導致脈搏變緩。而間接膽紅素為主的，它就表現為什麼？鮮明的黃色，脈搏＞80次。那麼，為什麼我們說直接膽紅素升高，脈搏＞80次的，仍然屬於是熱重於濕呢？這種人合併感染，合併細菌感染。那麼為什麼我們說，直接膽紅素升高，舌質淡的，說明寒濕呢？它有肝硬化的脾亢，導致貧血，他就是一個淡舌，就成了中醫講的寒濕。大家看我們講機理講得很清楚。

我們做了很複雜的研究。多元統計的方法算出來的，這是我們通過現代科學的研究，多元統計的方法算出來的。我們文章也發表了。但是我告訴大家最簡單的機理就在這：就是直接膽紅素升高，顏色晦暗，興奮迷走神經，脈搏變緩，所謂的濕重於熱；而間接膽紅素升高，熱重於濕。如果直接膽紅素升高的人，他合併細菌感染，他脈搏也快了，他就成了熱重於濕；如果直接膽紅素升高的人，他合併肝硬化、脾亢、舌質淡，他就成了寒濕。就這麼簡單。我們當時認為，直接膽紅素升高升高，代表濕重於熱；間接膽紅素升高，代表熱重於濕；最後，發現統計出是錯的，沒有區別。沒有區別我們沒有放棄，為什麼呢？我發現沒有區別，為什麼沒有區別呢？因為直接膽紅素升高，合併了細菌感染，他就變成熱重於濕啦。但是細菌感染以後，脈搏增加。大家知道，感染的時候，脈搏增加。體溫升高，脈搏就增加嘛。同時白細胞從舌面上跑出來，吞噬了細菌，就把舌苔染成黃色啦。那麼，直接導致升高的就成熱重於濕，就成黃色，就成熱重於濕啦。因為合併感染以後啊，他脈搏次數增加，而吞噬了細菌的白細胞跑到舌面來，把舌面染成黃色。這是我們黃苔的重要的特徵之一。黃苔的原因，大家從舌診裡面就知道。所以，他就見到什麼，他就見到熱重於濕。我們把這個混雜因素一拋開，就對了。我們過去認為：直接膽紅素升高，濕重於熱；間接膽紅素升高，熱重於濕。後來，我們發現不是的。因為直接膽紅素合併感染的，他有化熱啦，濕重於熱化熱成了熱重於濕，把這個拋開，就出來了。具體的方法我不講啊。我們做了很複雜的研究，大家如果不搞研究我不講。

你看我畫幾張圖給大家看，你看第一個圖它就是什麼？就是瘀膽，直接膽紅素升高的，他不伴細菌感染。你看他這是個白苔吧。對吧，而且是什麼，你看，是間接膽紅素升高的人。第二個圖是間接膽紅素升高的人，沒有感染，他這個黃苔吧。你看，薄黃苔。第三個是什麼？第三個是直接膽紅素合併感染他就變黃苔啦，白苔就變成黃苔啦。第三個圖，還有合併尿路感染，變成黑苔的呢。黃苔、黑苔都是他合併感染。這四張圖大家就明白了吧。肝細胞性黃疸和瘀膽，瘀膽，濕重於熱；肝細胞性黃疸，熱重於濕；瘀膽合併感染，也就成了熱重於濕。我們講，熱化了嘛。然後，如果合併肝硬化、舌質淡，他成寒濕。是什麼，機理是直接膽紅素顏色晦暗，間接膽紅素顏色鮮明，直接膽紅素興奮迷走神經使脈搏變慢。

而且，我們還做出來一個特別的研究，很有意思。我們發現，瘀膽的病人，他脈搏應該小於八十次嘛，脈搏變緩。可是當瘀膽的病人，他脈搏如果大於八十次，他就已經發生感染。大家聽清楚，我們診斷感染的要求是脈數，脈搏大於九十次。可是，我們發現瘀膽的病人，脈搏大於八十次，他就已經合併感染了。就是直接膽紅素升高的人，為什麼，因為他基礎脈搏變慢了。他基礎脈搏變慢了，因為他基礎脈搏與正常人相比，他慢了什麼，慢了十次。正常人的脈搏，是在什麼，是在七十七次左右，他是六十三次。我們這個是六十三次，慢了十多次。興奮迷走神經使脈搏變慢。所以我們在臨床上，看見瘀膽的病人，脈搏變快，我們首先考慮他感染。

