運用經方合時方治療重症銀屑病體會

⊙作者：陶相宜，歐陽曉勇，張旭，羅光雲

⊙編輯：一墨

銀屑病是臨床常見的慢性複發性炎症性皮膚病，臨床分為尋常型、膿皰型、關節病型和紅皮病型。其中關節病型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病及紅皮病型銀屑病，因其危重性及難治性，屬重症銀屑病的範疇，目前臨床多採用聯合療法進行治療。我科臨床收治多例重症銀屑病患者，應用經方結合時方進行治療，取得較好療效，現列舉病案3則闡述如下。

1桂枝芍藥知母湯治療關節病型銀屑病

唐某，男，29歲，住院號：1503357。主因「全身紅斑、鱗屑6年，伴關節疼痛4年，加重1月」入住我科。患者6年前由雙上肢開始出現紅斑、鱗屑，伴瘙癢，先後在多家醫院確診為銀屑病，長期間斷口服西藥治療，皮疹反覆發作並逐漸加重，4年前患者雙側膝關節出現腫痛、活動不利，逐漸累及遠端指指關節及脊椎關節，曾間斷使用甲氨蝶呤片、益賽普等藥物，病情無明顯好轉。患者1月前關節疼痛加重，遂入住我科。入院症見：全身散在淡紅色至暗紅色斑塊，浸潤肥厚，上覆銀白色鱗屑，阿氏征陽性，輕度瘙癢感，雙側足趾關節、膝關節和髖關節酸脹疼痛，行走困難，頸胸脊椎關節僵硬、疼痛、活動不利。患者消瘦形體，口乾，無口苦，納眠可，二便調，舌絳紅、苔黃厚膩，脈弦數。入院當天根據患者皮損形態及舌脈，辨證為熱毒熾盛，治療以清熱利濕、解毒通絡為法，予黃連解毒湯加味治療，配合西藥甲氨蝶呤片口服。服上方3天，皮損顏色較前變淡變暗，但關節癥狀未見明顯改善。歐陽曉勇主任查房後認為，患者身體瘦弱，雙側足趾關節、膝關節和髖關節酸脹疼痛，行走困難，同時有頸胸脊椎關節疼痛伴活動不利，辨證為體虛歷節、風濕阻絡，給予桂枝芍藥知母湯加減以祛風除濕，通陽散寒。

處方：桂枝、大棗、防風各15g，乾薑、炙甘草各10g，白芍、白朮各30g，炒知母20g，制附子（先煎）60g。每天1劑，水煎服。

連服3劑後患者全身皮疹大部分消退，自訴全身關節疼痛已緩解70%。遂予帶葯出院。

按：關節型銀屑病在中醫學屬歷節病。桂枝芍藥知母湯始載於《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》：「諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。」此方用治水濕內盛所致關節疼痛，腳腫如脫者，具有祛濕解痹之效。本案患者身體羸弱、遍身關節腫痛、行走困難，與條文所述吻合，症雖不悉具，但從舌象亦可看出患者濕邪內盛。綜合觀之，該患者符合桂枝芍藥知母湯證，方證對應，故施以此方以祛濕解痹痛。

經方臨床家葉橘泉老師首先提出「方證學」的概念，在臨床的經方運用中，強調「辨症求『證』，論治施『方』，方證相對」，使得經方運用有證可求，有據可依，得到良好的療效。此案患者的癥狀與桂枝芍藥知母湯所述之症基本相同，舌脈也提供了濕熱內蘊的證據，與桂枝芍藥知母湯的水濕內盛之證恰好相合。

蔡某，女，43歲，住院號：1510909。主因「全身泛發紅斑、膿皰反覆發作20年，加重1周」入住我科。患者20年前無明顯誘因胸部出現紅斑、膿皰，未予重視，後皮疹逐漸加重，自行外用多種藥物（具體不詳），20年來皮疹反覆不愈，從未系統診治。1周前患者咽部疼痛，伴發熱不適，皮疹隨之加重，在昆明某三甲醫院診斷為「膿皰型銀屑病」，口服復方甘草酸苷片、阿維A及靜滴清熱解毒注射液等治療，未見明顯好轉，不斷出現大量膿皰，轉至我科門診就診，收住入院。入院症見：全身泛發紅色斑疹、丘疹，部分皮疹融合成大片，邊界不清，皮損表面可見大量針尖大小、黃白色的淺在性小膿皰，雙下肢部分膿皰融合成湖，局部皮溫稍高，皮膚脫屑較多，瘙癢明顯，雙下肢可凹陷性水腫，活動受限，口乾口苦，無咽痛，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，無關節疼痛，大便秘結，2天未解，小便調，舌尖紅、苔黃膩，脈細數。患者入院當天下午出現高熱，體溫39．5℃，膿皰增多，皮膚大片剝脫，露出鮮紅的糜爛面，神清，精神差，生命體征平穩。歐陽曉勇主任查房後認為：患者高熱，全身大量紅斑、膿皰，屬熱毒熾盛、津液耗傷之證，予白虎加人蔘湯合黃連解毒湯加味以清熱解毒、益氣生津。

