常規心電圖檢查對冠心病的診斷有何價值？

作者：徐成斌（北京大學人民醫院 心臟中心）

常規心電圖（ECG 12 ～ 18 導聯）檢查對常見的冠心病類型的診斷有極為重要的價值，也是各級醫療單位普及、實用、快捷、收費低廉的檢測方法。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病（CHD），有多種表現類型，本文只涉及心絞痛和急性心肌梗死（AMI）這兩種最常見的類型。

1 冠心病心絞痛的心電圖1.1 穩定型心絞痛發作時心電圖改變 有典型心絞痛癥狀，病情穩定，可數周無變化，但在心肌耗氧增加時可發生心絞痛，常規ECG可見到某些導聯ST段水平型或下斜型下降，同時有T波倒置，可確定為冠心病心絞痛發作。休息和（或）含硝酸酯類藥物，疼痛可迅速緩解。不發作時，心電圖可正常。1.2 不穩定型心絞痛發作時心電圖改變 不穩定型心絞痛（UA）包括新發心絞痛、惡化型心絞痛及靜息心絞痛。在發作心絞痛時，常規ECG 檢查中若某些導聯ST 段抬高，多數患者可發生心肌梗死，有血漿心肌標誌物肌鈣蛋白T（TnT）或肌鈣蛋白I（TnI）升高；若某些導聯ST 段水平型或下斜型下降，無心肌標誌物升高為UA，往往半年內猝死危險性較高，其ST 段下移程度與缺血嚴重程度成正比。2007 年美國心臟病學院（ACC）/美國心臟協會（AHA）不穩定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南再修訂中認為，常規心電圖對UA 可早期提供獨特和重要的診斷與預後信息。變異型心絞痛多為冠狀動脈正常或輕度粥樣硬化基礎上血管痙攣引起，多為靜息時發作，心電圖ST 段弓背狀抬高，常伴心律失常。硝酸甘油或地爾硫卓可以緩解疼痛。微血管型心絞痛被認為是心肌微動脈舒縮功能障礙或微血栓形成，常規心電圖診斷價值不大，需麥角新鹼試驗及其他檢測方法證實。2 AMI的心電圖改變AMI 後心電圖出現ST-T 特徵性演變規律與壞死性Q 波。常規ECG 檢查對AMI 診斷、梗死部位定位及推斷相關冠狀動脈閉塞方面有不容忽視的重要價值。2007 年歐洲心臟病學會（ESC）/AHA/ ACC/WHO 頒布全球心肌梗死統一定義（我國中華醫學會心血管病學分會也同意）：即任何心肌缺血致心肌壞死，無論面積大小都稱為心肌梗死，由此常規心電圖診斷AMI 診斷標準發生變化，從傳統的「3 ∶ 2 模式」發展為「1+1 模式」。傳統的「3∶2 模式」是指：①缺血性胸痛病史；②心電圖動態變化：ST-T 改變病理性Q 波出現；③血清心肌壞死標誌物的動態變化。3 條中有2 條即可診斷AMI。現全球統一定義（「1+1 模式」）：第一個「1」為心肌壞死標誌物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作為必須條件，再加「1」是指4 項中任一項：即①心肌缺血性癥狀；②新出現病理性Q 波；③ ST-T 改變或新出現左束支傳導阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據；④經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後。從統一定義診斷心肌梗死標準突出了心肌標誌物的特殊診斷意義，提高了AMI 診斷敏感性，使更多患者能早診斷、早治療。但並非常規心電圖檢查沒有意義，心電圖動態變化仍有重要意義。因為心肌壞死標記物在心肌梗死數小時（至少2 ～ 3 h）後，血中才能測出，此前心電圖可能已出現變化，即刻再灌注治療後血管是否再通，心電圖變化亦比心肌標誌物敏感和快捷。