我念博士一年級的時候，我多大呀？一年級的時候，零二年，零二年我應該是二十多歲。二十七歲的時候，南京有個病人，會診。我去看了，這個病人就是一個典型的肝功能衰竭，而且伴以瘀膽為主，直接膽紅素升高為主，中醫講的陰黃。但是呢，陰黃的病人，他出現了什麼，出現了薄黃苔。薄，看的不是很清楚。這個，脈搏的次數的話，沒有明顯的水電酸的紊亂，脈搏的次數我記不清準確的是多少次了，就是八九十次，就是大概九十次左右吧。記不清很準確了哈。這個病人，是當時醫院一個主任的親戚，請了很多大專家來會診。他肝衰很困難，然後最後這個主任把我請去了。我就說這個病人應該抗感染，至少是三代頭孢，降dha治療。那些大牌的專家說你一個小孩兒哈，你這個，而且沒有感染的指征，沒有發現感染灶，你為什麼用感染，不支持。後來我就走了，但是這個病人肝功能急轉直下，他們就說得死。回新疆吧，又怕死在路上。然後，又打電話給我，我說我沒有別的辦法，我說就是一個典型的感染二次打擊導致肝衰竭，必須使用抗生素。他說醫院只有馬斯平，替代行不。我說行，馬斯平也行。這個病人，使用馬斯平，一個星期，肝功能得到迅速的緩。我們也給他開了一點葯後來。然後最後病人出院了，然後的話大概兩個星期左右，在回新疆的火車上，口吐大量膿痰，肺膿腫。當時，體檢的時候還沒有任何肺部感染的徵象。大家知道肝功能衰竭他的感染不典型，為什麼？我們一看他典型的是一個什麼病人，是一個中醫講的濕重於熱的病人，但他出現了熱化的體征，有淡淡的黃苔，和脈搏增加，脈數。應該是一個脈緩的嘛，濕重於熱。那麼，這個病人我們就要去用抗生素。為什麼要用抗生素？這個病人不好進食，而且它是西醫院嘛，你用中醫剛開始有困難。但是病人沒有聽我們的，最後我們是把這個病人給挽救回來，這就是中西醫結合。這個病案，在南京他們肝病界很長一段時間引起很大轟動。

誰說中西醫結合不行呢？我覺得，我們中西醫結合研究出來的水平，比傳統中醫還高。你比如說，我們通過舌診的研究，我們懷疑他肝臟有問題。怎麼辦呢？我們肝區叩痛，叩病人的肝，左區和右區兩區叩。肝區叩痛就能扣出來，肝區叩痛叩出來的疼不也是疼痛的一種嗎？！你不也能把它當做疼痛嘛，對吧。這是由於肝損傷導致的肝區疼痛，就當成疼痛的一種來處理嘛。只不過是這種疼痛它是隱性的，你不叩它不疼，你叩了它就疼。它也是疼痛，正常人它不該疼。我們的叩診，包括腎區叩痛。我們叩腹部大便可下不可下，我們大便都能叩出來。如果沿著升結腸、橫結腸、降結腸固定性濁音，沒有腫瘤，那就是大便。為什麼我們不能中西醫結合去看證的本質呢？