處方：生石膏100g，炒知母20g，党參、升麻、水牛角末、雲南茜草根、地榆、紫草、土茯苓、昆明山海棠各30g，黃芩、黃柏、梔子、柴胡、白花蛇舌草、半枝蓮各15g，黃連、大黃各10g。每天1劑，水煎服。

4劑之後患者體溫降至正常，皮疹開始消退，大便已解，但患者出現口乾。考慮患者內熱熾盛，而大量脫屑及膿皰耗液傷陰，更方為竹葉石膏湯合黃連解毒湯加味，以清熱解毒養陰。處方：生石膏50g，党參、水牛角末、雲南茜草根、昆明山海棠、地榆、紫草、土茯苓各30g，淡竹葉、黃連各10g，麥冬、法半夏、黃芩、黃柏、梔子、白花蛇舌草各15g。服藥3劑後患者皮疹大部分消退，予帶葯出院。

按：白虎人蔘湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證並治上第五》：「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之。」《傷寒論·辨太陽病脈證並治下第七》曰：「傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在里，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人蔘湯主之。」《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：「太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人蔘湯主之。」從以上條文可以看出，白虎加人蔘湯之證，有「傷津液」（或發汗多、或吐、或下）在前，而後出現「身熱、口渴」等症。醫案中患者初始全身泛發紅色斑、丘疹，且伴發大量膿皰及鱗屑，臨床多考慮為熱入營血、熱毒內盛，故擬清泄內熱、解毒通里為法，予黃連解毒湯以清三焦熱毒。然大量鱗屑及膿皰泛發有傷津耗液之弊，患者入院後很快出現高熱，並伴有口渴、乏力、精神差等一系列癥狀，符合白虎加人蔘湯之證謹守病機，施此方以加強清熱之力，且該方具有益氣健胃生津之功，故能力挽狂瀾，及時補足耗傷津液，並顧護脾胃，而重用生石膏、柴胡、升麻可解毒解表，取「火郁發之」意，故能取得良效。竹葉石膏湯又名「小白虎湯」，出自於《傷寒論·辨陰陽易差後勞復病脈證並治》：「傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。」用於傷寒解後的陰虛少氣之證，是清解餘熱、養陰復氣的良方。此案謹守傷寒轉歸病機，隨證用方，頗效。

胡希恕老師的特色辨證體系，即「六經－八綱－方證」辨證體系——從病患癥狀入手，通過六經辨證方法，探究患者病因引發病症之病機，最終得到以八綱為目的病證，並落實到方證上。胡老先生認為，每個方子都有它所主的病證，病證是病情發生髮展的一個統一的過程，並非單純是刻下所出現的癥狀或體征。本案通過梳理病人的病機及轉歸變化，抓住患者「傷津」後出現高熱、口渴等情況這一辨證要點，辨為「白虎加人蔘湯證」，並適時隨證用方。胡老的「辨六經，析八綱，再辨證，後選方」的辨證體系對我們臨床治療疾病起到了很好的示範和指導作用。

龍某，男，55歲，住院號：1515888。主因「全身紅斑鱗屑反覆發作15年，加重1月」入住我科。患者15年前全身出現紅斑、鱗屑，伴瘙癢，曾外用紅霉素軟膏、皮炎平軟膏等，效果不明顯，皮疹逐漸蔓延到四肢，於2012年在昆明某區中醫院診斷為銀屑病並住院治療（具體治療不詳），癥狀改善不明顯。1月前，患者食用韭菜後皮疹增多，融合成大片，瘙癢劇烈，遂至我科門診就診，由門診收住入院。症見：全身皮膚潮紅腫脹，乾燥、脫屑明顯，局部皮溫較高，瘙癢劇烈，全身皮疹面積超過體表面積的90％，雙下肢腫脹，踝關節處腫脹、疼痛，活動受限，口乾喜飲，無口苦，納眠可，小便調，大便干，舌紅少津，舌中部有裂紋，苔少，脈滑。為明確病情，入院即行皮膚組織病理檢查，病檢結果如下：送檢組織被覆鱗狀上皮，角化不全，角化過度，鱗狀上皮呈乳頭狀增生，上皮腳延伸，真皮淺層散在少量淋巴細胞、單核細胞浸潤，請結合臨床。結合患者病史，診斷為紅皮病型銀屑病。入院後中藥湯劑予白虎湯合黃連解毒湯加減。

