Y506A316從兩種組方四逆散探討四逆散證治與應用——讀《桂林古本傷寒雜病論》有感

Y506A316從兩種組方四逆散探討四逆散證治與應用——讀《桂林古本傷寒雜病論》有感 2016-10-17 10:10閱讀：73

X從兩種組方四逆散探討四逆散證治與應用——讀《桂林古本傷寒雜病論》有感作者：謝忠禮單位：河南中醫藥大學文章編號：Y506A316桂林古本《傷寒雜病論》傳為張仲景家族自傳《傷寒雜病論》手抄本，全書16卷，與通行本（即趙刻本《傷寒論》與《金匱要略》）《傷寒雜病論》的內容差異較大。本文通過對桂林古本《傷寒雜病論》與趙刻本《傷寒論》中少陰病篇四逆散的對照，探討兩種組方四逆散證治異同，以求其臨床應用。1.桂林古本四逆散及證候分析桂林古本四逆散出卷十一《辨少陰病脈證並治》，組成為炙甘草二兩、附子大者一枚、乾薑一兩半、人蔘二兩，主治「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。」從藥物組成看，本方與四逆湯、四逆加人蔘湯同，唯藥物劑量不一致。從主治及方葯組成看，治少陰陽衰陰盛之手足厥逆證。咳因陰寒犯肺，故重用乾薑溫肺祛寒、五味子斂肺止咳；下利為腎陽不足，胃腸傳導失司，關門失約，故亦用乾薑溫暖中土、五味子收澀固脫，故曰「並主下利」；悸因陽虛心無所主，加桂枝通陽定悸；小便不利因陽虛水氣內停，加茯苓淡滲利水；泄利下重因陽虛氣滯，加薤白以泄氣滯；腹中痛因陽虛失於溫養，寒滯經脈，四逆散為回陽救逆之劑，無需加藥。2. 趙刻本四逆散及證候分析趙刻本《傷寒論》四逆散出卷十一《辨少陰病脈證並治》，組成為炙甘草、枳實、柴胡、芍藥各等分，本方在趙刻本中組成是唯一的，四逆散只此一方。主治證候與桂林古本相同。但趙刻本四逆散無回陽救逆之功而有疏理氣機之效。如此，則本少陰病非少陰陽虛之少陰病，當屬少陰病疑似證，為肝胃氣滯，陽氣鬱而不達，故現四肢逆冷，即所謂氣厥證。咳與下利因肝鬱犯肺，橫克脾土，肺氣上逆則咳，脾運失職則利，故加乾薑溫暖中土，五味子收斂肺氣；悸因氣鬱不宣，故用桂枝溫通心陽；小便不利因氣機郁滯，決瀆失職，故加茯苓淡滲利水，導水下行；腹中痛因肝寒筋脈拘急，故加附子溫腎以涵養肝木；木鬱氣滯，脾土不舒，傳化受阻，故加

載入中...內容載入失敗，點擊此處重試載入全文 薤白下氣散結。3.桂林古本中趙刻本四逆散主治少陽病趙刻本四逆散方葯組成在桂林古本中見於卷十《辨少陽病脈證並治》，名為「柴胡芍藥枳實甘草湯」，是少陽病膽氣上逆的正治方。組成為「柴胡八兩，芍藥三兩，枳實四枚，炙甘草三兩」，主治「少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，」方後亦無加減法，本方與趙刻本四逆散組成完全一致而藥物劑量不同，但主治病證完全不同。因少陽主樞，足少陽內合於膽，少陽樞機不利，則氣上逆；少陽經氣不通，則脅下痛；少陽膽熱犯胃，則嘔逆，故曰「此為膽氣不降也」。4.四逆散服法及方後加減法對比不論是桂林古本中四逆散，或趙刻本中四逆散，服用方法是相同的，即以「白飲和服方寸匕」。方後加減法微有不同，在桂林古本中，「咳者，去人蔘，加五味子、乾薑各五分，並主下利，」趙刻本中無去人蔘項；「悸者，加桂枝五分，」二本相同；「小便不利者，加茯苓五分，」二本相同；「泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內湯中，煮取一升半，分溫再服，」二本相同；趙刻本中有「腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。」桂林古本中無此項。從服法及方後加減法看，二本內容基本是一致的。5. 兩種組方四逆散應用分析與質疑桂林古本四逆散從組成看，當是四逆湯散劑，屬少陰病寒化證之正治方，具有回陽救逆，益氣固陰之功。從本證在原著中所處的位置看，不論是桂林古本還是趙刻本，均接於通脈四逆湯證之後，而通脈四逆湯主治少陰陽衰，陰寒內盛，格陽於外之「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者。」貫穿前後文分析，四逆散主治少陰病因陽氣虛衰，陰寒內盛之四肢厥逆證似更合理。結合桂林古本中四逆湯證治和四逆加人蔘湯證治可知，四逆散當屬四逆湯散劑無誤。由此說明趙刻本中四逆散組成當有誤無疑。但從今天的臨床實際出發，四逆湯屬少陽陽衰，陰寒內盛之危重證，作散劑服用並不多見。而趙刻本四逆散屬於柴胡劑範疇，具有疏理氣機之效，可以看成是中醫學理氣劑的祖方，後世演化出柴胡疏肝散等名方，對趙刻本四逆散的解釋歸於少陰病疑似證者多。從臨床應用角度來看，趙刻本四逆散用於肝氣鬱滯，氣機郁而不達所致的四肢逆冷證，確有佳效。故從臨床角度講，趙刻本四逆散治療四逆證也是正確的。另外，趙刻本四逆散用於肝膽氣逆所致的多種病證有較好療效，則說明桂林古本《傷寒雜病論》中「柴胡芍藥枳實甘草湯」主治少陽膽氣上逆無疑也是正確的。通過以上對比與分析，問題出現了，即在《傷寒雜病論》的歷史傳承中，是哪家沒有遵從原著？但歷史不能重現，這需要精準的考證以解答。但從臨床應用的現實出發，通過兩個四逆散的對比分析，對桂林古本四逆湯（散）的臨床應用和對趙刻本四逆散（桂林古本柴胡芍藥枳實甘草湯）的臨床應用有了更確切的認識，即回陽救逆者，則用桂林古本四逆散及湯或用趙刻本四逆湯；少陽樞機逆亂，肝膽氣逆者，則用桂林古本柴胡芍藥枳實甘草湯或趙刻本四逆散。本文為第三屆全國悅讀中醫活動·悅讀中醫好感悟複評入圍作品，作者為謝忠禮，最終解釋權歸原作者所有。由中國中醫藥出版社官方新浪博客推薦發表。未經授權，請勿轉載。 您有30萬元投資模擬金未領取

分享

N同時轉發到微博 發送
推薦閱讀：