5 辨證論治悖論

（1）成也蕭何，敗也蕭何

最後，我們就要探討一個辨證論治的悖論。有關證的客觀化、微觀化，我們實驗室做的研究是非常多的。我們現在就討論辨證論治悖論。什麼叫辨證論治？辨證論治是中醫的靈魂。

但是，辨證論治已嚴重妨礙了中醫的發展。我們叫做成也蕭何，敗也蕭何。失去了辨證論治中醫就失去了特色和靈魂。而不突破辨證論治，中醫的學術是很難發展的。你比如說，第一條，辨證論治使我們總能使用常見的那麼一二十種或者幾十種證去處理臨床各種疾病，使得我們中醫具有以不變應萬變的特徵。不管你什麼病，就那麼一二十種常見的證。不變應萬變當然是優點了，但它也是弱點。也就是中醫很難深究疾病的機理。由於它不變應萬變，它的理論體系具有高度的穩定性，幾百年才能突破。搞了幾百年才整個溫病學，再搞幾百年金元四大家，往前幾百年形成臟腑辨證，再往前幾百年六經辨證，它幾百年才有所突破。你知道我們賣手機，三個月就換一個新機型。換個角度講它是不是缺點呢？它當然是個優點，是優點的同時，是不是個缺點呢？西醫不同。中醫缺少對病的診斷，中醫所說的病往往是癥狀，很大程度上是什麼，是癥狀。它比如說咳嗽，當成一個病，嚴格來講咳嗽不是一個病，它是一個癥狀。所以它忽視了對病的診斷，那就使得什麼呢，那就使得它的診斷是什麼呢，對疾病的認識不深刻。為什麼不深刻？我們講證是傳變的。證是疾病所處某一階段的病理生理反應，所以它是橫斷面的。比如說，一會在太陽，一會在少陽，一會在陽明，你辨太陽、陽明、少陽是橫斷面的。而疾病是什麼？病是縱切面的。是對疾病整個預後作出判斷。你比如說證是白虎湯。病是什麼，舉個例子糖尿病、消渴。從白虎湯證陽明實熱，到陰虛，到氣陰兩虛，到陰陽兩虛，我們可以把消渴的基本病機拿出來。而辨任何一個證它是橫斷面的。我再舉個例子，有一個粟粒型肺結核繼髮結核性腦膜炎，大熱、大渴、大汗、脈洪大，給白虎湯治療，最後患者死了，這是非常有名的一個中醫。粟粒型肺結核並髮結核性腦膜炎，在今天的處理，並不像過去那樣困難。今天還出現大熱、大渴、大汗，白虎湯導致死亡的，這不能不說有問題。你說，都是咳嗽，肺癌咳嗽、肺炎咳嗽、肺結核咳嗽一樣嗎？它不一樣。

（2）跳出辨證，不離辨證

① 病證症有機結合

所以我們的治療要怎麼辦？要跳出辨證，不離辨證。也就是說我們的治療一定要跳出辨證論治，但是又不能夠離開辨證論治。

怎麼去做？第一、病證症有機結合。就是把辨證論治和辨病和對症有機結合。我特彆強調：有機結合。因為我們現在的辨病和辯證相結合是扭曲的，那是不科學的，要做到化境。一個處方出來，我從辨證論治上一點問題沒有，我從辨病問題上一點問題都沒有，我從對症上也一點都問題都沒有，這就是高手。

舉個例子，瓜蔞瞿麥丸治療腎癌。你要說辨證，腎陽虛我用附片，沒有問題。對吧，復其氣化嘛，陽氣的氣化。你要說治腎癌，我用瓜蔞、天花粉治腎癌沒有問題。它就是治腎癌的藥物，就是天花粉和瞿麥這是治腎癌很典型的藥物。附子、茯苓，辨證調氣化，很典型的藥物。我再對症，你小便不好嘛，對吧，所以要用利小便的葯。所以，你看瓜蔞瞿麥丸治陽虛腎癌，它就把辨證、辨病、辨症（癥狀）有機結合。你要說治腎癌，它裡頭有治腎癌的葯，瞿麥和天花粉具有強力的抑制腫瘤作用；要說辨證調氣化，它裡頭有附子和茯苓，它能夠調氣化，少陰寒化夾飲證嘛；要說對症，小便不利，那個瞿麥就可以利尿的，天花粉也是利尿的，大家知道嗎？一般人認為天花粉止渴，傷寒論張仲景用天花粉來利尿，天花粉除了止渴就是利尿。你要說對癥狀它有，你要說辨證它有，你要說辨病它有。但是無形的，你看不到他辨病、辨證、辨癥狀的痕迹，融為一體。這才叫做病、證、症有機結合。

