82、甘草附子湯

[組成用法）甘草10～20g、制附子10～50g，白朮15～30g、桂枝20～50g。先煎附子，再入余葯同煎，分三次溫服。[方證]1．劇烈的關節疼痛，功能受限，伴全身汗出惡風及小便不利。2．舌淡苔白潤，脈沉或浮細澀者。[現代應用]1．以骨節疼痛為主症的運動系統疾病。如風濕性關節炎、類風濕性關節炎、脊椎骨質增生、慢性腰骶關節炎繼發坐骨神經痛、肩關節周圍炎、結核性關節炎、腰椎間盤突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狹窄等。2．除用於關節病外，其他還用於脫疽、流感、過敏性鼻炎、痛風、風濕性心臟病、慢性心功能不全、久病自汗等。[經驗參考]甘草附子湯對關節炎的疼痛有較好的治療作用。《外台秘要》載本方治風寒濕邪氣流注關節，或風寒濕痹而表裡陽氣皆虛者。又名「深師四物附子湯」，療風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛，白汗出，短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或一身悉腫方。另載《古今錄驗》附子湯，實即奉方。療風濕相團，骨節煩疼，不得屈伸，近之則痛，白汗出，短氣，小便不得利，惡風不欲去衣，或一身流腫方。如驃騎使吳諧以建元元年八月二十六日始覺如風，至七日卒起便頓倒，髀及手皆不隨，通引腰背疼痛，心多滿，至九月四日，服此湯一劑，通身流汗，即從來所患悉愈。本方不用生薑，既用附子，今加生薑三兩。忌豬肉、冷水、桃李、雀肉、生蔥、海藻、菘菜。《千金要方》風毒腳氣卷載此方名為四物附子湯，治風濕相薄，骨節煩疼，四肢拘急，不可屈伸，近之則痛，白汗出而短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或頭面手足時時浮腫。並提出體腫者，加防已四兩，悸氣，小便不利加茯苓三兩。薛立齋治療一女，肢節作痛，不能轉側，惡見風寒，自汗盜汗，小便短，雖夏亦不欲去衣，其脈浮緊。此風寒客於太陽經，用甘草附子湯，一劑而差（《續名醫類案》）。謝映廬治高漢章風濕病，遍身骨節疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利。時當初夏，自漢返舟求治，見其身面手足具有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續。其戚友滿座，問是何症?先生曰：此風濕為病。渠曰：凡驅風利濕之葯，服之多矣，不惟無益，而反增重。答曰：夫風本外邪，當從表治，但尊體表虛，何敢發汗!又濕本內邪，須從里治，而尊體里虛，豈敢利水乎!當遵仲景法，處日草附子湯。一劑如神，服至三劑，諸款悉愈（《得心集醫案》）。現代經方大家范中林也屢用大劑甘草附子湯加味治太陽證風寒濕痹（《范中林六經辨證醫案選》）。劉渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42歲患關節炎三年的患者。具人骨節煩疼，手不可近，伴心慌氣短，胸中發憋，夜晚尤重，脈緩弱無力，舌胖而嫩，三劑後瘤減其半，心慌亦佳，後轉他方而愈（《新編傷寒論類方》，1984，108）。日本漢方家們用本方治療關節疼痛也積累了豐富的臨床經驗。《古方葯囊》載本方用於手足骨節劇痛，少動則響，因而不能活動，汗出呼吸困難，小便難出，著厚衣取暖則緩，每當感受風邪，自覺身冷，心情不佳，或疼痛部位發腫者。此方證便秘者居多。雖然便秘不通，但多為兩日一次。此方經試用於神經痛、風濕病等有顯效。此方以治骨節疼痛為主。並載荒木性次治療某男，在戰場壓於坦克之下，雖得九死一生，但患骨病，有時發生大痛，尤以腰背疼痛甚劇，各種治療無效，與本方，疼痛漸止。《皇漢醫學》載本方用於急性多發性風濕關節炎痛劇者，患處腫脹發紅，局部有熱感，患部觸及手指、衣物則疼痛加劇，惡寒、發熱、汗出而不得屈伸。有持桂里氏認為治療風濕性關節炎，甘草附子湯比桂枝附子湯更常用，一般開始即可使用。其掌握使用附子劑的秘決是：只要抽煙不變味，吃醬油、醬湯也不變味。即使舌上有苔或潮熱也可使用附子劑。而平素嗜煙，但覺臭而不能吸者，兼飲食無味，脈浮數或洪數之；關節炎患者，則須使越婢加術湯為妥。矢數道明認為此方可用於急性期關節紅腫，有灼熱感，痛處觸之即尤劇烈疼痛，並有惡寒，發熱，出汗，尿量減少等症者（《漢方辨證治療學》，1983，114）。大塚敬節等也認為（急性風濕病）癥狀激烈呈定型者，自初期即多用此方。關節腫脹過甚，局部發紅，不能屈伸，手指或衣服輕微接觸患部，即甚疼痛，發熱，出大汗，惡風，小便少者，用此方有效。脈弦數或浮大並按之微細（《中醫診療要覽》，1954，24）。