頸椎病的診斷與治療--04（神經根型頸椎病）

編者按：神經根型頸椎病的主要癥狀是上肢麻木，人們常常對頸痛不在意，手麻了才會重視，去找醫生看病，所以在臨床中神經根型頸椎病貌似更常見。其實不然，絕大多數還是頸型頸椎病。

2.神經根型頸椎病

神經根型頸椎病是傳統的頸椎病。

一、病因病理：

本病多因頸部軟組織勞損、外傷、骨贅形成、韌帶勞損、關節囊鬆弛、椎間關節變異等，造成椎間孔縮小，刺激或壓迫神經根所致。

椎間孔縮小分前後徑與上下徑縮小。

前後徑縮小，主要是纖維環破裂、髓核後突、椎體後緣骨贅和上下關節突移位突入椎間孔內或椎體滑移所致；

上下徑縮小主要是椎間盤變性引起椎間隙狹窄所致。

二、臨床表現：

由於脊神經從脊髓發出時分為前根與後根，匯合後再分為前支與後支。根據神經根損傷的部位和臨床表現不同分為根痛型、麻木型及萎縮型，臨床可並見。

（一）根痛型:

此型形成原因是脊神經匯合處受到損害，感覺運動均受累。

（二）麻木型:

本型形成原因是脊神經後根受到損害，感覺受累為主。

（三）萎縮型：

本型形成原因是頸椎椎體後緣骨贅壓迫脊神經前根所致，以運動受累為主。

（一）根痛型:

癥狀：

典型的根性疼痛。根性疼痛範圍比較廣泛，頭、頸項、肩胛背、上胸及上肢等均可出現疼痛，可因咳嗽、打噴嚏而誘發或加重。根據神經支配的區域不同而出現不同部位的疼痛。

如C4以上，疼痛主要表現在頸叢神經分布區域如頭、頸、項背部；

C5—T1神經根受損疼痛主要表現在臂叢神經分布區域如頸、肩、臂、手部位。

體征:

本型頸椎病檢查可發現:

①頸部活動受限，有明顯的方向性，向健側轉頸時癥狀加劇，所以患者屈肘凝肩、頭向患側傾斜。

②頸肩背部有明顯的壓痛點，這種壓痛點局部阻滯效果不好或有暫時效果，但很快恢復疼痛。

③臂叢神經牽張試驗陽性。

④頭部叩擊試驗陽性：

患者坐位頭直立，檢查者左手置於患者頭頂部，右手用拳頭以適當的力量叩擊左手，神經根受到刺激或壓迫出現患肢疼痛或麻木者為陽性。

⑤椎間孔壓縮試驗陽性：

患者坐位頭向患側傾斜，檢查者雙手置於患者頭頂部逐漸緩慢加壓，使椎間孔壓縮變小，病變處神經根受壓而出現放射性疼痛者為陽性。

⑥腱反射異常：主要檢查肱二頭肌和肱三頭肌鍵反射為主，應兩側同時檢查對比。

肱二頭肌的支配神經為脊髓C5 ,C6節;

肱三頭肌的支配神經為脊髓C7, C8節。

早期神經根受刺激或壓迫較輕，多出現腱反射活躍；中晚期神經根受壓迫較重，多出現腱反射減退或消失。若出現腱反射亢進之病理徵象者，則合併脊髓損害。

⑦感覺障礙：神經根受到刺激或壓迫，早期或急性期多出現支配區域感覺過敏;壓迫較重或時間過久，神經支配區域感覺減退。檢查感覺障礙的區域可推測受損的神經根。

神經根型頸椎病的定位診斷：

（1）C3神經根受累： 由於C3神經根靠近硬膜囊，因此易受增生肥大的C3鉤突和上關節突壓迫，而C2、C3椎間盤突出則不易對神經根形成壓迫。臨床表現：疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳部、眼及顳部放射，患側頭部、耳及下頜部可有燒灼、麻木感。體格檢查可見頸後、耳周及下頜部感覺障礙，無明顯肌力減退。

