結腸憩室病西醫治療方法

(一)治療

1.單純憩室病的治療

單純憩室病一般不引起癥狀，不需治療，通過飲食調整，進食富含纖維素食物，以保持大便通暢，有學者發現高纖維素飲食不僅可控制憩室病癥狀，還可減少腔內壓，阻止發生憩室炎症和出血等併發症，20世紀80年代以來，資料統計證實，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數保持穩定，沒有增加趨勢。

憩室炎的治療通常採用非手術療法，包括飲食調節，解痙劑，腸道應用抗生素(如水楊酸偶氮磺胺吡啶)，如果病人無發熱，腹部癥狀緩解，腸功能恢復，可進流質，逐漸過渡到普食，飲食方法過去採用少渣食物，現在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。

(1)非手術治療：

Painter等報道增加飲食的纖維素成分，減少糖類成分後，70例憩室病人中有62例癥狀得到控制，大便恢復正常，腹痛緩解，7例需要繼續服用緩瀉劑，Brodribb和Humphries報道每天飲食中增加24g麩糠成分，6個月後，40例病人中有33例(82%)病情改善，反應良好，60%的病人癥狀完全消失，大便排送時間正常，大便重量增加，進食中及進食後的結腸壓力減低，Brodribb後來進行一項隨機研究，對18例病人分別給予纖維素和安慰劑，前者的癥狀較安慰劑組明顯改善，但亦有研究認為對於無癥狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。

為了更準確地證實纖維素飲食和安慰劑差別，應用交叉雙盲法對58例病人進行了16周的對比研究，每天進食麩糠6.9g和2.3g安慰劑，實驗組與對照組的大便重量，每周大便次數，大便排送時間，癥狀評估分數無明顯差別，原因可能與纖維素的增加量較少有關，不足以引起統計學差別。

目前普遍認為，對於單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應，研究發現攝入高纖維素飲食的半數病人癥狀緩解，需要手術治療的病人僅為原來的1/4，Hyland和Tayor總結了75例癥狀明顯的憩室病病人，每天進食高纖維素食物40g，發現91%的病人癥狀消失，28例病人隨訪期間死於心血管疾病，25例沒有繼續攝入高纖維素食物，其中5例病人出現併發症，入院接受非手術或手術治療。

解痙劑和止瀉藥對控制憩室病的癥狀，特別是合併有腸激惹綜合征的病人有一定作用，常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林(Mebeverine)，前者作用於結腸的自主神經，但有口乾，尿瀦留等不良反應;後者直接作用於平滑肌，副作用較少，甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。

(2)外科治療：

對於癥狀不嚴重的憩室病人行預防性結腸(特別是乙狀結腸)切除術是不太合理的，如果經非手術治療後癥狀不緩解，或為了預防憩室病的併發症，可行擇期肌切開手術或結腸切除術。

①肌切開術(myotomy)：肌切開術方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑，減小腔內壓力，在20世紀60年代曾引起外科醫師的注意，但現已放棄這一概念，目前認為，切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經肌層薄弱處突出，以減少功能性的結腸梗阻。

肌切開術的方法有3種：縱形肌切開術，橫形肌切開術和聯合肌切開術，縱形肌切開術的目的是切開增厚的環形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結腸帶的收縮擴張效應，橫形肌切開術使縱形肌屈曲延長，因對環形肌影響較小，對腸腔直徑大小影響不大，聯合肌切開術的方法是同時切開縱形肌和環形肌。

A.縱形肌切開術(longitudinal myotomy)：Reilly在1966年始用此法，在乙狀結腸對系膜緣結腸帶上縱形切開增厚的環肌層，範圍自降結腸至直腸上段，全部遊離切開至黏膜層，最初切開乙狀結腸的長度為其最肥厚的部分，長約10cm，後來Reilly又提出肌切開長度可延長至25～30cm，肌切開術後有並發瘺的危險，對此，Smith等人建議近端結腸造瘺，以保護肌切開處。

Smith等對縱形肌切開術病人隨訪6個月後，鋇灌腸檢查發現乙狀結腸腸腔大小並未比術前增寬，腸壁順應性亦未因縱形肌切開而改善，縱形肌切開術後3年腸壁運動指數才恢復正常，Prasad和Daniel報道，術後結腸腔內壓雖有短時降低，但隨後腸腔內壓力逐漸增高，多數病人術後遠期的壓力甚至高於術前。