② 形氣神一體同調

它的高明在哪裡？它既緩解了癥狀，它還什麼？還說了我們下面的一點。下面的哪一點呢？說了第二點叫做形氣神同治。就是瓜蔞瞿麥丸，既有調氣化的藥物，什麼調氣化的藥物？附子、茯苓，溫煦腎陽，蒸騰水液。對吧，陽虛夾飲嘛。也有治形質的藥物。哪些是治形質的藥物？瞿麥和天花粉就是治形質的，是治它腫瘤的。氣形同治，所以它很好。

我們講了第一條病症證相結合，第二條形氣神同調。病症證有機結合，形氣神一體同調。我們就可以跳出辨證論治，不離辨證論治。因為我們知道，中醫的辨證論治和西醫的辨病論治相比，中醫的證主要是病理、生理應答，而西醫主要是針對病因治療。所以，中醫擅長從整體上調整機體對疾病的反應，對治療的個體性、針對性很強，對個體針對性強，對疾病的病因針對性差；而西醫的辨病論治對病因針對性強，對個體針對性差。它的治療是不一樣的。

我的體會啊，因為我是從小學習中醫的，我是反對中西醫結合的。我從背四大經典開始的，我覺得你是一個中醫搞西醫，算什麼？所以，我是反對中醫現代化的。但是後來我發現什麼呢？我發現我治不了腫瘤，乙肝，我看病也沒效，也不能清除病毒，效果不好。我以為我不行，後來我看那些我的那些大家也不行。你看我說的段教授學問這麼高，他真的是治病很有特色，他也治不了腫瘤，他乙肝恢復肝功能行，讓他把病毒搞掉他也不行。他為什麼讓我去學曾教授？我的曾老師就是治形質的，太厲害了！他就治療了一些疾病。那個內分泌疾病，那個關節都變形了，他可以去治。他也治腫瘤。但是你問題是什麼，他改善癥狀慢，一吃要吃好幾個月。我們那個段老師他那個葯下去兩三付、一兩付癥狀就改善了。所以，你看這個氣化和形質不一樣。曾老師是辨病的，段老師是辨證的。所以，我現在覺得，這個辨病和辨證要有機結合融為一體，病症證相結合。

舉個例子，舉個我們這個病證癥結合的例子。有個姓李的患者，男性，鼻咽癌在顱底，放療，大概來找我的時候放療結束不到兩個月，局部腫瘤沒有變化，他仍然是鼻塞、乏力、納差，坐輪椅坐不住，坐輪椅坐一會兒就要躺著。因為當時我在老家也沒有診床，他躺在了地上，不能坐，不吃東西就很困難了，乏力那些就不說它了，苔白厚膩，脈弦，我們一看就是少陽夾濕證嘛，對吧，脈弦在少陽，苔白厚膩有濕嘛，診斷是什麼？鼻淵嘛，處方是什麼？蒼耳子散和霍膽丸。但是霍膽丸，那個膽我們沒有啊，我們用什麼，用黃芩、蔻仁，就是甘露消毒丹的意思。蒼耳子散和甘露消毒丹，這個是來幹什麼？是來調氣化的。但是治得好鼻咽癌嗎？治不好。我們加了什麼？加了幾個復形質的葯，第一組藥物，薏仁100，大青葉30，這個是強烈的針對EB病毒，來針對他鼻咽癌。100克薏仁，30克大青葉第一組。第二組升麻30，甘草記不了幾克了，忘了。但是我常用的習慣也不是很多啊，這種情況也就搞不清楚三六九啊，因為過去這麼久了嘛。升麻和甘草是托毒外出，把毒氣托出去。第三組葯，蜈蚣、守宮、麝香、穿山甲、白花蛇。就這三組葯，吃了葯半年左右，病人就恢復了。他是北京的，他在北京複查，病癒嘛，我寫這個病案的時候，讀博士三年。我治他的時候是04年還是05年，這個肯定是十年了，沒有複發，徹底治癒。我把處方發出來大家看一眼.我單純用中醫治療腫瘤，沒有治好的病人很多。我好多病人單純用中醫治療，最後都沒治好，但是我用中醫治療治癒的腫瘤病人也很多。大家看我第一組葯，這組葯是什麼？蒼耳子、金銀花、藿香、白蔻、黃芩，這就是一個什麼葯啊？這就是一個調氣化的葯。少陽嘛，少陽加之調它的氣化，從少陽經去調他的氣化。第二組葯，升麻、薏仁、大青葉、甘草，就是復他的形質。復他的什麼形質？托毒邪外出，把當前的毒邪跟他治了。在第一步調氣化的基礎上，第二步托它的毒邪。EB病毒嘛，托毒外出，用大劑量的薏仁、大青葉來清他的毒，用升麻、甘草來托它的毒。第三步，化痰活血減毒的蜈蚣、守宮、麝香、穿山甲、白花蛇復形質。這個處方就是調氣化、復形質，病症證同調。

