顱內壓增高的診斷和處理

福建醫科大學附屬第一醫院神經內科　　慕容慎行

正常顱內壓是指正常人在水平側卧位時經腰椎穿刺所測得的壓力，一般成人為60~180mmH₂O，兒童為50~100mmH₂O，如果腦脊液壓力超過200mmH₂O，即被認為有顱內壓增高。顱內壓增高是臨床常見的、許多疾病共有的一組臨床綜合征。其臨床表現複雜，容易與內、外科、兒科等一些疾病相混淆。特別在較小的兒童中，顱高壓的癥狀和體征不典型，加上表達敘述不清，也給診斷及鑒別診斷帶來了一定的困難。

一．顱內壓增高的病因和發病機制

兒童可因顱內壓增高出現骨縫裂開、囟門擴大等變化，使顱腔容積擴大，而成人的顱腔是基本上固定不變的。顱腔內有腦組織(約佔80%)、腦脊液(10%)和血液(2~7%)三種占體積的內容物，其總容積是近於恆定不變的，當其中一種或二種內容物的容積增加而其它的部分又不能代償性減少時，就會導致顱內壓增高，而產生一系列的臨床癥狀。

(一)腦脊液的增多

1．腦脊液分泌過多：如腦膜炎的炎症性反應可使腦脊液分泌增多。

2．腦脊液的循環阻塞：如顱內腫瘤對腦脊液循環通路的壓迫，導致阻塞性腦積水。

3．腦脊液的吸收障礙：如因腦膜炎或腦外傷後的粘連，導致蛛網膜顆粒閉塞或靜脈竇血栓形成等均可引起腦脊液吸收障礙。

(二)顱內血容量增加：動脈和靜脈血壓的升高都可使顱內血液容量增加，從而導致顱內壓增高。一般以靜脈壓增高最為重要，多見於靜脈血液迴流路徑的阻塞。

(三)腦組織容積增加：最常見的原因是腦水腫。腦水腫常見的病因包括腦的炎症性反應、損傷性反應、中毒性反應、腦血管病以及各種原因引起的腦缺氧和毒血症、中暑等。

(四)顱內佔位性病變：包括各種顱內腫瘤、血腫、膿腫、肉芽腫等。小兒腫瘤好發於中線和後顱凹部位，易引起腦脊液循環障礙。致使顱內壓增高的癥狀出現較早。

二．顱內壓增高的臨床表現

顱內壓增高的基本癥狀是頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，稱之為「顱內壓增高的三主征」。

(一)頭痛：是最常見和最早出現的癥狀。疼痛呈持續性並有陣發性加劇，清晨時加重是其重要特點。頭痛通常為瀰漫性，但以額顳部疼痛較為明顯，可因咳嗽、用力等動作而加重。嬰幼兒不能詳細表達，常呈現煩燥不安、哭鬧、以手拍頭等表現。

(二)嘔吐：慢性顱內壓增高的另一個重要癥狀是嘔吐。兒童在早期頭痛不顯著，嘔吐常為唯一的癥狀。嘔吐一般發生在清晨空腹時，與飲食無關，而與頭痛的劇烈程度有關。典型表現為噴射性嘔吐。乳幼兒出現頻繁嘔吐時，常提示後顱凹或第四腦室有佔位性病變。

(三)視乳頭水腫：是顱內壓增高的最重要的客觀體征。其發生與顱高壓的發展速度和時間有關，故在早期或急性顱內壓增高時，一般未出現視乳頭水腫。在乳幼兒或小兒顱內壓增高時，因為容易引起顱腔的擴大，或有囟門的調節，常無視乳頭水腫出現，而以囟門膨隆、頭皮靜脈怒張、容易激惹、嘔吐等表現作為主要癥狀。

(四)意識及精神障礙：常表現精神不振、煩燥不安、易激惹等癥狀，進一步發展時，逐漸出現遲純、嗜睡、昏睡、乃至昏迷，這與顱內高壓的程度密切相關。

(五)外展神經麻痹：表現為一側或兩側外展神經麻痹，此神經在顱底行程較長，顱內壓增高時容易擠壓及牽拉受傷而出現癥狀，一般無定位意義，故又稱為「假定位征」。

(六)生命體征的變化：表現血壓升高，脈搏及呼吸變慢，提示顱內高壓已發展到嚴重階段，已有腦幹受損的徵象。血壓升高是調節機制的代償作用，以維持腦血流供應。呼吸慢則可能是延腦呼吸中樞功能紊亂所致。

