頸動脈粥樣硬化斑塊診斷

07-14

頸動脈斑塊是50 歲以上人群80%常見動脈硬化表現，隨著年齡的增大，頸動脈斑塊的發生率呈增高趨勢，少數老年人因斑塊導致狹窄，引起血流動力學改變，甚至阻塞。60 歲以上患者較50 ～ 59 歲患者斑塊發生率明顯增加，而60歲以上斑塊發生率差異較小，說明老年人斑塊發生率較中年人明顯增加。跟蹤觀察頸動脈斑塊carotid atherosclerosis plague的形成比單純測量頸動脈內中膜厚度更利於預測心血管風險發生。因此，中老年人頸動脈彩色多普勒檢查尤為重要，它能早期發現斑塊，及時、準確地對動脈硬化斑塊的範圍及狹窄作出診斷，有助於臨床採取正確的預防和治療措施，以防止和減少心腦血管疾病的發生。

頸動脈斑塊好發部位首先位於雙頸動脈分叉處，其次為右鎖骨下動脈起始處，( 因右鎖骨下動脈位置較表淺，恰為動脈血管分叉處、連接處或者高度彎曲部位，這些部位血流方向和血流性質發生明顯改變，血流處於低剪切力狀態，粥樣斑塊多形成於此。在血流動力學研究中，血管壁主要承受2 種應力，一種是周嚮應力，主要是血壓施加在管壁上的力;另一種是剪切力，即血液藉助於血液黏稠度、作用於血管內壁和內皮細胞表面而在單位面積上所產生的摩擦力。低血管剪切力導致動脈硬化的機理如下:1. 血流緩慢甚至淤滯導致脂質顆粒轉運速率下降; 2. 血小板和巨噬細胞的黏附性增加;3. 一氧化氮(NO)、血小板源生長因子及轉化生長因子的調節和翻譯過程受阻。有資料研究表明，頸動脈分叉角度和頸內動脈平面角影響形成了頸動脈管壁的低壓力區，頸內動脈角增大，增加了血液再循環的頻率和面積，並減少了頸動脈竇的剪切壓，因此增加了頸動脈斑塊形成的風險;當頸內動脈角< 25°時，頸內動脈平面角對血流動力學沒有明顯的影響;當頸內動脈角≥25°時，大的頸內動脈平面角可以減低管壁的剪切壓，從而增加了頸動脈斑塊形成的風險。另外可以看出，隨著年齡的增長，頸動脈斑塊的發生率在增加，同樣的資料表明，隨著年齡的增長，頸動脈分叉角度和頸內動脈平面角發生變化，在(24 ± 4) 歲的年輕人的平均頸動脈分叉角度約48. 5°，平均頸內動脈平面角是7. 0°，而在(63 ± 10)歲的老年人的平均頸動脈分叉角度約63. 6°，平均頸內動脈平面角是8. 5°，這2 個角度的增加都增加了頸動脈斑塊形成的風險。由於右鎖骨下動脈起始處與無名動脈分叉處相連，血流動力學改變與頸內動脈起始處相類似，因此在臨床檢查中此處的檢查應該引起我們的重視，對早期檢出動脈硬化有重要意義。

以往大量的研究結果表明，雌激素可以對抗動脈硬化的發展，對心血管系統具有保護作用，這主要是因為雌激素可以增加血液中的高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白而發揮作用;最近的研究還表明雌激素受體存在於血管內皮細胞、平滑肌細胞以及血液細胞中( 如巨噬細胞)，NO 是雌激素抗動脈硬化的介質，雌激素通過NO 介導的體內外系統發揮作用。50歲以上男性和女性斑塊發生率沒有顯著差異，分析原因可能是50 歲以後女性絕大多數已經是絕經期，沒有雌激素的保護，心血管發生概率與男性差異無統計學意義。

彩色多普勒超聲是頸動脈疾病重要的檢查方法，它在評估顱外段頸動脈狹窄程度及判斷頸動脈斑塊特徵上是比較精確的。頸動脈斑塊發生趨勢及好發部位，尤其是右鎖骨下動脈起始處同樣應該引起檢查工作的重視。