B.橫形肌切開術(transverse myotomy)：方法是橫形切開全部乙狀結腸結腸帶，間隔為2cm，結腸帶收縮可使切開處開放，1973年Hodgson首先應用於臨床，因未分離環形肌，術後發生瘺的可能性小，術後灌腸檢查可見乙狀結腸增長，增粗，術後1年測壓發現，基礎和進食後的腔內壓力都減低。

C.聯合肌切開術(combined taenia myotomy)：1977年Kettlewell和Maloney報道了6例聯合橫形和縱形全長切開乙狀結腸的結果，其中5例為嚴重的憩室病，術後病人癥狀改善，結腸直徑擴大，Correnti等報道了橫形結腸帶切開和部分縱形肌切開術治療嚴重憩室病的結果，切開處呈T形或L形，10例病人經此法治療癥狀改善。

②結腸肌切開術和結腸切除術：1974年Hodgson應用肌切開加結腸切除術治療憩室病，切除通常用於合併結腸惡性腫瘤時或乙狀結腸憩室病嚴重時，而切除的結腸並不總包括乙狀結腸，Veidenheimer和Lawrenle認為對於因憩室病行乙狀結腸切除的病人，在吻合口附近可行肌切開術，避免切除降結腸下段和直腸上段。

③肌切開術在外科治療中的作用：肌切開術治療憩室病目前並未得到普遍認可，早在1966年Reilly認為適應證是憩室周圍炎反覆急性發作，因炎性腫塊或膿腫行結腸造口的病人，對於50歲以下病人或病人癥狀由腸激惹綜合徵引起，肌切開術應屬禁忌，Hodgson認為肌切開術適用於形成炎性腫塊或高纖維素飲食後仍有慢性癥狀的病人。

④擇期性結腸切除術：術前腸道準備，口服抗生素，在適當位置標記造瘺口的位置，術中全麻可保持肌松狀態，採用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔，以利吻合器操作，採用正中切口，切口要足夠大，以充分遊離脾曲和直腸上段，開腹探查後推開小腸和網膜，遊離乙狀結腸，在乙狀結腸形成炎性包塊時，更應小心分離粘連，術中可見乙狀結腸增厚並與盆腔，膀胱，子宮或小腸粘連，松解粘連，切開乙狀結腸外側腹膜，遊離左側輸尿管，生殖系統血管，左側結腸全部遊離，直至脾曲，以保證降結腸和直腸吻合口無張力，術中避免損傷脾臟，結腸中動脈和左結腸動脈的血管。

分離盆腔腹膜，遊離直腸上段後壁的疏鬆結締組織，不必遊離腹膜反折前壁，以減少盆腔感染的機會，並保證吻合口上下端的血運良好。

如果應用吻合器，要進一步遊離直腸前壁和後壁，後壁沿骶前間隙至尾骨尖，結腸側韌帶亦要分離，然後切除乙狀結腸後行降結腸直腸上段吻合術，全部遊離直腸後，在擬定吻合口下方上腸鉗，沖洗直腸，保護切口，在擬切除的部位上直鉗，切除乙狀結腸。

吻合採用可吸收線Vicryl或PDS單純間斷縫合法，縫針跨過吻合口全層，縫線在後壁縫合後，確認位置正確時再打結，進針從直腸內進，直腸外出，自降結腸外進，自降結腸內出，打結在腸腔內的黏膜層上，縫合後壁10～14針，後壁縫合後輕輕將降結腸向直腸方向推送，收緊縫線後打結，前壁縫合用Conell法，使黏膜內翻，縫完後打結，吻合口後壁可放置雙腔引流。

使用吻合器操作宜謹慎，沖洗直腸後，吻合器經直腸置於盆腔後，先用0號Prolene線全層縫合降結腸殘端，然後全層縫合直腸殘端，間隔約0.4cm，擴張降結腸，將吻合器尖端送入降結腸內，擴張直腸，經肛門插入帶抵釘座的管型吻合器直達直腸荷包縫合處，鬆開荷包縫合器，逆時針轉動調節螺桿，使抵釘座和釘倉稍脫開，如果直腸荷包縫合線位置無誤，可收緊荷包線，並打結於抵釘座的中心桿上，鬆開降結腸的荷包縫合線，利用3把皮鉗牽引斷端，2個在後壁，1個在前壁，將抵釘座置入近端結腸，收緊縫線，然後對合，靠攏吻合器，檢查吻合口周圍組織全部內翻包埋，放開安全保險，擊發吻合器，鬆脫抵釘座少許，輕輕轉動並緩慢退出吻合器，檢查止血情況及切除圈是否完整。