(七)其他：在前囟和骨縫未完全閉合的嬰幼兒顱高壓患者，可出現顱圍增大、顱縫分離等表現，叩診可有「破壼音」。

(八)腦疝：嚴重的顱內高壓和腦水腫可使腦組織移位，形成不同程度和不同類型的腦疝，這些都是可能迅速致命的緊急情況。常見的有以下兩型：

1．小腦幕切跡疝：又稱顳葉鉤回疝。當一側幕上佔位性病變造成顱內壓增高不均衡時，顱壓較高一側的腦組織(顳葉鉤回)向壓力較低(小腦幕切跡)移位，形成小腦幕切跡疝。此疝首先壓迫疝側的動眼神經，造成該側瞳孔散大，對光反應消失，以及動眼神經受損的其他徵象，進而造成中腦和對側動眼神經受壓，表現意識障礙、肢體癱瘓、去大腦強直、生命征不穩、兩側瞳孔散大，以致死亡。

2．枕骨大孔疝：又稱小腦扁桃體疝。主要是後顱凹的佔位性病變，可使小腦下方的扁桃體向下移位推入枕骨大孔椎管內，使延髓受壓，迅速出現延髓功能衰竭現象，以致呼吸心跳驟停而死亡。

三．內壓增高的實驗室檢查

(一)腦脊液檢查：顱內壓增高時進行腰椎穿刺應特別慎重，一般認為後顱凹佔位性病變導致的顱內壓增高，不宜行腰穿檢查。臨床上均應先進行CT檢查後若有必要再考慮作腰穿。在操作前應先給予甘露醇脫水，應用細針緩慢放液。腦脊液除進行常規、生化檢查外，必要時作細胞學檢查。

(二)影像學檢查：頭顱X線平片對發現顱骨病變所致的顱內壓增高有重要價值。顱腦CT或MRI檢查安全、簡便，且準確可靠，可發現顱內相應的病理改變，對查找顱內壓增高的病因有重要意義。對於一些CT檢查的盲區則應選用MRI檢查。

四．顱內壓增高的診斷

(一)有沒有顱內壓增高？首先誚從詳詢病史和細微的體檢入手。應重視病人的自覺癥狀，如病人經常出現頭痛及嘔吐，即應考慮有顱內壓增高的可能。有關頭痛的性質、部位、出現的時間以及漸進性加重，伴發嘔吐、意識及精神障礙等情況均應加以重視。再結合兒童出現顱高壓的癥狀、體征的一些特點，進行分析。及時選用有針對性的輔助檢查。這些方面均有助於確定有無顱內壓增高的存在。

(二)顱內壓增高的程度如何？判斷顱內壓增高的程度,比診斷有無顱內壓增高複雜。一般認為，如有下列情況時就應認為顱內壓增高已到達較嚴重的階段。

1．頭痛頻繁而劇烈，並伴有反覆嘔吐。

2．血壓上升、脈搏減慢、呼吸不整等，表示腦幹功能已受到影響。

3．意識逐漸遲純、嗜睡、甚至發生昏迷，表示腦血供及腦幹功能均已有障礙。

4．出現腦疝的前驅癥狀，如瞳孔不等、頸項強硬，枕下壓痛等。

5．腦血管造影時發現顱內動脈遠端充盈困難，說明腦灌注壓已下降很多。

(三)是什麼原因引起的？

1．急性型：發病突然，癥狀及體征迅速出現，常於1~3天內到達高峰。可伴有明顯的生命體征改變，但視乳頭水腫常未及出現。屬於這一類型的病因常見有：

2．慢性型：發病緩慢，癥狀及體征常相對穩定，有或無視乳頭水腫，沒有生命體征的改變。屬於這一類型的常見病因有：

(1)各種顱內佔位性病變

(2)慢性蛛網膜炎

(3)各種先天性顱腦畸形

(4)良性顱內壓增高

五．顱內壓增高的處理

(一)病因治療：在處理顱內壓增高的同時，可根據病情選用合適的檢查方法，以進一步明確其病因。根據不同的病因採取有針對性的治療，才是最主要的。

(二)一般治療

1．卧床休息，密切觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等方面的變化，有條件者應作顱內壓監護。