處方：生石膏100g、水牛角、雲南茜草根、昆明山海棠、紫草、地榆、天花粉、九里光各30g，炒知母、黃芩、黃柏、梔子各15g，黃連10g。

服上方2劑，患者皮膚潮紅腫脹較前緩解，鱗屑較前減少，但皮疹仍呈鮮紅色，局部皮溫高，口乾喜飲，無口苦，納眠可，小便頻，每天3～4次，大便可。歐陽曉勇主任查房後認為：患者全身皮膚紅腫，皮疹鮮紅且局部皮溫較高，此為內熱的表現，而患者同時具有很明顯的口乾，其舌象亦提示傷陰。治當清熱益氣養陰，故改予白虎加人蔘湯合黃連解毒湯加減。處方：生石膏100g，炒知母、党參、山藥、水牛角末、雲南茜草根、昆明山海棠、地榆、紫草、天花粉、千里光、天冬、麥冬、滑石粉各30g，黃連10g，黃芩、黃柏、梔子各15g。服上方4劑後，患者皮膚潮紅腫脹較前明顯減輕，以上方加烏梅15g繼服3劑，出院時全身皮疹已消退大半。

按：白虎湯和白虎加人蔘湯同屬白虎類方，劉渡舟老師認為，白虎湯是「陽明熱而未實的脈證治法」，而白虎加人蔘湯是「服桂枝湯大汗出後傷津耗氣而邪熱內傳陽明的證治」，二方均是陽明經證治方。陽明在臟腑屬腸胃，又通過經絡與太陰脾相表裡。白虎類方所治陽明病，是繼發的陽明病，多是因太陽表邪不解而內傳陽明，或在太陽、少陽病的階段由於發汗、吐下傷亡了胃中津液，因津液乾燥而續發的陽明病。該案患者長年患銀屑病，鱗屑不斷，傷津耗液，複發加重又因食用韭菜為陽盛燥熱之品，燥熱內結於腸胃，使得胃中津液耗傷更甚。入院之初，患者全身皮疹鮮紅腫脹，脈滑為陽脈，均為陽氣有餘，陽明有熱，氣分有熱的表現，考慮燥熱內盛，故施以白虎湯合黃連解毒湯以清除陽明盛熱，熱減則皮膚潮紅腫脹緩解；但臨證之時忽略了患者裂紋舌且少津、口乾喜飲等症，據此患者實已有津液耗傷之象，遂改予白虎加人蔘湯加減，同時加了養陰清熱之天冬、麥冬，患者陰復熱減，故而病情能較快控制。

六經辨證是《傷寒論》的核心，歷代醫家都對六經實質進行過探討，劉渡舟老師認為六經是物質性的，其物質基礎是臟腑經絡的生理和病理反應，而六經辨證就是對臟腑的陰陽、寒熱、虛實、表裡八個方面的判斷和確定。據此理論，臨床疾病以臟腑經絡為核心來進行辨證分析，反推之則得到六經辨證的信息，這樣能更好地理解臨床某些癥狀出現的原因，也能更明確辨證處方的依據。本案從患者胃津消耗入手，確認其病屬陽明，以陽明盛熱傷津為主病機，處以白虎加人蔘湯，一則清熱除煩，二則益氣生津。另外，《金匱要略》重視專病專方用藥，本案中雲南茜草根、昆明山海棠即為銀屑病的專病用藥，這也是本案臨證用藥特點之一。

重症銀屑病的臨床治療是一個難點，臨床仍然缺乏系統有效的治療方案。中醫中藥治療講求整體辨證論治和個體化方案實施，為重症銀屑病的治療提供了一條途徑，「觀其脈症，知犯何逆」，對於各種併發症狀均能「隨證治之」。重症銀屑病的病證病機較為複雜，六經辨證有化繁就簡的特點，根據主病機和主證而「對症下藥」，而經方具有葯簡效佳的特點，只要辨證清楚，方證對應，往往能獲得較好的效果。歷代醫家對於《傷寒論》六經辨證均有不同的認識角度和看法，形成各具特色的辨證體系，也為臨床辨證及選方用藥提供了豐富的思路。

經方和時方都是中醫學的瑰寶，時方是醫家在對疾病充分認識基礎上，不斷實踐，形成的針對特定症及證的組方。對於銀屑病的治療，各地醫者通過臨床實踐，也形成自己相對穩定和有效的治療方法和手段。在類似以上重症銀屑病的治療中，筆者採用經方合時方的方法，也收到了良好的效果。