結直腸吻合也可採用管型吻合器進行雙吻合(double stapling technique)，直腸上段可應用美國外科公司的TA55線形吻合器或愛惜康公司的RL50吻合器封閉殘端，經肛門插入帶中心桿穿刺頭的管型吻合器，向前推進達直腸斷端釘合線處，中心桿穿刺頭經釘合線穿出並充分伸入盆腔，鬆開降結腸斷端的荷包縫合線，將帶座桿的抵釘座置入結腸近端，收緊荷包縫合線並打結於座桿上，對合，擊發吻合器，使抵釘座鬆脫少許，輕輕轉動並退出吻合器，檢查切除圈是否完整。

吻合完成後，檢查吻合口的完整性，將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗，助手用50ml注射器經肛門注入空氣，如果有氣泡出現，證明有吻合口瘺;如無氣泡出現，可輕輕由近端向吻合處擠壓結腸，如果氣體經肛門排處，說明吻合口是完整的，如果有吻合口瘺，則應立即修補，並再次充氣檢查，如果擔心吻合口裂開，可行近端結腸造瘺，吻合口完成後，可在盆腔置入引流管。

術後每天補液，禁食至腸蠕動恢復，腹腔血性滲液減少時可拔除引流管，一般術後10～12天後拆線，有些外科醫師主張術後10～12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口，憩室病乙狀結腸切除術後的併發症有：腹腔內膿腫，出血，吻合口破裂，敗血症和腸梗阻，出血較少見，如腹腔炎性腫塊與周圍粘連嚴重，廣泛遊離盆腔時出血較多，縫合不良或遊離時損傷會導致盆腔膿腫或腹腔膿腫，腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻，術後早期麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻不易鑒別，機械性腸梗阻常為小腸與吻合口的粘連引起，也可能繼發於吻合口裂開，小腸梗阻先行保守治療，如果無效，應行手術治療，術後病人應進食高纖維素飲食。

擇期手術相對安全，死亡率和併發症發生率較低，Rugtiv報道68例病人一期切除吻合沒有1例死亡，有12%的病人出現切口感染，Colcock報道108例病人擇期手術後有2例死亡，但近來報告因憩室病而行擇期手術切除並非一安全手術，Bokey等研究發現，憩室病人手術的死亡率較結直腸癌手術的死亡率高，儘管均是擇期手術，47例憩室病人有17例行近端造瘺，而106例結腸癌病人中僅有6例行近端結腸造瘺，Chrdrnock等1977年報道擇期手術的22例憩室病人術後有12例出現較嚴重的併發症(2例膿腫和4例吻合口瘺)，引起併發症的手術原因有：

①未能遊離脾曲;

②未能切除上段直腸，憩室殘留造成吻合口狹窄，腔內壓力增高。

英國外科學會不主張擇期手術切除的理由是病人術後癥狀不能控制，反覆發作，併發症發生率高，手術治療非嚴重憩室病人的結果是不穩定的，一些報道術後完全緩解，另外報道近半數病人癥狀依舊，Mayo醫院的資料顯示，65例憩室病人行切除術後，11%病人在術後5年內癥狀複發，Leigh等報道病人術後隨訪5年，16%癥狀持續存在，因癥狀複發而需再次手術治療的病人佔5%～25%，Bolt和Hughes觀察到擇期手術病人比急診手術病人癥狀複發率還要高。

急性憩室病人經開腹手術或結腸造瘺術治療後，約有1/3病人癥狀再發，而行結腸切除術的病人有14%出現複發，Parks和Conell也報道了類似的結果。

總之，對於不嚴重的憩室病人不宜行結腸切除術，因為手術治療不能保證效果，而且術後併發症發生率較高，對於老年病人單用飲食治療效果和手術效果相近。

2.嚴重憩室病的預防和治療

Hyland和Taylor報道，嚴重憩室病人經首次入院治療後，如果持續攝入高纖維素飲食，5～7年內約90%病人疾病癥狀消失，與低纖維素飲食憩室病人的結果差別極大，後者的癥狀複發率為36%～62%，對於嚴重的憩室病人，除內科治療外，還應用積極進食高纖維素食物以預防併發症。

一般不宜採用預防性結腸切除術方法治療憩室病，理由如下：

①因急診入院的嚴重憩室病人既往有憩室病史的不足50%;

②急診入院未行手術，癥狀再發的病人僅佔10%～20%;

③擇期手術切除結腸病人術後癥狀和併發症發生率與非手術治療效果無明顯差別，從病人的年齡，伴隨疾病死亡的危險及高纖維素飲食預防併發症等方面來看，預防性切除結腸是不合理的，預防性結腸切除的適應證僅局限在嚴重反覆急性發作的少數病例。