2．頭部略抬高(15~30°)，以利於顱內靜脈迴流。

3．保持呼吸道通暢，注意水電平衡，及時糾正酸中毒，防止燥動。嘔吐頻繁者應暫禁食，以防吸入性肺炎。

4．各種併發症的處理：嚴重顱內高壓可引起各種併發症，如抽搐，呼吸、循環、胃腸道功能障礙，體溫調節障礙等，可危及生命，均須積極處理。

(三)脫水降顱壓治療：這是最常用的非手術降低顱內壓和抗水腫的治療方法。可選擇應用以下藥物(以下藥物均為成人劑量，兒童按公斤體重計算)：

1.20%甘露醇250ml，根據病情每日可靜脈快速滴注2~4次。

2．甘油果糖250ml緩慢靜滴，於2小時滴完，每日2~4次。

3．速尿20~40mg，每日靜滴2~3次，常和甘露醇交替使用。

4．如顱內壓增高不嚴重，也可口服50%甘油鹽水。

在使用脫水劑過程中應注意水電解質的變化，注意防治低鉀、低鈉等紊亂。

（四）腎上腺皮質激素：主要在於改善血腦屏障功能及降低毛細血管通透性，常用地塞米松靜脈點滴。有關其副作用應加以注意。

（五）腦脊液持續外引流：各種原因導致腦脊液循環障礙，引起顱內壓增高並發生腦疝時，腦室穿刺引流多為首選有效的方法。

（六）腦保護劑：腦水腫及顱內壓增高時，神經細胞能量代謝障礙，自由基和興奮性氨基酸的大量生成可直接損傷腦細胞，因此應給予ATP、輔酶A、SOD、維生素C、尼莫地平等藥物，在應用中可能有一定療效。

六．引起顱內壓增高一些兒科常見病

（一）良性顱內壓增高

良性顱內壓增高又稱為「假性腦瘤」是一組病因不同、以顱內壓增高為特徵，神經檢查未發局限性神經體征，腦脊液成份和腦室系統正常均已除外顱內腫瘤、炎症、阻塞性腦積水等疾病，實際上是一種臨床綜合征。一般預後較為良好。

本綜合征的病因很多，但確切的病理機制未明。無論嬰兒、兒童及成人都可發生，嬰兒主要表現為激動不安、食慾減退及嘔吐。年長兒童及成人常以頭痛起病，同時有嘔吐、視模糊及視乳頭水腫。在兒童良性顱內壓增高中，有藥物作用的因素，如服用過量的維生素A致病。應用慶大黴素或過快停用皮質激素均引起發病。有報道嬰兒服用四環素偶有出現顱內壓增主。此外，有的因患耳炎、乳突炎並發顱內靜脈竇血栓形成。

（二）顱咽管病：腫瘤大多起源於鞍上垂體結節部上端的殘餘上皮細胞。發病率約佔腦病總數的5－6%。患病中以兒童及青年人居多。主要臨床表現：①顱內壓增高癥狀；②視神經受壓癥狀；③下丘腦癥狀；④垂體功能障礙癥狀；⑤鄰近癥狀：如出現海綿竇綜合征、精神癥狀等。顱咽管病約70－80%有鈣化點，位於鞍內及鞍上區。CT、MRI均可清晰顯示腫瘤的生長範圍。

（三）髓母細胞瘤：腫瘤主要好發於小腦蚓部，並常侵犯第四腦室。多見於兒童，12歲以下的兒童佔全數病人的69%。男女性別比為2：1。主要臨床表現為嘔吐、頭痛、視乳頭水腫、眼震、步態不穩、共濟失調等。除手術治療外，一般都應進行放射治療，因該瘤對放射治療極為敏感。

（四）羊純瘡疹病毒腦炎：又稱急性壞死性腦炎。可分為兩個抗原亞型，即Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型病毒以成人及少年兒童感染為多，Ⅱ型病毒主要見於新生兒。

本病可發生於任何年齡，10歲以下和20－30歲之間有兩個發病高峰。主要表現：①急性起病，前驅期常有上感癥狀。②常表現高熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、癲癇、癱瘓、意識障礙、大腦強直等一部分或大部分癥狀。③腦脊液壓力增高細胞數正常或增高，部分病例有紅細胞或黃變；蛋白質輕度升高；糖含量正常或減低。④腦電圖瀰漫性異常。⑤CT顯示額、顳葉有異常信號部分有佔位效應。⑥血清和腦脊液中單瘡病毒抗體滴度升高，特別晨發瓋後5天，腦脊液抗體滴度較血清更明顯。

無環鳥苷是目前治療單瘡病毒腦炎首選藥物，其他如大劑量皮質激素的應用也很重要。

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