閆清海教授應用柴平湯加減治療膽汁反流性胃炎思路探析

07-14

閆清海教授，河南省名中醫，河南中醫學院教授，碩士研究生導師，臨床30餘載，精研醫理，積累了豐富的臨床經驗，在脾胃病的治療上頗有造詣。對膽汁反流性胃炎有自己獨特見解，提出「肝胃同治」、「胃氣以和為貴，以降為用」的思想，善用柴平湯加減論治，臨床療效卓著。吾有幸隨師學習數載，現總結部分經驗如下。

膽汁反流性胃炎病因病機

反流性胃炎是慢性胃炎中較常見的類型，也是消化內科的常見病、多發病之一。是由於幽門括約肌功能失調，十二指腸內容物(包括膽汁、腸液和胰液)大量反流人胃，使胃黏膜遭到消化液的損傷，而造成胃黏膜慢性炎症、糜爛甚至潰瘍，成為膽汁反流性胃炎。臨床表現為上腹部脹痛，或胃脘痞滿、噯氣反酸、口苦嘔吐等。屬於中醫「吐酸」、「嘈雜」、「嘔吐」、「胃痛」、「痞滿」等病證範疇。

閆清海教授指出：胃主受納，脾主運化。脾主升，胃主降，相反相成。脾氣升，則水谷之精微得以輸布；胃氣降，則水谷及其糟粕得以下行。脾為濕土，胃為燥土，脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥，燥濕相濟，陰陽相和，方能完成飲食物的運化過程。脾胃在生理上相互聯繫，在病理上相互影響。膽為中精之府，內藏膽汁，泄於小腸，參與飲食物的消化。病理上，膽之功能失常亦可影響到胃氣的和降。肝為將軍之官，主疏泄，調理脾胃氣機。肝性喜條達而惡抑鬱，若肝氣鬱滯，橫逆脾胃，使運化不及，升降失調，表現為脘脅脹痛、胸膈梗塞、納呆運遲、噁心嘔吐、腹痛腹瀉、大便不爽等。反流性胃炎多因情志失調，飲食所傷，勞累過度或感受外邪，致膽失疏泄、胃失和降而發病。其病機為肝氣鬱結，脾失健運，胃失和降，胃氣上逆。乃為肝胃同病，膽胃同病。

柴平湯加減治療膽汁反流性胃炎

閆清海教授指出，西醫治療著眼於人所患之病，中醫治療則更注重於患病之人。中醫學認為，人是一個以五臟為中心的有機整體，並在其時間和空間的發展過程中，始終要維持一個相對動態的平衡。肝之疏泄，脾之運化，膽之疏利，胃之和降，是人體氣機升降出入的重要樞紐。若一旦外邪侵入，或正氣虛衰，打破了機體的升降出人平衡，人就會得病。在此基礎上重視「肝胃同治」，強調後天脾胃難離肝，調肝宜和胃，和胃必調肝，方能達到肝氣條達、胃氣和降之效。故針對膽汁反流性胃炎肝氣鬱結，脾失健運，胃失和降的病機，閆清海教授指出本病治療應以疏肝理氣、和胃降逆為原則，倡導用由小柴胡湯演變而來的柴平湯加減。

柴平湯首見於《景岳全書》，為《傷寒論》小柴胡湯與《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，小柴胡湯稱之為經方(古方)，平胃散與之相對則稱之為時方(今方)，經方與時方合用，劉渡舟教授曾稱之為「古今接軌方」。閆清海教授擅用該方治療慢性胃炎、消化性潰瘍、肝炎等常見消化系統疾病。擬方：柴胡12g，黃芩9g，陳皮15g，姜半夏12g，川厚朴12g，炒枳殼12g，佛手12g，香附9g，炒白芍30g，太子參12g，大貝母15g，烏賊骨15g。兼虛寒之象者，加乾薑6～9g，吳茱萸3～6g，桂枝6～9g；腹脹、消化不良明顯者，加焦三仙各15g以健胃消食，厚朴加量至15g，檳榔6～9g以理氣消脹；胃有積熱、便秘者，善用酒軍(大黃)通腑泄熱，消其郁滯，給邪以出路；兼久病陰虛者，當顧護胃陰，酌加石斛9g，麥門冬9g等；HP陽性或胃鏡下見黏膜紅腫充血明顯者，閆老不囿於傳統辨證治療，衷中參西，善用蒲公英15g，連翹15g，以清熱解毒消炎。

典型病例

患者，49歲，2009年4月16日初診。以胃脘部疼痛伴有灼熱感為主述就診。在當地醫院作胃鏡檢查提示：膽汁反流性胃炎。症見胃脘部灼熱疼痛感，口乾口苦，燒心反酸，時有噯氣，大便不暢。長期服用雷尼替丁、胃舒平及中藥等，時發時止。舌質紅，苔薄黃，脈弦。診斷：胃痛；證屬肝木橫逆，膽胃不和。治宜疏肝理氣，利膽和胃。藥用：醋柴胡10g，姜半夏12g，川厚朴12g，枳殼10g，黃芩舳g，煅瓦楞子30g，白芍15g，酒大黃6g，甘草5g，陳皮15g，大貝母15g，烏賊骨15g，連翹15g。每日1劑，水煎服，分早晚各1次服用。二診：服用上方7劑後，燒心泛酸及胃脘部灼熱感明顯減輕，仍述大便略干，時有噯氣，上方酌加瓜蔞30g，菊花15g，繼服5劑，大便轉暢。

按：本方用小柴胡湯疏利肝膽；用平胃散健脾化濁和胃；烏貝散制酸和胃，保護胃黏膜。。方中柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；半夏、厚朴和胃降逆止嘔，陳皮理氣燥濕和中；黃芩清膽降火；大貝母、烏賊骨制酸。其中並非一味疏肝，而是注重藥性平和，「疏肝不忘和胃，理氣慎防傷陰」，以柴胡、香附疏肝，以佛手理氣，白芍柔肝護陰，處處顧護胃之根本，無攻伐太過傷陰之弊，使肝氣得疏，胃痛得除，攻無不克，克無不勝。現代醫學研究表明，小柴胡湯有抗炎、調節胃腸功能的作用，平胃散能增強胃腸排空功能。兩者合用，具有顯著的促進胃動力的作用。