大塚並治十七歲小女孩急性多發性關節風濕。發於扁桃體炎後連續高熱不退，四肢疼痛，2～3日後膝關節、腳關節也腫起來，頗痛，不能站立，呼吸迫促，尿量減少，雖流汗熱不退，也有惡寒，脈浮大，占濕無苔連續用汁草附子湯二個月痊癒。除了以關節疼痛為主證外，對於上「背惡寒」的陽虛之人也可使用。如們臨床應用漢方處方解說》載藤平健先牛門己曾因打噴嚏、流清涕，服小青龍湯反而無效，後因背惡寒，用小青龍湯加附子，仍尤反應。次日病情相同，流淚更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故。脊背如有水流，頭痛加劇。先牛突然想起一月以前，—婦女因背惡寒之虛證，用甘草附子湯完全治癒。今雖無骨節煩疼和汗出短氣，但「惡風不欲去衣」，「更有氣逆上」，遂作甘草附子湯，用附子1g，初服1／3量，20分鐘後，不再流稀涕，約一小時好轉，背惡寒減輕，服盡余葯，正午時全部癥狀痊癒。「背惡寒」是「惡風不欲去衣」的互詞。《外秘要》載《近效》白朮附子湯療風虛頭重眩，苦極不知食味，暖肌補中益精氣。又治風濕相團，骨節疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，身體微腫者。方用白朮二兩，炮附子兩枚，炙甘草二兩，桂心四兩。此方即甘草附子湯。芍藥甘草湯和越婢加術湯也主關節痛，但芍藥甘草湯所主為攣急之痛，多有緩解期，不似本方證之掣痛近之痛劇，且無惡風汗出。越婢加術湯所主為熱證，除疼痛外還有口渴、煩躁、脈滑數等特徵。該方麻黃、石膏、白朮相伍，以葯測證，其浮腫範圍也要比本方證大。從條文「掣痛不得屈伸，近之則痛劇」來看，本方證的疼痛劇烈的程度是上述兩方所不及的。本方主要用於關節炎的急性期，尤其是風濕性關節炎的風濕活動期。風濕性關節炎多有遊走不定的特點，而且是多個關節，活動期血沉、「抗O」等指標都會有相應變化，這些都是用方的佐證。風濕性關節炎可合併風濕性心臟炎，也可見汗出短氣，因此，臨證不要忽視心臟檢查。本方附子用二枚，其量較大，意在止痛。附子有毒，務必炮透久煎，且用量上還應參照病人體質強弱而論，並採用遞增之法。另外，本方的藥量可以靈活調整，有報道急性期重用桂枝，慢性期重用熟附子，合併全身浮腫者，甘草減量，重用白朮、附子（山東醫刊，1965；11；32）。仲景治風濕病原則是微發其汗，故本方後雲「初服得微汗則解」，應用時切記。[原文點睛]1．風濕相搏，骨節疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗曲短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175條）2．風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（《金匱要略》第；篇第；十四條）甘草；兩（炙）、附於二枚（炮，去皮，破）、白朮二兩、桂枝四兩（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食汗止復煩者，將服五合。恐一升多者，宜服六七合為始。[注論精選]王晉三：甘草附子湯，兩表兩里之偶方，風淫於表，濕流關節，陽衰陰勝，治宜兩顧。白朮、附子顧里勝濕，桂枝、甘草顧表化風，獨以甘草冠其名者，病深關節，義在緩而行之，徐徐救解也（《絳雪園古方選注》）。郭雍：中濕與風寒氣合者為痹，故《素問》㈠：風寒濕三氣雜至，合而為痹。《靈樞》所謂風寒濕氣，客於外分肉之間。朱弘曰：中濕與風寒氣合者為痹。其寒者為痛，為浮腫，非術、附、桂不能取也。其風多者為煩劇，為流走，為拘急，非麻黃、薏苡、烏頭不能散也。其中濕氣者為堅滿，為氣閉，甘遂、葶藶、枳、術不能泄也（《傷寒補亡論》）。荒木性次：手足骨節劇痛，少動則響，因而不能活動，汗出呼吸困難，小便難出，著厚衣取暖則緩，每當感受風邪，自覺身冷，心情不佳，或疼痛部位發腫者。此方證便秘者多。雖然便秘不通，但多為二日一次。此方經試用於神經痛、風濕病等有顯效。此方以治骨節疼痛為主（《古方葯囊》）。汪苓友：《後條辨》云：桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白朮湯、甘草附子湯，三方俱用附子者，以傷衛而表陽已虛，加寒濕而里陰更勝。凡所見證，皆陽氣不充，故經絡關節著濕，而衛陽更虛耳。愚以此言實發仲景之奧義（《傷寒論辨證廣注》）。矢數道明等：本方由甘草、白朮、附子、桂枝四味組成。甘草能緩和急迫，醫治疼痛。白朮不但能去水毒，增尿利，月．有鎮痛之效，並與桂枝同有健胃作用。附子能提高新陳代謝，使血行良好，且有止痛作用。桂枝能去外邪、調血行、協助諸葯，使發揮所期之效力。故本方常用於神經痛、風濕痛、感冒等（《漢方診療醫典》）。