除了病症證有機結合，我們還強調形氣神一體同調。我們的特點就是氣形同治，畢竟疑難病啊。這是我吸收我老師的經驗，氣形同治。為什麼我吸收我老師的經驗？我的段老師是調氣化，我的曾老師是治形質，我把它兩個一揉和，氣形同治。我發現有意思極了。

我特別反對中醫搞個什麼癥狀評價標準，自己搞一套。你自己搞一套，你那個證，用了那個癥狀改善。你知不知道，從癥狀改善到功能恢復到形質逆轉，它是三步啊。通常癥狀改善你功能也就改善了。但是，是不是徹底恢復了呢？就氣化是不是徹底恢復了呢？不見得。如果氣化徹底恢復了，你形質是不是逆轉了呢？那要物理檢查，要影像的檢查。你說肝硬化，打個CT肝硬化沒有了，才叫形質逆轉了呢。不要自己搞一套中醫療效評定標準，你來評價癥狀。人家西醫研究了一二百年搞一個這個問卷，你幾個老中醫一拍腦門，你就整一個東西出來，所以讓西醫笑話。

一是氣形同治，二是形神同治。我看他們討論那個不吃飯胃癌。我不發言啊，我不在別的群發言啊。你知不知道這個胃有什麼？胃有胃陰，胃的分泌；胃有胃陽，胃的運動；胃還有胃神，它有自主神經。那個腸胃，你把它拿出來它自己可以動的。人身上有兩個東西有自主神經，胃和心。心臟也可以自己動的，所以你胃陰不行治胃陽，胃陽不行治胃陰，陰陽都治不了治胃神，穀神不死嘛。你治胃神它也能夠開胃，用一些這個治神的葯也能開胃。當然我們今天不討論這些啦，跟我們說的沒關係。我就是說大家放開思路去看，就會發現有好多新的東西。

我們的辨證微觀化，我們一看舌苔，一看他望診，或者一看他的生化檢查，就可以去叩他的肝區，肝區叩痛就可以做出處理。這種情況很多的了。

我們前面三次課：一個是講認識中醫，講中醫特色與中醫思維。第二個就講中醫很特殊的一個證，證與辨證。我們怎麼樣，成也蕭何敗蕭何，我們怎麼樣跳出辨證不離辨證。我們就是要做到病症證有機融合，形氣神一體同調。這是我們治療的特點，我們用這個辦法治療疑難疾病。如果你要簡單的氣化，你咳兩天，或者兩天不睡覺，感冒兩天，那個不用這麼複雜，那個是磨嘰，我認為他是磨嘰，醫學上的磨嘰，對疑難疾病不行。這是第二個問題。第三個問題就是傷寒概論。所以，幾乎這三個問題，我們可以把中醫學普通的東西都講清楚了。

