胡希恕經方醫學系列學習醫論L016——經方的半表半里陰證（厥陰病）

正文：

第一節 怎樣判定厥陰病

半表半里和表、里一樣，於同一病位上，而有陰陽兩類不同的為證反應，其陽證《傷寒論》謂之少陽病，其陰證《傷寒論》謂之厥陰病，判定厥陰病主要依據厥陰病提綱，同時參照輔助提綱及對照少陽病特點，即病位在半表半里不屬陽證者當為厥陰病。

主提綱：第３２６條：厥陰之為病，消謁，氣上撞心，心中熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

寒飲郁於半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，因呈上虛下寒、上熱下寒之證。寒乘虛以上迫，因感氣上撞心、心中疼熱的自覺證。蛔蟲迫於寒而上於膈，故飢而不欲食，食則吐蛔。寒在半表半里，本不下利，與寒在里的太陰病自利益甚者不同，但若下之，則並於太陰病而下利不止。

輔助提綱：第３２９條：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。

陰證一段多不渴，但虛則引水自救，故厥陰病亦有渴者，這種渴者，可少與飲水即愈。這裡提示：厥陰病的消渴不是真正的熱消，是寒飲郁而化熱產生的上熱，即厥陰病以上熱下寒為主證。

歷代各家對厥陰病提綱雖做了多方面探討，但至今仍存在不少疑問，現結合篇中的具體證治，對此加一探討：

人們疑問最多的是厥陰病是三陰之一，應遵循「無熱惡寒，發於陰也」。「陰不應有熱」。哪一方劑是治療厥陰病的呢？人們對烏梅丸是治療厥陰病的方劑，認識大概是一致的，但厥陰病再沒有其他方證了嗎？反覆研讀原文，再結合臨床，聯想到烏梅丸中亦有黃連、黃柏，它們也是清熱葯矣！太陰里陰證治用四逆輩，不用清熱葯，少陰表陰證治用桂、麻方中加附子、細辛等也不用清熱葯，厥陰半表半里陰證也應遵循這一原則，那麼烏梅丸也不是治療厥陰病的方劑啦？幾十年來百思不得其解。

由於臨床因常用柴胡桂枝幹薑湯治療諸多慢性病，療效頗佳，當我再進一步探索經方的理論時，時常想到柴胡桂枝幹薑湯它是屬少陽病的治劑？還是厥陰病的治劑？反覆再讀有關原文時，終於悟到，柴胡桂枝幹薑湯是與烏梅丸相同，屬厥陰病治劑，也即是治療半表半里陰證的方劑。試看《金匱要略·瘧病》：「附方（三）：柴胡桂薑湯方：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效」 。再看《傷寒論》第１４７條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之」。可見柴胡桂薑湯原本是治療「但寒不熱」者，也治療「往來寒熱、心煩」者。顯然與治療半表半里陽證的小柴胡湯相類而不相同，相類者，皆用於病在半表半里病位也；不同者，小柴胡湯用於陽證，而柴胡桂薑湯用於陰證也。因此柴胡桂薑湯是治療半表半里陰證厥陰病的典型方劑之一。

這樣由柴胡桂薑湯、烏梅丸等方證來分析厥陰病，就很容易明白厥陰病的概念了。這裡也就證明了厥陰病提綱不存在原則性大問題，即厥陰病可出現上熱，但它是上熱下寒，以寒為本。它的病機及癥狀反應符合三陰三陽的病變規律，即「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也」。不過單純的表陰證和里陰證，在臨床常可遇到，可毫無熱症。但半表半里陰證卻很少見到無上熱者。所常見的柴胡桂枝幹薑湯證多是「寒多，微有熱，或但寒不熱」。《外台秘要》用柴胡桂薑湯「治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱」，張路玉註解到：「小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、乾薑則進而從陽；若加括蔞、石膏則退而從陰，可類推矣」。這裡道破了柴胡桂薑湯的天機，明確告訴後人，柴胡桂薑湯是由小柴胡湯變化而來，主要加入桂枝、乾薑而成，由治療半表半里陽證，變為治療半表半里陰證。

