我的腰腿痛診斷思路

樓主醉俠 2016-04-20 11:37:40 也許是西醫出身的原因，我還是覺得西醫疼痛科學有很多東西是值得我們學習和應用的。現在大部分玩針的人多注重軟組織勞損這一塊，這固然沒錯，但還是不要顧此失彼，多融入其他思想終歸還是有好處的。疼痛這一塊尤其如此，不論是西醫主流疼痛科學還是軟組織外科學以及中醫學思想，沒有絕對的誰對誰錯，只有在具體病例中誰最適合的問題。也沒有哪一種學說、理論可以解釋和解決全部的痛症，即便是軟傷性疼痛！而且，很多的理論思想是交叉的，不是絕對獨立的，我們可以擇優選用，組合使用，總之，誰能更簡單更快捷更舒適更安全的診斷治療疾病就用誰！在這幾年的臨床診療中，對於腰腿痛的診斷，我基本上以下述思路進行。一：椎管外軟組織損害這個是基層腰腿痛最常見的原因，這裡面包含的內容太多，無法細分下去，但大致可分為：1、腰背筋膜損害（解剖略）癥狀：腰酸、脹、痛，主觀定位模糊，靜息痛甚，久勞為甚，可放射至臀及下肢，有些引起整條下肢脹痛、乏力、怕涼。主要病變點在腰椎橫突。可找到明顯陽性點。針刺陽性點癥狀緩解。2、骶棘肌損害癥狀：腰骶脹痛，彎腰困難，久睡痛甚，可放射至臀及下肢後側，腰骶段骶棘肌叩擊痛、壓痛。主要損傷部位在L4－S4段骶棘肌（含橫突棘肌）3、髖外三肌損害腰骶痛，臀痛，可放射至下肢，臀中小肌多放射至下肢後側，闊筋膜張肌多放射至下肢外側。局部壓痛明顯，有些可複製出癥狀。4、腹外斜肌損害腰痛，髂嵴緣痛，有時引起腹痛，睡覺翻身困難，腹外斜肌髂嵴附著處壓痛。5、腰大肌損害腰痛，久睡痛，咳嗽、翻身痛，有時放射至腹股溝、大腿前側。腰椎橫突區叩痛，髂腰肌止點處壓痛。6、其他軟組織及下肢肌肉損害這裡會涉及很多肌肉，如何診斷？只有一個竅門：熟記解剖！從疼痛部位及引起疼痛的動作去考慮，先查拮抗肌，再查主動肌，再查起止點相近或相接的肌肉，同時根據同神經反射理論查找相關肌肉及神經。二：關節源性疼痛1、腰椎小關節源性疼痛。腰痛，靜息痛甚，翻身困難，可放射至下肢，但多不過膝，病變的節段不同，其放射痛的區域也不同。傻瓜法就是從L1——S1關節突區按壓，腰椎只有這麼幾節，總能找到它。2、骶髂關節源性疼痛腰骶痛，臀痛，翻身困難，嚴重者下肢不可觸地，可放射至下肢後側（類似坐骨神經痛）、外側、腹股溝區。4字征陽性。骶髂關節叩擊痛。3、髖關節源性疼痛臀外側痛、腹股溝區痛，可放射至大腿內側、前側、外側、後側、膝部。屈髖屈膝試驗陽性，4字征髖外或腹股溝區痛。三：神經卡壓綜合征1、腰神經後支卡壓腰痛、臀痛，可放射至下肢，多不超過膝關節。靜息痛甚，主觀痛區和客觀痛區分離，如腰骶痛，其檢查陽性點在主觀痛區上1——3個節段的關節突區。後內側支卡壓多繼發於小關節病變、椎體壓縮性骨折，腰後伸痛甚，腰痛在膀胱經線以內。後外側支卡壓表現為膀胱經線以外區域痛、臀痛，腰前屈時加重。2、臀上皮神經卡壓腰痛、臀痛，彎腰為甚，靜息痛甚，髂峭緣最高點下方1——2CM處內外側壓痛明顯，並可捫及條索。3、坐骨神經卡壓臀及下肢後側痛，多在梨狀肌下緣、坐骨神經床處卡壓，這些地方壓痛並複製出癥狀。4、腓總神經卡壓小腿外側痛，多在腓骨小頭後下緣，局部TINEL征陽性。四：椎管內因素1、盤源性腰痛腰痛，可放射至下肢，多不過膝，疼痛範圍模糊，久坐痛，腰部壓痛不明顯。MRI提示相應間盤退變。2、椎間盤突出症腰痛、臀痛、下肢放射痛，咳嗽痛甚，坐、行、站、勞動後痛甚，平躺休息緩解，椎旁壓痛並複製出癥狀。MRI提示相應間盤突出。五：特殊病變比如：腫瘤、結核、脊髓病變等，如果疼痛性質與常見的明顯不同，或是夜間疼痛厲害，或是進行性加重，或伴有其他內科癥狀，這些都要尤其留心，以防特殊病變！以上只是簡單地概括，只是一個思路，臨床中真正的診斷遠不止於此！旨在對初學者擬一個綱領，大家可以按這種方式去思考。需要說明的是：大部份腰腿痛都是複合病變，很少有單獨一處病變。還有很多肌肉軟組織需要仔細辨別，這其中最重要的是解剖，解剖，還是解剖！當你腦海里有一個人體軟組織三維構架時，很多問題都會好解決的多！不過我認為學習解剖還是比學習這個理論、哪個力學要來得明白、簡單，至少它不玄，看得到摸得著！治療方面，我跟據不同病變類型，多採用神經阻滯、小針刀、火針、關節腔注射等方法。我們要針對不同個體選擇最佳的治療方法病例實戰應用可以參考我的另一個貼子http://bbs.iiyi.com/thread-3127733-1.html。總之，就這個套路在基層疼痛診療中，足以解決80%的問題了。 21樓回復杏林屠夫2016-04-24 13:46:10看著在論壇里成長起來的的高手，都有相似的經歷，先是迷茫，不知道什麼東西是治痛的利刃，什麼方法都試了一圈，發現什麼方法都沒大師們說的那麼神奇，接著就開始痛定思痛，苦練基本功，最後都變成了程咬金的三板斧，或膏藥，或正骨，或推拿，或針炙，或針刀，或粗針，或銀質針，或放血等等，兩三樣結合起來用，發現大部分的疼痛也能解決了。總結，治痛高手雖用的方法不同，但過程都極其相似。
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