接下來我們就要正式的進入我們的傷寒雜病論的。傷寒雜病的講解，我們下一周講這個用藥法。用藥法裡頭的這個黃連法和附子法的四逆法部分。圖我已經發了，大家先看圖我再講，這樣子大家更好理解。然後再下一次就探討傷寒雜病論理法方葯裡頭，里的那個最重要的東西——標本法。那個很複雜，我會提前給圖，然後做模型給大家講。標本法以後，我們這個本群就關閉，我們內部消化，內部交流，往下主線持續的這個進入進去。　　　　　　　

我今天主要講的，我補充一句啊。我說了中醫這麼多缺點，並不是這個我反對中醫，我還是這句話：我愛中醫、學中醫、用中醫、我研究中醫、我傳播中醫。我說中醫的種種缺點就只是因為我愛它而已，沒有任何詆毀它的意思。謝謝大家！今天課到這裡，請大家拍磚！

這個氣化與形質的問題，屬於腫瘤六經辨證法的問題。在腫瘤六經辨證法，我們要專門講這個氣化與形質的區別。比如說，來了個乳腺癌。明顯的這個怕冷，手腳涼，我們不用麻黃附子甘草湯，我們用陽和湯。陽和湯和麻黃附子甘草湯的區別有什麼？陽和湯是這個氣形同治，這個王洪旭的家傳方。實際上，你要改善她那個乳腺癌的癥狀，麻黃附子甘草湯也行，但對腫瘤不好。所以氣形同治，腫瘤六經辨證法會講。實際上，不光腫瘤，對其它形質性疾病也有，都要講究氣形同治。但是，因為我跟大家主要是講腫瘤嘛。因為其它病我講不過來，像我以前是做內科的，05年才開始干腫瘤。所以，這個問題到後面仔細去講解它，這個很複雜。

我治一膀胱癌的小孩，大概不太清楚了，我回憶就是十歲以下吧，可能就是六到八歲的樣子，打開了切不掉，但是又給人家合上了，因為切不掉了，也不知道為什麼切不掉要打開啊，咱不探討這個問題。又合上以後，這個小孩全身狀況很差，一派很典型的陽虛的癥狀，被父母背著來，小便不好解，那麼我們就給他用瓜蔞瞿麥丸治療，治療了幾個月吧，半年上下，病人癥狀完全消失了，完全消失了我們就說你去拍個CT，這時腫瘤有沒有完全消失啊。可是家屬不去拍。我說如果腫瘤沒有完全消失的話，這個還是需要這個進一步給治療的。因為他是一個，他的脈它算陽虛的脈又可以見燥脈。但是，這個家屬就說我這個孩子這個能跑能跳的，你還給我開藥治！因為農村嘛，窮，就不治了。然後呢，兩三年以後複發了，複發了以後我們再給他治。治了以後呢，他又改善了，又改善有個問題，我們說你這種情況下的話，你以後可能得要長期吃藥。他說的吃多久？我說至少吃兩年去了，還要看好沒好嘛，對吧？你就要檢查、複查。最後病人放棄了。實際上他複發了以後治療情況也是非常好的。你看它這個處方的特點「瓜蔞瞿麥丸」，你要說我對證，是的，你小便不好我有對證的，我有瞿麥嘛，對吧？天花粉這些都是對證的，治小便不好的，那個包括茯苓等等。你要說調氣化，我那個東西附子、茯苓這些東西都是調氣化的。你要說復形質，這裡頭也有。這就是什麼？高手！這是張仲景創出來的處方，不是我，是張仲景創出來的這個處方。大家值得去深入思考。

什麼叫做「病證症有機結合，形氣神一體同調」？形氣神一體同調，我們講七情為病的時候要講。七情為病有一章。我們在講七情為病的時候，還要講到。包括我們講這個胃的時候，脾胃病的時候要講到胃神、胃陰、胃陽。我們講了穀神不死啊，這個胃神的問題，它怎麼去治療這個食慾的問題。這都在七情為病裡頭，要詳細地探討，探討它，要專門講這個形氣神的問題，這個神的治療。