（2）C4神經根受累：以疼痛癥狀為主，疼痛由頸後向肩胛區及胸前區放射，頸部後伸可使疼痛加劇。體格檢查可見上提肩胛力量減弱。

（3）C5神經根受累：表現為肩部疼痛、麻木，上肢上舉困難，難以完成穿衣、進食、梳頭等動作，感覺障礙區位於肩部及上臂外側。體格檢查可見三角肌肌力減退，岡上肌、岡下肌及部分肘肌也可受累，肱二頭肌反射也可減弱。

（4）C6神經根受累：常見，僅次於C7神經根受累，疼痛沿肱二頭肌放射至前臂外側、手背側（拇指與食指之間）及指尖。早期即可出現肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌腱反射減弱，其他肌肉如岡下肌、岡上肌、前鋸肌、旋後肌、拇伸肌及橈側腕伸肌也可受累，感覺障礙區位於前臂外側及拇指、食指手背區。

（5）C7神經根受累：C7神經根受累臨床最為常見，患者主訴疼痛由頸部沿肩後、肱三頭肌放射至前臂後外側及中指，肱三頭肌肌力在早期就可減退，但常不被在意，有時胸大肌受累並發生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前圓肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌。感覺障礙區位於中指末節。

（6）C8神經根受累：感覺障礙主要發生於環指及小指尺側，患者主訴該區有麻木感，但很少超過腕部，疼痛癥狀常不明顯。體格檢查可見手內在肌肌力減弱。

⑧肌力、肌張力改變：

檢查肌力肌張力應兩側對比。

早期神經根受壓迫較輕，肌力正常，肌張力因神經根受到刺激表現肌張力增高;

中晚期神經根受壓較重，支配肌肉的神經受到抑制，肌力、肌張力均減低。

（二）麻木型:

本型形成原因是脊神經後根受到損害，感覺受累為主。

癥狀：

本型隱性發病，以中老年多見，主要表現是受累神經支配區域出現麻木，多見於中下頸段。

體征:

①頸神經根牽張試驗陽性。

後仰位椎間孔擠壓試驗陽性：患者坐位，頭稍向後仰，檢查者將手置於患者頭部並縱向施加壓力，若出現患肢疼痛或疼痛加重者為陽性。

頸椎間孔分離試驗：

有根性疼痛和麻木的患者，患者取坐位，檢查者用雙手托起患者的下頜及枕部，並逐漸向上牽引，若原有的疼痛麻木減輕或消失為陽性。

②受累脊神經後根所支配的皮膚節段感覺障礙。

③反射正常，肌力、肌張力正常。

（三）萎縮型：

本型形成原因是頸椎椎體後緣骨贅壓迫脊神經前根所致，以運動受累為主。

癥狀:

本病起病隱匿，臨床表現主要以運動障礙為主，初期表現為患肢肌肉鬆軟無力，逐漸出現肌肉萎縮，以大小魚際肌多見。

體征:

①受損神經支配的肌肉萎縮。

②肌力減退，肌張力下降。

③腱反射減低。

三、輔助檢查：

1）X線片:

①側位片 可觀察到頸椎曲度的改變，生理前凸減小或消失，甚至呈後凸畸形；椎間隙變窄、椎體滑移、椎體前後緣骨刺形成、項韌帶鈣化；過伸過屈位可見椎體不穩。

②斜位片 可觀察椎間孔的大小和變化，椎體後緣骨質增生、鉤椎關節增生、上關節突增生肥大或前突。

③正位片 可了解椎體的旋轉移位等。

2）CT:

可了解病變處椎間盤側方突出情況，以及椎體後緣骨質增生對管徑的影響。

3）MRI:

可了解椎體後緣骨質增生對硬膜囊脊髓的影響。

4）肌電圖:

神經根型頸椎病肌電圖無異常，主要用於運動神經元疾病、進行性脊肌萎縮症與根性頸椎病萎縮型的鑒別。

（4）診斷要點

1）根性癥狀與體征與病變節段相一致。

2）頸神經根牽拉試驗、後仰位椎間孔擠壓試驗、頭部叩擊試驗等檢查陽性。

3）影像學檢查所見與臨床表現一致。

4）排除頸椎外其他病變。

（待續）

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