AMI 分為ST 段抬高心肌梗死（STEMI）及非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）。前者罪犯血管全閉塞，多為紅色血栓，溶栓治療有益；後者罪犯血管常為不全閉塞，多為白色血栓，溶栓治療無益。NSTEMI 的心電圖表現與前述UA 發作時心電圖相同，只是有心肌壞死標誌物的動態變化。STEMI 按全球統一定義以臨床、病理及其他特徵分為4 期，即①進展期，梗死後<6 h，相當於傳統的超急性期。常規ECG 特點為急性損傷性傳導阻滯，相關導聯ST 段上斜型抬高，可與T 波融合形成單向曲線，相對應導聯ST 段壓低及T 波高聳，振幅增大；②急性期（6 h ～7 d）與傳統急性期相同，特點是相關導聯急性損傷缺血圖形，ST 段弓背向上抬高及T 波對稱倒置演變；③癒合期（7 天～ 28 天）相當於傳統演變期，心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點是T 波演變及恆定Q 波，ST 段恢復到基線為特徵；④陳舊期（數月～數年），相當於慢性穩定期，心電圖病理Q 波恆定，也可出現胚胎r 波，ST-T 段可恢復正常，或出現T 波倒置、低平。若ST 段持續抬高可能合併室壁瘤。從常規心電圖相關導聯ST-T 段特徵性演變及病理性Q 波出現等， 不僅可以確定STEMI，還可判斷處於哪一期，對治療有很大幫助。3 常規心電圖對心肌梗死部位定位的價值心肌梗死可發生在心臟的不同部位，從心電圖電極面對梗死部位的導聯可標記出特徵性ST-T 段演變與病理性Q 波，由此可推斷心肌梗死發生的部位。（1）V1、V2（V3）導聯心電圖改變 V1、V2（V3）導聯急性期ST-T段特徵性演變及出現病理性Q波或Qr波型，為前間壁心肌梗死，往往是左冠狀動脈前降支室間隔分支閉塞。（2）V3、V4、V5導聯心電圖改變為前壁心肌梗死，常為左冠狀動脈前降支近中段（第一對角支或間隔支後）閉塞，但前間隔未受影響。（3）Ⅰ、aVL、V5導聯出現上述特徵性改變及異常Q波（波寬≥0.04 s，波深＞1/4 R波），為前側壁心肌梗死。（4）V1～V6、Ⅰ、aVL導聯出現上述特徵性改變，則為廣泛前壁心肌梗死，常為冠狀動脈前降支第一對角支發出前或合併第一對角支急性閉塞。（5）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現上述特徵性改變，則為下壁心肌梗死，常為後降支閉塞，或來自右冠狀動脈或左迴旋支。由右冠狀動脈發出後降支，往往此ST-T改變Ⅲ>Ⅱ導聯，右冠狀動脈近段閉塞可同時有右心室梗死，V3R、V4R導聯ST段抬高，V4R最明顯；若後降支由左迴旋支發出，則Ⅱ導聯變化>Ⅲ導聯。（6）V7、V8、V9 ST段抬高、T波倒置並動態演變，出現病理性Q波，對應導聯V1～V3 R波增高、增寬，R/S≥1，V1和或V2 R波寬≥0.04 s，V1～V3 ST段壓低及T波高聳直立。往往是心臟正後壁（下基底部）梗死，即左心室面向背部的部位，心臟MRI檢查時相當於心臟後側壁，常合併下壁或側壁心肌梗死。（7）V3R、V4R、V5R任一導聯ST段抬高≥1 mm，為右心室梗死可靠指標，尤其V4R，其他導聯ST段抬高可有輔助診斷作用。綜上所述，常規心電圖檢查對冠心病診斷有極其重要的價值，對急性心肌梗死診斷有助於確定梗死部位，在某些條件下還有助於判斷梗死相關冠狀動脈，但有很多局限性，必須結合臨床及其他生化標誌物及影像學檢查，進行鑒別診斷，綜合判斷。