(1)非手術治療：

對有腸梗阻，腹膜炎體征和發熱的病人應行胃腸減壓，靜脈補液，全身使用抗生素，抗生素應該使用覆蓋腸道主要菌種的廣譜抗生素，如厭氧菌(脆弱類桿菌等)，革蘭陰性菌(大腸桿菌)，革蘭陽性菌(糞鏈球菌)，對於病情較重的發熱病人可使用三聯用藥(氨苄青黴素，慶大黴素，甲硝唑)，病情比較穩定，但腹部有癥狀的病人可選擇氨苄青黴素/舒巴坦，伊米配能/西司他丁，克林黴素，對厭氧微生物亦有效，對應用青黴素過敏的病人可應用萬古黴素，對使用慶大黴素有腎損害的病人可應用氨曲南，無腹部體征的病人，可口服阿莫西林，大多數憩室炎發作時對上述治療可在24h內迅速奏效，抗生素維持應用7～10天，結腸憩室炎複發率為27%～45%，如果對上述治療效果不佳，或臨床並發有盆腔，腹腔膿腫及瘺管梗阻的病人或診斷不明確者，應進一步行CT檢查。

(2)外科治療：

外科文獻中治療嚴重憩室病頗為複雜，大多數資料是回顧性的，手術治療時病變並未明確確定，即使確定，手術效果亦非按照病理的標準進行分析，報道的病例很少超過100例，即使有超過100例的大宗病例，治療糞性腹膜炎，壞疽性乙狀結腸炎，瀰漫性或局限性化膿性腹膜炎，結腸旁膿腫的亞組分類病例太少，無論是隨機試驗，還是回顧性分析，不可能比較每1小組內6～7種手術方式的效果。

Krukowski和Matheson等總結了憩室病並發腹膜炎後外科治療效果，發現需急診手術的結腸憩室病人僅佔10%～20%，其中20%～60%診斷有腹膜炎，對於盲腸包塊，如不能確定是憩室，腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時，安全的辦法是行右半結腸切除術，盲腸局部切除術應用較少。

Krukowski和Matheson報道一期切除吻合，同時結腸造瘺的病人死亡率為6%，一期切除吻合，未造瘺病人的死亡率為9%，而Hartmann手術的死亡率為12%，因此主張一期切除，然而以回顧性資料的結論決定治療手段時，會帶來很多錯誤，例如，Hartmann手術常用作治療糞性腹膜炎，糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5～10倍;其次，病例選擇亦有影響，幾乎所有回顧性資料顯示，結腸造瘺和開腹引流術的死亡率較高，因為該治療組中包括了不應行手術切除的嚴重憩室病人，而行手術切除一期吻合的病人均是年輕病人，腹腔糞便污染不嚴重;另外，大多數資料源於1960～1980年，而此時正是麻醉，抗生素和外科等學科迅速發展的時代;最後一點是準確地診斷病情比較困難，往往擴大了炎症過程的程度，因此，得出了嚴重化膿性和乙狀結腸穿孔的病人，若感染局限可行一期切除吻合的結論。

(二)預後

1.不良預後因素 不良預後因素包括年齡，早期癥狀複發，腹部腫塊，尿路癥狀，糞性腹膜炎，可增加死亡率及發病率，40歲以下病人若出現併發症則預示病變將繼續發展，預示死亡的不良因素包括：持續敗血症，術前低血壓，應用類固醇，應用類固醇或非類固醇類抗炎葯，可增加瘺，膿腫，腹膜炎的發病率，類固醇還可增加結腸穿孔和出血的危險，合併有Crohn病者預後不良。

2.病死率 儘管復甦手段發展，新的抗生素應用，病死率並未有所降低，憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年為70%，這一數字至今仍高居不下，目前統計為56%，化膿性腹膜炎的病死率較低，是否合併有結腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預後的關鍵，Haglund等報道穿孔性腹膜炎病人病死率為33%，未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅為3%，局限性敗血症病人病死率低於瀰漫性化膿性腹膜炎，死亡並非由憩室病本身引起，和腹腔污染程度及手術方式有關，Kyle報道，僅12%病人因保守治療而死於憩室病，33%病人死於無關疾病，如肺炎，心血管疾病，腎功能衰竭，腦出血和腫瘤擴散，結腸切除手術的總死亡率為10%，急診手術死亡率為30%，擇期手術死亡率為7%。