半表半里陰證是三陰證之一，本應是「陰不得有熱」，當是「但寒不熱」，但病在半表半里不同於在表和里，邪有直接的出路，可從汗、吐、下解，故少陰表、太陰里不見熱症（但表陰證麻黃附子細辛湯方證有「反發熱」），而半表半里厥陰病邪無從出、邪無直接出路，故極易寒郁化熱，這就可明白治療「瘧寒多」、或「但寒不熱」的瘧疾為何以用黃芩了。以是可知厥陰病提綱中的「消渴，氣上撞心，心中熱」，這是寒郁化熱，因是中寒、下寒故「飢而不欲食，食則吐蛔」。「消渴」，也不過是上熱下寒的表現，症如同消渴，而不同於消渴。從「飢而不欲食，食則吐蛔」來看，其人雖渴而喝不了多少水，甚則飲入則吐，所以不是真正的消渴。為此第３２９條曰：「厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈」，正是在說明厥陰有渴的特點，更強調、證實貌似消渴而不是消渴。

另外還有從少陽病轉變為厥陰病者，如第１４７條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者」，說明原是小柴胡湯證，由於汗、下等誤治，致邪熱內陷、津液內傷而成半表半里陰證。

因此，第３２６條：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止」，概括了厥陰病主要特點，並能提示治療原則，做為厥陰病提綱當是適宜的。而厥陰病的概念的主要特點應該是：一「寒多，微有熱，或但寒不熱」。二上熱下寒。根據提綱及兩個特點，可很容易判定厥陰病。

第二節 厥陰病治則

仲景在厥陰病篇，未明確指出治療原則和方證，僅從厥陰病提綱「厥陰之為病……下之利不止」看，厥陰病是禁用下法的，厥陰病應怎樣治療呢？歷來疑難重重。我們通過對六經實質的探討，並通過多年臨床實踐，逐漸明了了其治療原則和具體方證。

從六經理論看，厥陰病與少陽病皆屬於半表半里病位，病邪在半表半里，邪無直接出路，故汗、下、吐皆非所宜，此治則在少陽病已明確指出。少陽病為半表半里陽證尚如此，厥陰病虛極更不容汗、下、吐即在不言中。以是可知，少陽病治則用和法，厥陰病的治則亦當用和法，不同的是，少陽病和以清熱，而厥陰病和以溫陽。

這裡要說明的是，厥陰病在三陰病中有其特殊性，即太陰、少陰皆屬「陰不得有熱」、「無熱惡寒者」，是因邪有一定出路。而厥陰病因邪無直接出路，易於寒郁化熱而呈上熱下寒證。認識到這一點是重要的：

其一，不知此，則不能解烏梅丸方證，這就是厥陰病是陰虛寒證，為什麼方中還黃連、黃柏呢？如認識到厥陰病有上熱下寒之變，那就好理解了。

其二，不知此，對一些方證則難分辨是屬少陽還是厥陰。後世注家因烏梅丸治厥，而認為其治厥陰病，且認為當歸四逆湯、吳茱萸湯等治厥陰病，皆能治厥，而把半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯、柴胡桂枝幹薑湯……都認為是治少陽病方劑，使得厥陰病的治則和具體方證模糊難知。

其三，不知此，則不明確少陽與厥陰的分水嶺，對比小柴胡湯和烏梅丸的組成可得到啟發：小柴胡湯用柴胡、黃芩清熱，烏梅丸用黃連、黃栢清熱，兩者是相似的，更相同的是兩方都用人蔘補中益氣。所不同的是，小柴胡湯用生薑溫胃散寒，而烏梅丸用乾薑、附子溫里祛寒。這裡說明：少陽為半表半里陽熱證治以和解清熱，也即扶正(補中益氣)祛邪，其補中雖用人蔘、生薑、大棗、甘草，但無祛寒溫陽強壯的乾薑、附子。而厥陰病與少陽病的主要不同是有乾薑、附子溫陽強壯。這樣就很易理解，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯、柴胡桂枝幹薑湯……不是少陽病治劑，而屬厥陰病治劑了。

這也就明了，厥陰病的治則應是：和解半表半里，溫下清上，其方證據此亦可明了，僅探討如下。

第三節 厥陰病常見方證：略（詳見《解讀張仲景醫學》）