血漿溶血磷脂酸( LPA 、AP) 是近年來發現的一種在動脈硬化與缺血性腦血管病發生中起核心作用的脂類分子 , 從血小板活化、內皮細胞功能障礙、誘導與維持血管壁炎性反應, 到增加斑塊的不穩定性、導致斑塊破裂、局部血栓形成, 進而導致腦卒中等缺血事件的發生無不與其密切相關。已證實是一個較好的血栓形成前的標誌物。而A P 是與LPA 相似的腦缺血的早期釋放物, 是腦缺血或自由基釋放或氧化應激的結果。其升高反映腦缺血已經發生。LPA主要是由活化的血小板和低密度脂蛋白在輕度氧化過程中產生, 且位於動脈粥樣硬化斑塊的中心區, 當斑塊破裂暴露LPA, 使循環中的血小板活化形成大量的微栓子。血漿LPA 水平升高, 則提示發生腦梗死的危險度增加, 也可能已處於血栓形成的早期,此時進行干預, 就可以避免血栓的進一步形成。在頸動脈粥樣硬化斑塊中, LPA 位於脂質的中心內, 它的含量最高, 當斑塊的纖維帽破裂後, 便暴露其中的LPA , 以實現對破裂的斑塊的聚集作用。硬斑為強回聲斑, 膠原成份較多脂質成份少, 斑塊不容易破裂或脫落。LPA 在頸動脈粥樣硬化的不同時期有一定的動態變化, 斑塊不穩定程度越高, LPA、AP 越高, 發生腦缺血的概率就越大, 故LPA 、AP 可作為評價斑塊穩定性的一項新指標, 為預測缺血性腦血管病的發生意義重大。軟斑和大斑塊組LPA 或AP 水平增高明顯, 大而軟的危險斑塊好發於左側CS 處, 其原因可能與其血管解剖結構與血流剪切力有關, 此處管徑突然增寬, 血液產生旋流, 產生的剪切力作用於動脈內膜產生損傷, 脂類物質容易沉積於此處。頸動脈粥樣硬化內中膜增厚, 腔壁大小不等斑塊的累及, 會導致血管腔出現不同程度的狹窄, 是引起缺血性腦血管病的危險因素。檢測LPA、AP 對判斷斑塊的穩定性和缺血性腦血管病的早期發生有預警價值。對於頸內動脈易損斑塊（Vulnerable Plaque）的防治更為重要。易損斑塊具有活動性炎症反應（巨噬、單核細胞浸潤）、薄的纖維帽（<65μm）、大的脂質核心（ > 40%）、內皮損傷剝脫、表面有血小板聚集、斑塊表面有裂隙、損傷、血栓或鈣化斑等特點。引起易損斑塊不穩定、破損和血栓的主要原因有炎症滲出、變性、氧化應激和脂質沉著、細胞凋亡壞死、巨噬單核細胞浸潤和泡沫細胞形成、內皮功能損傷、斑塊的位置和應切力、正反相重塑、MMPs/TIMPs比例失調和感染等。因此，易損斑塊是一種全身性疾病的局部表現。目前預測易損斑塊破裂和栓塞有許多Biomarkers，如hs-CRP、可溶性粘附分子（ICAM、VCAM、選擇素）、MMPs（2、8、9）、纖維蛋白元（Fbg）組織因子（TF）、OX－LDL、髓過氧化酶（MPO）、PLA2、NF－kb、PPARr、可溶性澱粉蛋白(SAA)、妊娠相關蛋白（PAPP）、細胞因子（IL－6、TNFα、SCD40L）等。但是，大多Biomarker都還不理想，缺乏特異性、靈敏性和可重複性。由於易損斑塊的形成和破壞的複雜性,應用單一的Biomaker進行預測和早期診斷可能是困難的。現在診斷易損斑塊，主要還是應用介入和非介入的影像學的檢查。如冠狀動脈造影（CAG）、血管內超聲（IVUS）、血管內彈性圖（Elastography）、血管鏡、核磁共振（MRI）、血管內MRI、激光相干斷層顯影（DCT）、導絲斑塊溫度測量、斑塊pH值等等。這些方法雖然可以直接和間接地觀察到易損斑塊的形態和結構，但是都有一定局限性和付作用，亦難以重複應用。必須綜合應用分子成像、熒光和納米等技術，開發無創的、微小的血管內顯像技術，來診斷和檢查易損斑塊，它不僅可以顯示斑塊的性質、形態和大小，而且還可以檢測斑塊的成分、穩定性和易損程度。

對於易損斑塊和心血管急性事件的防治，目前尚無十分有效的方法。多依賴PIC和PTCA的局部治療。藥物防治仍然是調脂、降壓、抗氧化、控炎症、抑制血小板聚集、提高纖溶活性、穩定和增加纖維帽的厚度，減少斑塊脂核的比例，降低斑塊內鈣化抑制膠原酶（MMP）活性等等。多用他訂類藥物、ACEI、β-阻斷劑和鈣拮抗劑。近年來報告，應用強力黴素抑制炎症，應用中藥通心絡可增加斑塊的穩定性。但是，除了長期服用他訂類藥物可以明顯降低急性心血管事件的發生和病死率以外，其它藥物的效果還需進一步評價。即使他訂類的藥物，亦難以使斑塊消退。易損斑塊的形成和破損機制是複雜的、多因素的，必須深入研究和開發綜合預防和複合治療的措施和方法，研發新的藥物。超聲檢查由於影響因素較多, 頸動脈各參數的測量存在不一致性和準確率的問題 , 單靠超聲對判斷斑塊危險度可靠性較低。頸動脈超聲和LPA、AP 等聯合檢查, 不但能夠及時檢測到頸動脈硬化斑塊, 並可及早確定其是否穩定。還可以推斷斑塊部位、大小、數量和性質對其穩定性的影響和缺血性腦血管病發生的可能性, 以指導臨床干預。

不論在體或離體的B 型超聲研究均顯示正常動脈管壁特徵性三層結構: 內外兩條強回聲線被中間低回聲帶分離。兩條強回聲線分別代表管腔與內膜間的界面及中膜與外膜間的界面，兩界面間的距離即IMT。研究顯示， IMT 變化可作為動脈粥樣硬化的標誌。IMT 增厚是早期動脈粥樣硬化的改變，斑塊形成則是動脈粥樣硬化的典型標誌。阿托伐他汀，又名立普妥，阿托伐他汀能夠降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成。臨床上用於家族性高膽固醇血症、混合性高脂血症等症。現代研究發現阿托伐他汀可以抑制血管平滑肌細胞的生長; 抑制巨噬細胞、淋巴細胞及單核細胞的增殖及脂質在巨噬細胞內的聚集; 抑制內皮細胞黏附分子的表達及單核細胞與內皮細胞的黏附，從而穩定斑塊。研究表明: 阿托伐他汀能夠降低血漿膽固醇和低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平，同時可以降低IMT，從而穩定動脈粥樣硬化斑塊。阿托伐他汀可以降低IMT，穩定斑塊，安全有效。可以作為缺血性腦血管病二級預防的藥物。同時，研究表明，高頻超聲也可以用作頸動脈粥樣硬化斑塊的評價。