這個復形質的葯，很複雜，它有特殊性、有針對性，不同的腫瘤用的復形質的葯不一樣，不同的病都有區別，而不是隨便把這些葯累上去的。你比如說，我們為什麼用蜈蚣、用炮山甲，這些都是蜈蚣和穿山甲經常用來治療外邪的，它有它的特殊的情況，它對某種病它使用的藥物是不一樣的，不是隨便堆的，不是隨便堆的，區別很大。《傷寒雜病論》裡面，《金匱要略》有很多復形質的方，而《傷寒論》主要以調氣化為主，《金匱要略》里有很多復形質的這個治療。

大家去看古代的處方，治療乳腺疾病他選用的動物葯是全蠍，這類似的處方有很多啦，對吧，這個用全蠍治療乳腺在古籍裡面記載很多。治療骨頭的呢？他用土鱉蟲，包括跌打損傷都用土鱉蟲。所以，乳腺腫瘤選擇全蠍，對骨頭的腫瘤選擇土鱉蟲，就體現出了它的針對性。實際上，我們選擇每一個抗腫瘤的藥物，都要考慮它的針對性。這個病人為什麼考慮，炮山甲和這個蜈蚣？是因為這個蜈蚣和炮山甲經常用於病毒感染性疾病。麻疹、水痘這些都是用它。所以，我們就考慮到它對這個病毒感染性疾病的針對性。我們經常用這個方法來，它每一個藥物實際上都有針對性，不能僅僅落在法上，理法方葯融為一體。我們以後在講腫瘤的時候，詳細去講解這些藥物的針對性。這些動物葯其實每個藥物都有它的特點，水蛭有水蛭的特點，僵蠶有僵蠶的特點，地龍有地龍的特點。我們中醫在治療的時候，最大的問題就是這些藥物是堆砌的。包括活血化瘀藥物，每個藥物它都有它的特點。沒藥，也有它的特點，沒藥治療乳腺腫瘤它就有效，對其他的腫瘤我們沒有看到它直接的療效。西黃丸，就是這麼來的，也是用來治療腫瘤。

好多的中藥都有特點，我們的特點是要求大家理法方葯，理法方葯一定要落實在葯上，不能夠只落在法上，落在法上，會出很大的問題，要落在每一個葯上。每個葯都不同，白花蛇舌草和半枝蓮就不同，半枝蓮有免疫抑制作用，而白花蛇舌草有免疫增強作用，它們處理的情況是有很大區別的。一定要落到每個葯上，對每個葯的特性要搞的很清楚。

特異性的來源的話，我想第一個是從傳統中醫去，要讀大量的古籍，在古籍中反覆地比較就會找到它的特異性，就像我們講《傷寒論》的方劑串燒一樣。我們明天再講它的特異性的幾個方子的串燒，就會發現他用藥的規律。這個是從臨床中來、臨床中驗證，這個臨床是古籍，從古籍中來了你可以在自己的臨床上去驗證。另外，可以從實驗室驗證。我們實驗室就經常做很多類似的研究，包括西黃丸就發現它的特異性，實驗室也可以驗證。這是第一個，就像我們對西黃丸的研究，就找到它這個方葯的特異性。第二個是什麼呢？第二個就是從臨床中來，在臨床中反覆比較也會發現藥物的特異性。第三從實驗室去證實。

我重新總結一下。第一個是從古籍中來，閱讀大量的古籍，這個古籍上明顯地有它的針對性，它的組方很有意思。第二個就是從臨床中來去驗證它。第三個從實驗室，我們在實驗室發現了很多藥物的針對性。如果沒有實驗室，我們單純讀古籍，我們也會發現古人選擇藥物是非常有特點的，那些經典的名方它的每一味藥物，它真的是經過千錘百鍊。我們不能夠簡單解釋為它化痰、它活血、它疏肝，實際上每一味藥物都是經過深思熟慮的。化痰活血疏肝或者清熱的葯多了，他選擇那個藥物有他非常準確的原因，理法方葯其實要落在葯上。

如需轉載，請註明轉自「巴山夜語中醫大講堂：吳述傷寒雜病論研究」